內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)對大直徑結(jié)直腸LSTs病變的遠(yuǎn)期療效分析

加拿提·秋海 賴 力

側(cè)向發(fā)育型腫瘤（laterally spreading tumor,LSTs）最早由日本學(xué)者提出，為直徑超過10mm且呈側(cè)向擴(kuò)展的一類淺表性病變，曾被稱為顆粒集簇病變、匍匐樣腫瘤、短絨毛腫瘤及Ⅱa型集簇腫瘤[1]。結(jié)直腸LSTs病變是癌前病變，與結(jié)直腸癌關(guān)系密切，切除LSTs可顯著降低結(jié)腸癌的發(fā)生率，且可通過手術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù) （Endoscopic mucosal resection,EMR）和內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（Endoscopic submucosal dissection,ESD）等方法進(jìn)行治療，EMR是由內(nèi)鏡息肉切除術(shù)及內(nèi)鏡黏膜注射術(shù)發(fā)展而來的一種新技術(shù)，由于圈套器械的限制，不能做一次切除，只能分次圈套切除，也稱為分片切除法；ESD是在EMR基礎(chǔ)上發(fā)展起來的新型內(nèi)鏡技術(shù)，可整塊局部切除消化道病變，近年來已得到廣泛應(yīng)用。對于直徑＞15 mm的LSTs病變，以往EMR及ESD均有治療，但是關(guān)于二者尚未有公認(rèn)的LSTs病變內(nèi)鏡治療指征，很多治療方案是根據(jù)LST臨床病理特征，再結(jié)合結(jié)直腸癌早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險關(guān)系及腫瘤病理制定的[2]，且目前研究的隨訪時間均較短，多＜2年，無遠(yuǎn)期效果分析數(shù)據(jù)[3]。因此，本文探討了EMR與ESD對直徑＞15 mm的結(jié)直腸LSTs病變的遠(yuǎn)期療效。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析我院2009年1月至2015年3月收治的直徑＞15 mm的結(jié)直腸LSTs患者79例，均未進(jìn)行手術(shù)治療及其他保守治療。其中男41例，女38例，年齡范圍35～78歲，平均年齡（57.1±9.2）歲；位于直腸47例，左半結(jié)腸18例，右半結(jié)腸14例；平均病變直徑為（21.3±5.5）mm；病變分型中LST-G為56例，LST-NG 23例。排除超聲內(nèi)鏡檢查提示浸潤黏膜下層者；嚴(yán)重血液病、心肺疾病、凝血功能障礙服用抗凝藥物者；術(shù)前非抬舉征陽性者。根據(jù)治療方法的不同，分為EMR組（40例）及ESD組（39例）。兩組的性別、平均年齡、病變位置、平均病變直徑、病變分型對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05），見表 1。

二、方法

兩組患者均用異丙醇聯(lián)合芬太尼行靜脈麻醉，LSTs術(shù)前用奧林巴斯CF-H260ZAI型放大內(nèi)鏡聯(lián)合窄帶成像技術(shù)，判斷微血管走形及隱窩開口形態(tài)，以對病理類型進(jìn)行初步判斷，用0.3%靛胭脂水溶液噴灑腸黏膜染色來確定病變范圍。

ESD組：用高頻電切開刀沿病灶周圍0.5～1.0 cm處進(jìn)行標(biāo)記，抬高病灶，劃開病灶，用一次性注射針沿病灶基底部注射甘油果糖（含美蘭及鹽酸腎上腺素）及玻璃酸鈉注射液，將病灶抬起，在標(biāo)記外緣用鉤形刀劃開病變，剝離病變，將病變切開后用一次性高頻電切開刀剝離病灶，完整切除病灶；之后進(jìn)行創(chuàng)面處理，術(shù)后用高頻電凝刀處理創(chuàng)面，必要時用金屬鈦夾夾閉創(chuàng)面，剝離中必要時可反復(fù)進(jìn)行黏膜下注射，以使病變抬高，使得剝離層次位于黏膜下層。

EMR組：先于病變邊緣選擇多點(diǎn)做黏膜下注射，注射生理鹽水2～5 mL，使得病變與黏膜分離，用圈套器一次完整套取病變部位并切除，切除后，對于創(chuàng)面可見血管，行氬離子凝固術(shù)，并以氬離子凝固術(shù)凝固創(chuàng)面及周圍黏膜。

術(shù)后所有患者禁食禁水、常規(guī)預(yù)防感染、止血補(bǔ)液，密切觀察術(shù)后腹部體征及大便情況，行腹部CT及腹部平片了解是否有膈下游離氣體。術(shù)后3 d禁食禁水。

三、觀察指標(biāo)

①觀察兩組的操作時間、整塊切除率、完全切除率、并發(fā)癥（遲發(fā)性出血及穿孔）發(fā)生率；操作時間：從標(biāo)記至病變切除的時間，切除后創(chuàng)面處理時間未包含在內(nèi)；整塊切除是指病變在內(nèi)鏡下整塊切除獲得的單塊標(biāo)本；完全切除是指整塊切除病變標(biāo)本病理診斷基地、外側(cè)緣無腫瘤侵犯，同時黏膜下層侵犯深度小于1 000μm，無不良分化型癌或淋巴結(jié)血管侵犯。遲發(fā)性出血為術(shù)后2周內(nèi)出現(xiàn)的出血癥狀，包括黑便或便血等。②觀察兩組術(shù)后的結(jié)果，平均隨訪時間 （38.7±8.4）個月，術(shù)后兩組每6個月隨訪一次，接受一次腸鏡檢查，對懷疑復(fù)發(fā)者，行靛胭脂染色，放大內(nèi)鏡檢查及病理活檢，待病變完全切除后每年隨訪1次。

