建立適合中國(guó)國(guó)情的乳腺癌篩查早診早治體系

潘鋒

由中華醫(yī)學(xué)會(huì)主辦的中華醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)（2017）頒獎(jiǎng)大會(huì)于2018年1月26日在北京舉行。據(jù)了解，中華醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)是我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)最權(quán)威的獎(jiǎng)項(xiàng)之一，2017年度共有86個(gè)項(xiàng)目獲獎(jiǎng)。由北京協(xié)和醫(yī)院乳腺外科主任孫強(qiáng)教授領(lǐng)銜的“建立適合中國(guó)女性的乳腺癌篩查、早診、早治體系”榮獲2017年中華醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)。孫強(qiáng)教授在接受記者采訪時(shí)說(shuō)，這一研究成果在全國(guó)的推廣，將有助于提高我國(guó)乳腺癌早期診斷率，降低乳腺癌的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型

孫強(qiáng)教授介紹，乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，每年全球新增乳腺癌患者135萬(wàn)，42萬(wàn)人死于乳腺癌。我國(guó)乳腺癌發(fā)病率逐年增加。過(guò)去20年間，北京市城區(qū)乳腺癌發(fā)病率上升了91%，平均每年增長(zhǎng)4.6%，遠(yuǎn)超出全球每年2%的增長(zhǎng)速度。在西方國(guó)家，乳腺癌的篩查、宣教推廣已經(jīng)比較成熟，并已建立多個(gè)罹患乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，利用簡(jiǎn)單廉價(jià)的方法即可篩選出乳腺癌高危人群，可根據(jù)危險(xiǎn)度進(jìn)行不同強(qiáng)度的篩查工作，但我國(guó)迄今還沒(méi)有大規(guī)模的乳腺癌相關(guān)篩查、宣傳推廣方案。

孫強(qiáng)教授說(shuō)，乳腺癌三級(jí)預(yù)防對(duì)降低乳腺癌發(fā)病率，減少死亡率有著十分重要的意義。一級(jí)預(yù)防是乳腺癌的病因預(yù)防，二級(jí)預(yù)防是乳腺癌的早診早治，三級(jí)預(yù)防著重乳腺癌的治療及預(yù)后。但由于我國(guó)還未建立大規(guī)模的乳腺癌一級(jí)預(yù)防措施體系，二級(jí)預(yù)防也并無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，在三級(jí)預(yù)防方面尚無(wú)共享的、完善的乳腺癌患者數(shù)據(jù)庫(kù)，致使醫(yī)生難以掌握患者的術(shù)后效果；也有許多患者認(rèn)為，乳腺癌術(shù)后掛號(hào)難、看病難導(dǎo)致其無(wú)法定期復(fù)診隨診，出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移時(shí)不能及時(shí)得到正確的、有效的指導(dǎo)和治療，因此加強(qiáng)乳腺癌的一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)預(yù)防，建立適合我國(guó)乳腺癌發(fā)病特點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，研究制定符合中國(guó)國(guó)情的乳腺癌篩查方法和規(guī)范勢(shì)在必行。同時(shí)，由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展地域性差異較大，科普宣傳力度和醫(yī)療資源在不同地區(qū)間存在較大差異，偏遠(yuǎn)地區(qū)或農(nóng)村高齡女性由于科普宣傳不到位、醫(yī)療條件相對(duì)較差和自身文化程度偏低，大多未能及時(shí)得到篩查和診治，部分患者就診時(shí)已處于乳腺癌相對(duì)晚期階段。

孫強(qiáng)教授介紹，在國(guó)家“十一·五”科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目“基于社區(qū)的乳腺癌篩查方案的比較與評(píng)價(jià)”等項(xiàng)目的支持下，北京協(xié)和醫(yī)院乳腺外科的研究人員在前期文獻(xiàn)回顧及實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)了危險(xiǎn)因素調(diào)查問(wèn)卷，從北京、上海、天津等乳腺癌高發(fā)城市，西南、華中等地區(qū)共8省市14家中心共收集了416例乳腺癌患者，1156例配對(duì)健康對(duì)照者信息并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。調(diào)查分析顯示，中國(guó)女性乳腺癌高危因素包括年齡、體重指數(shù)、乳腺良性疾病史、乳腺癌家族史、初潮年齡、精神壓抑程度、長(zhǎng)期服用避孕藥或絕經(jīng)后激素替代治療等。

