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    非選擇性β受體阻滯劑在終末期肝病中的應用現(xiàn)狀

    2018-08-31 11:19許向波周新苗郭曉鐘祁興順
    醫(yī)學信息 2018年9期
    關鍵詞:受體阻滯劑

    許向波 周新苗 郭曉鐘 祁興順

    摘 要:食管靜脈曲張出血是門脈高壓的并發(fā)癥之一。非選擇性β受體阻滯劑可通過拮抗β1受體和β2受體降低門脈高壓,用于食管靜脈曲張出血的一級預防和二級預防。本文旨在評述非選擇性β受體阻滯劑在終末期肝病患者中的應用現(xiàn)狀。

    關鍵詞:非選擇性β受體阻滯劑;食管靜脈曲張;食管靜脈曲張出血

    中圖分類號:R575.2 文獻標識碼:A DOI:10.3969/j.issn.1006-1959.2018.09.007

    文章編號:1006-1959(2018)09-0023-03

    Abstract:Esophageal variceal bleeding is one of the complications of portal hypertension.Non-selective β-blockers can reduce portal hypertension by antagonizing β1 and β2 receptors for primary and secondary prevention of esophageal variceal bleeding.This article aims to review the current status of non-selective β-blockers in patients with end-stage liver disease.

    Key words:Non-selective β-blocker;Esophageal varices;Esophageal variceal bleeding

    肝硬化是慢性肝病終末期階段,以肝功能減退和門脈高壓相關并發(fā)癥為主要臨床表現(xiàn)。食管胃靜脈曲張及其相關出血是門脈高壓主要并發(fā)癥。Child A級患者中食管胃靜脈曲張患病率約為42%,而Child B/C級患者中高達72%[1]。門脈高壓定義為肝靜脈壓力梯度(HVPG)>5 mmHg;在食管靜脈曲張患者中,HVPG>12 mmHg具有出血風險;HVPG降至<12 mmHg或較基線降低>20%時,再出血風險可明顯降低[2]。非選擇性β受體阻滯劑(NSBB)能有效降低門靜脈壓力,因此被國內(nèi)外指南推薦用于預防食管靜脈曲張出血。

    1非選擇性β受體阻滯劑的作用機制

    傳統(tǒng)的NSBB包括普萘洛爾和納多洛爾,可通過拮抗β1受體使心率減慢,心肌收縮力減弱,心排血量減少;通過拮抗β2受體使內(nèi)臟血管收縮??ňS地洛除了非選擇性拮抗β受體外,還可通過拮抗α1受體擴張肝內(nèi)血管[3]。目前證據(jù)表明,卡維地洛較普萘洛爾降低門靜脈壓力的效果更佳[3]。

    2非選擇性β受體阻滯劑預防食管靜脈曲張出血的主要證據(jù)

    指南推薦,NSBB或食管靜脈曲張?zhí)自g(EVL)用于食管靜脈曲張出血的一級預防,但并不推薦藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療。薈萃分析表明[4],高危食管靜脈曲張患者中,內(nèi)鏡聯(lián)合藥物治療組較單獨治療組在靜脈曲張出血、全因上消化道出血和死亡率方面上并無顯著優(yōu)勢;相反,聯(lián)合治療組觀察到的不良事件發(fā)生率更高。對于存在NSBB禁忌癥或不耐受的患者來說,可考慮EVL[5]。也有研究發(fā)現(xiàn)[6],EVL的一級預防效果優(yōu)于NSBB,但兩組間出血相關的死亡率和總體死亡率并無差異。然而,EVL可導致致命性并發(fā)癥,且無法降低門脈壓力。

    指南推薦,NSBB聯(lián)合EVL用于食管靜脈曲張出血的二級預防。有研究發(fā)現(xiàn)[7],NSBB聯(lián)合EVL可降低再出血風險,但不會降低總體死亡率。薈萃分析顯示[8],聯(lián)合治療較單獨EVL顯著降低再出血率和死亡率,但未增加并發(fā)癥;聯(lián)合治療較單獨藥物治療可降低靜脈曲張再出血率,但增加潰瘍相關出血率,對總體死亡率并無影響。最近,我們也提出,若患者對NSBB無血流動力學應答,聯(lián)合EVL并不能改善預后[9]。

    3當前有關非選擇性β受體阻滯劑應用的指南推薦

    食管靜脈曲張出血導致的6周死亡率高達15%~25%[10],因此,預防食管靜脈曲張首次出血和再出血尤為重要。美國肝病學會[2]、歐洲肝病學會[10]、BavenoⅥ共識[11]、英國胃腸病學會[12]、中華醫(yī)學會肝臟病學分會[13]對食管靜脈曲張出血的一級和二級預防均作出了相應的推薦,見表1。

    4非選擇性β受體阻滯劑在無靜脈曲張或小靜脈曲張的患者中的價值

    無靜脈曲張的患者中,指南并不推薦應用NSBB[2,11,13]。然而,在預防食管靜脈曲張由小變大的方面上,各國指南并無統(tǒng)一推薦。美國指南并不推薦使用NSBB;中國、歐洲和BavenoVI共識推薦,根據(jù)Child分級和紅色征,酌情應用NSBB。在無或小食管靜脈曲張患者中,NSBB組進展至大食管靜脈曲張、發(fā)生上消化道出血和死亡的風險與安慰劑組相似,而NSBB組的不良反應顯著更高[14]。這一結(jié)論也被另一項薈萃分析所證實[15]。這可能是因為HVPG>5 mmHg且<10 mmHg的患者中高動力循環(huán)狀態(tài)和門靜脈壓力都弱于臨床顯著性門靜脈高壓(HVPG≥10 mmHg)患者。因此,對于這一階段的患者來說,消除病因才是主要的治療目標。

    5非選擇性β受體阻滯劑慎用于肝硬化腹水患者

    2010年,有研究首次提出,難治性腹水患者使用NSBB會降低生存率[16]。美國肝病學會指南推薦,腹水患者NSBB的用量不應超過160 mg/d[2]。然而,一項單中心回顧性研究探討了NSBB在腹水和難治性腹水的肝移植患者中的利弊,結(jié)果顯示,NSBB對伴有腹水的終末期肝病患者是有益的[17]。此外,Bossen等[18]和Chirapongsathorn等[19]研究也未發(fā)現(xiàn)肝硬化腹水患者中NSBB對總體死亡率有不良影響。

    6非選擇性β受體阻滯劑與門靜脈血栓

    我們首次提出[20],NSBB降低門靜脈血流的同時,可能會導致門靜脈血栓形成。一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)[21],使用NSBB是肝硬化門靜脈血栓形成的獨立危險因素。然而,一項意大利的研究發(fā)現(xiàn)[22],門靜脈血栓形成與NSBB并無顯著關系。

    7結(jié)語

    NSBB應用于食管靜脈曲張出血的一級和二級預防。與此同時,如何規(guī)避NSBB在肝硬化腹水患者中的不良結(jié)局、預防NSBB所致門靜脈血栓等副作用,值得進一步探討。

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    收稿日期:2018-4-13;修回日期:2018-5-3

    編輯/楊倩

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