表1兩組一般資料對比

四、統(tǒng)計方法

兩組均用SPSS 19.0軟件處理本文數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組的操作時間、整塊切除率、完全切除率、并發(fā)癥發(fā)生率對比

ESD組的操作時間、整塊切除率、完全切除率明顯高于EMR組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表2。EMR組發(fā)生遲發(fā)性出血1例；ESD組發(fā)生術(shù)中穿孔1例，遲發(fā)性出血1例。兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。2例遲發(fā)性出血患者通過金屬夾夾閉出血點(diǎn)成功止血，術(shù)中穿孔患者通過內(nèi)鏡下金屬夾夾閉穿孔創(chuàng)面保守治療治愈。

表2兩組操作時間、整塊切除率、完全切除率比較

二、兩組平均隨訪時間及復(fù)發(fā)率對比

EMR組平均隨訪（38.4±8.1）月，ESD組平均隨訪（39.0± 9.2）月，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t＝ 0.308，P ＝ 0.759）。ESD組的復(fù)發(fā)率為5.1%（2/39），明顯低于EMR組的25.0%（10/40），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝ 6.053，P ＝ 0.014）。 EMR 組復(fù)發(fā)的10例患者中，有9例為分片切除的病例。本研究的12例復(fù)發(fā)病例均接受再次EMR或ESD治療。

討 論

LSTs病變直徑較大，一般沿黏膜表面?zhèn)认蛏L，有研究表明，若結(jié)直腸早期腫瘤存在黏膜下層侵犯，腫瘤浸潤深度低于1 000μm，不存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，可選用內(nèi)鏡下EMR或ESD治療[4]。

ESD出現(xiàn)前，EMR是內(nèi)鏡下治療結(jié)直腸LSTs病變的標(biāo)準(zhǔn)方式，但對于病變直徑較大者，其不能一次完整切除病變，只能分次圈套切除病變。有研究表明，EMR治療結(jié)直腸LSTs病變的完全切除率約為20.0%～69.0%[5]，本文選擇的是病變直徑＞15 mm的結(jié)直腸LSTs病變者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，平均腫瘤直徑為 （20.8±5.9）mm，整塊切除率為40.0%，完全切除率37.5%，與文獻(xiàn)報道相似。而EMR并發(fā)癥多為穿孔和出血，以往研究表明，LST病變穿孔、出血的發(fā)生率為0.0%～4.5%與4.5%～16%[6]，多數(shù)病例并發(fā)癥在內(nèi)鏡下保守治療可以成功，只有少數(shù)病例需行外科手術(shù)，本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，EMR組1例在術(shù)后7 d發(fā)生遲發(fā)性出血，但通過金屬夾夾閉出血點(diǎn)成功止血，且無穿孔病例，EMR并發(fā)癥發(fā)生率較低，與術(shù)者手術(shù)熟練程度及該手術(shù)已應(yīng)用較久有關(guān)。EMR組在（38.4±8.1）個月的平均隨訪時間中，患者復(fù)發(fā)率為25.0%，本組復(fù)發(fā)的10例患者中，有9例為分片切除的病例。有研究表明，EMR治療結(jié)直腸LSTs病變者，分片切除是影響復(fù)發(fā)的一個獨(dú)立危險因素[7]，而影響分片切除的關(guān)鍵是病變大小，因此，對于直徑較大的結(jié)直腸LSTs病變者，若能整塊切除，可選擇EMR治療，若只能分片切除，則術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，應(yīng)慎重選擇EMR治療。

ESD是在EMR基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種內(nèi)鏡技術(shù)，對結(jié)直腸LSTs病變者可行整塊切除，適用于直徑較大的結(jié)直腸LSTs者[8]，本文 ESD 組的平均病變直徑（22.6± 6.7）mm，整塊切除率為94.9%，完全切除率為87.2%，表明ESD治療結(jié)直腸LSTs病變的整塊切除率高，且多數(shù)病例的標(biāo)本切緣呈陰性，保證了切除的根治性，但ESD操作較為復(fù)雜，會出現(xiàn)穿孔、出血等并發(fā)癥，有報道稱，ESD治療結(jié)直腸LSTs病變的穿孔發(fā)生率為10.4%，遲發(fā)性出血發(fā)生率為5.9%%[9]。本研究ESD操作均由有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行，發(fā)生術(shù)中穿孔1例（2.6%）、術(shù)后遲發(fā)性出血1例（2.6%），表明ESD治療結(jié)直腸LSTs病變是安全的，但手術(shù)操作較為復(fù)雜，對術(shù)者要求較高。術(shù)后隨訪，復(fù)發(fā)2例（5.1%），再次接受ESD治療。本文結(jié)果表明，ESD對于直徑較大的結(jié)直腸LSTs病變，有較高的整塊切除率及完全切除率，且復(fù)發(fā)率較低；但ESD組的手術(shù)時間明顯高于EMR組，對于年紀(jì)較大、合并心血管、呼吸系統(tǒng)疾病者，隨著手術(shù)時間的延長，會存在潛在危險，需麻醉醫(yī)師的良好配合[10-11]，而且ESD需特殊器械，經(jīng)濟(jì)成本較高，需根據(jù)患者情況進(jìn)行選擇。

綜上所述，ESD對于直徑＞15 mm的結(jié)直腸LSTs病變遠(yuǎn)期效果較好，但其手術(shù)時間明顯高于EMR，對年紀(jì)較大、合并心血管、呼吸系統(tǒng)疾病者存在潛在危險，需根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行選擇。本文為回顧性分析，未對病例進(jìn)行隨機(jī)分組，且樣本量較少，結(jié)果會存在一些偏倚，ESD與EMR對結(jié)直腸LSTs病變的長期療效有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量來研究。