課題組通過(guò)多地域、大樣本臨床病例對(duì)照研究及統(tǒng)計(jì)分析，在國(guó)內(nèi)首次明確中國(guó)女性乳腺癌高危因素的基礎(chǔ)上，初步建立起了適合我國(guó)乳腺癌發(fā)病特點(diǎn)的PUMCH乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，研究并制定了符合我國(guó)國(guó)情的乳腺癌篩查方法和規(guī)范。與國(guó)外通用的Gail模型進(jìn)行比較，PUMCH模型獲得了更高的靈敏度和特異度。本項(xiàng)目通過(guò)乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型篩選出高危人群，并分組進(jìn)行篩查方法對(duì)照研究，將早期乳腺癌（0期和I期）診斷比例提高至50%，比同期住院患者早期乳腺癌比例（20.4%）絕對(duì)值提高達(dá)29.6%，大幅度提高了我國(guó)人群乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)率，從而降低了乳腺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，通過(guò)危險(xiǎn)度分層，使得篩查工作更加精確，避免了過(guò)度醫(yī)療及高昂的篩查費(fèi)用，優(yōu)化了成本效益比。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究表明，不采用篩查模型時(shí)每發(fā)現(xiàn)1例乳腺癌的費(fèi)用約為鉬靶檢查125萬(wàn)/年、超聲檢查17萬(wàn)/年，而采用篩查模型后，每發(fā)現(xiàn)1例乳腺癌的費(fèi)用約為鉬靶檢查32.5萬(wàn)/年、超聲檢查4.5萬(wàn)/年，極大地節(jié)約了社會(huì)資源，PUMCH模型為乳腺癌早期篩查提供了經(jīng)濟(jì)實(shí)用的技術(shù)支持。

孫強(qiáng)教授表示，該預(yù)測(cè)模型在全國(guó)推廣應(yīng)用后將對(duì)推動(dòng)乳腺癌預(yù)防、宣教，提高健康意識(shí)起到積極作用。在目前我國(guó)乳腺癌發(fā)病率尚處世界低位、衛(wèi)生條件相對(duì)不足的現(xiàn)狀下，通過(guò)PUMCH風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型進(jìn)行乳腺癌罹患危險(xiǎn)度分層，實(shí)現(xiàn)了用較小量、較為經(jīng)濟(jì)的手段發(fā)現(xiàn)乳腺癌高危人群并給予嚴(yán)密觀察，是一種較為經(jīng)濟(jì)的篩查途徑，有利于乳腺癌篩查工作的普及與可持續(xù)發(fā)展。為提高全民健康意識(shí)，全面宣傳乳腺癌高危因素，提高我國(guó)乳腺癌防治水平，項(xiàng)目組在北京市社區(qū)、企事業(yè)單位、知名網(wǎng)絡(luò)上開(kāi)展了相關(guān)宣傳，內(nèi)容包括乳腺癌的危險(xiǎn)因素及如何預(yù)防、正常人群應(yīng)該如何自檢或選擇醫(yī)院體檢、乳腺良性疾病的知識(shí)普及、乳腺癌在中國(guó)人群中的發(fā)病特征等，旨在正確全面地傳播乳腺癌的相關(guān)知識(shí)，讓廣大人群對(duì)乳腺癌有正確的認(rèn)識(shí)并對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行有效預(yù)防。

推動(dòng)早診技術(shù)進(jìn)步

孫強(qiáng)教授介紹說(shuō)，乳腺癌已經(jīng)嚴(yán)重威脅女性健康，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療的重要性已得到學(xué)術(shù)界的廣泛認(rèn)同。西方國(guó)家自20世紀(jì)70年代起便開(kāi)展了乳腺X線攝影術(shù)（即乳腺鉬靶），作為最常用的乳腺癌篩查和早期診斷方法，其使得乳腺癌早期診斷率、生存率得到顯著改善。但我國(guó)國(guó)情和乳腺癌發(fā)病特點(diǎn)與西方國(guó)家并不完全相同，我國(guó)婦女乳房體積相對(duì)較小，乳腺腺體密度普遍偏高，發(fā)病高峰年齡為40～50歲，比西方國(guó)家要提前10年左右，這都使鉬靶檢查的靈敏度和特異度在我國(guó)較低，完全參照西方以乳腺鉬靶為主的早期篩查模式可能不適合我國(guó)人群，但目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)成熟完善的適用于我國(guó)女性的相關(guān)篩查規(guī)范，因此需要探索一套適合我國(guó)國(guó)情的乳腺癌篩查方法和規(guī)范，從而提高診斷的準(zhǔn)確性，降低漏診率和診斷性手術(shù)的比例。

孫強(qiáng)教授說(shuō)，乳腺彩超和乳腺鉬靶是目前乳腺癌早期診斷的主要輔助檢查，兩者各有特點(diǎn)。理論上彩超對(duì)于致密型乳腺更有優(yōu)勢(shì)，而鉬靶比較適合發(fā)現(xiàn)脂肪型乳腺的病變。研究發(fā)現(xiàn)，年齡是影響乳腺密度的重要因素，年輕女性的致密型乳腺比例高，而50歲以上患者的腺體密度降低，更有利于鉬靶檢出病灶。研究發(fā)現(xiàn)，年齡對(duì)乳腺鉬靶診斷的靈敏度影響非常明顯，而對(duì)乳腺彩超的影響相對(duì)不明顯。

孫強(qiáng)教授指出，由于乳腺癌發(fā)病特點(diǎn)的差異，對(duì)于中國(guó)女性而言，彩超的靈敏度顯著優(yōu)于乳腺鉬靶。根據(jù)年齡進(jìn)行亞組分析表明，即使是50歲以上的患者，彩超的靈敏度仍顯著優(yōu)于鉬靶，而這種優(yōu)勢(shì)在年輕患者中尤其明顯。通過(guò)對(duì)2001～2011年國(guó)內(nèi)中文期刊上發(fā)表的一些較大樣本的文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)，提示彩超的靈敏度不劣于或者優(yōu)于乳腺鉬靶。新西蘭的一項(xiàng)研究顯示，736例浸潤(rùn)性乳腺癌中，彩超的靈敏度為93%，鉬靶為89%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在浸潤(rùn)性乳腺癌診斷中，彩超優(yōu)于鉬靶，應(yīng)該作為輔助檢查的首選。孫強(qiáng)教授強(qiáng)調(diào)，乳腺癌早期診斷在重視乳腺輔助檢查的同時(shí)，也不要忽略了病史采集和乳腺查體。

項(xiàng)目組將PUMCH乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型應(yīng)用在全國(guó)14家研究中心，共納入50000余例社區(qū)女性，依據(jù)上述乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型篩查出高危人群13339例，并隨機(jī)分為鉬靶組、超聲組及鉬靶+超聲組三組進(jìn)行篩查、隨訪，共發(fā)現(xiàn)乳腺癌30例，其中早期乳腺癌（0期和I期）比例（50.0%）較同期住院患者早期乳腺癌比例（20.4%）絕對(duì)值提高達(dá)29.6%，有效提高了乳腺癌早期發(fā)現(xiàn)率。研究人員應(yīng)用PUMCH模型技術(shù)篩查并隨訪了20余萬(wàn)例健康人群，進(jìn)一步完善了PUMCH危險(xiǎn)度預(yù)測(cè)模型并結(jié)合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，在國(guó)內(nèi)首次制定了適合我國(guó)女性的篩查模式，即以“超聲為主、鉬靶為輔”的規(guī)范化篩查流程。此模式明顯提高了乳腺癌早期診斷比例且篩查經(jīng)濟(jì)成本較低，是符合我國(guó)國(guó)情的乳腺癌篩查、早診體系，提高了我國(guó)人群乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)率，降低了乳腺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)化了成果效益比，有力推動(dòng)了乳腺癌早診工作的技術(shù)進(jìn)步。課題組在國(guó)內(nèi)外共發(fā)表論文145篇，其中SCI收錄38篇，累計(jì)影響因子102分；出版書(shū)籍、譯作5部，制作視頻宣傳片1部，極大地提高了本項(xiàng)目的學(xué)術(shù)影響力。

推廣應(yīng)用成效顯著

隨著篩查、診斷技術(shù)的不斷提高以及影像學(xué)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，越來(lái)越多的臨床不可觸及乳腺病變被發(fā)現(xiàn)，其中10%～30%為乳腺癌。這些病變雖超聲或鉬靶檢查可疑，但臨床查體無(wú)法觸及，需要靠活檢來(lái)明確診斷。由于無(wú)法觸及疑似病變，因此也給手術(shù)活檢帶來(lái)了困難。這些臨床不可觸及的乳腺癌病例不僅臨床分期低、病死率低，且病變直徑較小。因?yàn)樯嫫谘娱L(zhǎng)患者在腫瘤治療的同時(shí)對(duì)生活質(zhì)量的要求也越來(lái)越高，加強(qiáng)這部分乳腺癌患者的早期診治，不僅可以提高早期診治比例和改善患者預(yù)后，也可在一定程度上優(yōu)化臨床診療方法。

孫強(qiáng)教授自20世紀(jì)90年代初開(kāi)始由乳腺外科聯(lián)合超聲科、放射科共同協(xié)作，在國(guó)內(nèi)率先開(kāi)展超聲或鉬靶引導(dǎo)術(shù)前定位乳腺病變切除活檢手術(shù)，目前已累計(jì)手術(shù)5500余例，診斷乳腺癌共計(jì)852例，其中早期乳腺癌比例（TNM分期在0期或I期患者）占79.2%，遠(yuǎn)高于同期傳統(tǒng)觸診發(fā)現(xiàn)的早期乳腺癌比例。同時(shí)，該方法能夠準(zhǔn)確定位和切除病變，簡(jiǎn)單安全，是目前臨床不可觸及乳腺病變進(jìn)行切除活檢最可靠的方式。西方國(guó)家乳腺腫瘤疑似患者多是先選擇乳腺腫物穿刺活檢而不是手術(shù)切除活檢，會(huì)帶來(lái)諸如針道轉(zhuǎn)移、假陰性等臨床問(wèn)題，超聲或鉬靶引導(dǎo)術(shù)前定位乳腺病變切除活檢手術(shù)選擇先行將乳腺腫物切除活檢，有效避免了上述問(wèn)題。

北京協(xié)和醫(yī)院乳腺外科積極促進(jìn)項(xiàng)目成果在國(guó)內(nèi)外的推廣和應(yīng)用。項(xiàng)目組牽頭制定了我國(guó)最新一版《乳腺原位癌診療專家共識(shí)》，作為早期乳腺癌的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，由國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)等單位在全國(guó)部署培訓(xùn)、推廣和執(zhí)行。在積累大量臨床經(jīng)驗(yàn)并形成規(guī)范診療流程后，通過(guò)舉辦全國(guó)學(xué)習(xí)班、短期培訓(xùn)、進(jìn)修交流等方式在全國(guó)進(jìn)行推廣。截至2017年，已連續(xù)9年舉辦學(xué)術(shù)會(huì)議，其中國(guó)際會(huì)議6次，國(guó)內(nèi)會(huì)議30余次，學(xué)術(shù)推廣覆蓋?？迫瞬?000余人次，有32人次受邀參加國(guó)際會(huì)議并做學(xué)術(shù)展示；培養(yǎng)研究生20余名，推動(dòng)了科研—臨床復(fù)合型人才培養(yǎng)。為推動(dòng)基層醫(yī)院人才培養(yǎng)和帶動(dòng)地方醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，9年來(lái)共接收全國(guó)進(jìn)修醫(yī)生約500人，使超聲或鉬靶引導(dǎo)術(shù)前定位乳腺病變切除活檢手術(shù)方式已推廣至全國(guó)乳腺外科專業(yè)領(lǐng)域，成為臨床不可觸及乳腺病變的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式；將環(huán)乳暈?zāi)[物切除和單切口保乳術(shù)逐漸應(yīng)用于可觸及腫物能夠發(fā)現(xiàn)更多早期乳腺癌患者，極大地推動(dòng)了乳腺癌二級(jí)預(yù)防技術(shù)的規(guī)范及進(jìn)步，適合中國(guó)國(guó)情的乳腺癌篩查、早診體系已在全國(guó)30余家醫(yī)院推廣應(yīng)用，極大地提高了乳腺癌早期診斷率，節(jié)約了社會(huì)及醫(yī)療衛(wèi)生資源，累計(jì)獲益女性超過(guò)50萬(wàn)人。

全方位關(guān)懷患者

孫強(qiáng)教授介紹，為建立乳腺癌三級(jí)預(yù)防體系，項(xiàng)目組還特別關(guān)注隨訪體系的建立、患者組織的建立與維護(hù)、術(shù)后患者康復(fù)及心理疏導(dǎo)。通過(guò)報(bào)紙、雜志、書(shū)籍、網(wǎng)絡(luò)、微信、電視等多種途徑加強(qiáng)科普宣教，大力宣傳篩查理念，對(duì)患者進(jìn)行全方位關(guān)懷，提高全民健康意識(shí)。

研究人員創(chuàng)建了一套完善的患者隨訪與管理體系。該體系由隨訪手冊(cè)、隨訪門(mén)診、隨訪員、網(wǎng)絡(luò)交流四個(gè)板塊組成，是全國(guó)首個(gè)可以整合早期乳腺癌患者住院前后所有相關(guān)信息的電子數(shù)據(jù)庫(kù)，內(nèi)容包括臨床檢驗(yàn)檢查、病歷文書(shū)、隨訪資料等，同時(shí)組建了隨訪團(tuán)隊(duì)。北京協(xié)和醫(yī)院住院醫(yī)師或?qū)Ｂ氹S訪員于術(shù)后半年、1年、2年、5年對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪、門(mén)診隨訪，常年開(kāi)設(shè)隨訪門(mén)診，對(duì)乳腺癌術(shù)后患者進(jìn)行實(shí)時(shí)、全方位的隨訪。該體系完整保存了患者的就診信息，加強(qiáng)了患者的治療依從性，提高了臨床的隨訪效果及效率。

2009年10月29日成立的“協(xié)和粉紅花園”公益組織，旨在通過(guò)心理輔導(dǎo)，幫助乳腺疾病患者了解病情，提高信心，以積極樂(lè)觀的心態(tài)面對(duì)疾患；同時(shí)，把預(yù)防乳腺疾病作為重點(diǎn)，在社會(huì)廣泛傳播“珍愛(ài)乳房，關(guān)愛(ài)健康”的理念。2016年“協(xié)和粉紅花園”微信公眾號(hào)開(kāi)通，獲得了患者和大眾的廣泛關(guān)注。通過(guò)線上提供的科普教育指導(dǎo)女性通過(guò)便捷的手段主動(dòng)參與篩查。該模式也使得掛號(hào)簡(jiǎn)潔化，使更多的患者可以第一時(shí)間掛號(hào)看病、遠(yuǎn)程會(huì)診等?！皡f(xié)和粉紅花園”還通過(guò)線下提供乳腺癌醫(yī)護(hù)患聯(lián)誼與交流活動(dòng)，讓乳腺癌患者從疾病到心理都能得到醫(yī)護(hù)人員科學(xué)系統(tǒng)的支持與幫助。醫(yī)生面對(duì)面解答患者的疑問(wèn)并在心理上提供指導(dǎo)與幫助，由于可以及時(shí)了解到患者的情況，從而能夠更快更精確地為患者提供下一步的治療策略。

孫強(qiáng)教授等2014年主編的“協(xié)和醫(yī)生答疑叢書(shū)”之《乳腺疾病145個(gè)怎么辦》，以乳腺良惡性疾病的發(fā)展、乳腺癌高危因素及乳腺癌早診早治策略為主體，乳腺癌手術(shù)相關(guān)的診療和支持治療為輔，構(gòu)成了一本問(wèn)答形式的通俗科普讀物，該書(shū)第一時(shí)間解答了患者術(shù)后出現(xiàn)的多種問(wèn)題，也成為乳腺腫瘤?？拼蠓蜻M(jìn)行科普教育的寶典。2015年制作的《乳腺癌高危因素》視頻短片各大網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)累計(jì)播放量達(dá)20萬(wàn)次，該視頻短片以一個(gè)家庭中母親和女兒所面臨的乳腺相關(guān)問(wèn)題為線索，講述了乳腺癌高危因素的內(nèi)容以及早診早治的重要性，使乳腺癌相關(guān)的知識(shí)更加貼近日常生活，使枯燥的科普變得豐富、有趣。該片獲得首屆健康中國(guó)微視頻大賽十佳微視頻作品。項(xiàng)目形成的一套全面系統(tǒng)科普宣教形式，使得關(guān)于乳腺癌高危因素的知識(shí)深入群眾，提高了大眾乳腺癌篩查和防治意識(shí)，促進(jìn)了我國(guó)乳腺癌防治事業(yè)的發(fā)展。

專家簡(jiǎn)介

孫強(qiáng)，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，現(xiàn)任北京協(xié)和醫(yī)院乳腺外科主任；系中國(guó)研究型醫(yī)院乳腺專業(yè)委員會(huì)主任委員，北京乳腺病防治學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)工作委員會(huì)主任及外科專業(yè)委員會(huì)主任委員，中國(guó)老年腫瘤學(xué)會(huì)乳腺癌分委會(huì)主任委員，北京醫(yī)師協(xié)會(huì)乳腺疾病專家委員會(huì)候任主任委員，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員等；長(zhǎng)期從事乳腺疾病的診治和研究，對(duì)乳腺疾病診治有豐富經(jīng)驗(yàn)，累計(jì)主刀乳腺癌手術(shù)6000余例；主持和承擔(dān)多項(xiàng)國(guó)家重點(diǎn)科技項(xiàng)目和北京市科委科技計(jì)劃重大項(xiàng)目。