腕舟狀骨骨折空心釘方向?qū)︻A(yù)后的影響

易劍華 陳升浩*蔡平原 陳康 李磊

腕舟狀骨骨折是手腕部受傷最常見的骨折之一，由于其舟骨的血供比較特殊，骨折不愈合發(fā)生率比較高[1]。對(duì)于不穩(wěn)定舟狀骨骨折目前主張采用手術(shù)進(jìn)行內(nèi)固定治療，空心釘固定是方法之一[2]。包括采用切開固定及透視下微創(chuàng)固定的手術(shù)方式[3]。由于舟狀骨的血供主要由橈動(dòng)脈背側(cè)經(jīng)舟骨結(jié)節(jié)和腰部進(jìn)入骨質(zhì)，因此，空心釘不同的固定方向影響血供及骨折愈合。以往的研究[4]采用由遠(yuǎn)向近固定是臨床上最常用的固定方法，因此，本研究通過(guò)采用空心釘近向遠(yuǎn)固定治療舟狀骨折，對(duì)比由遠(yuǎn)向近固定方式的預(yù)后效果及其對(duì)康復(fù)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象和分組

選擇2015年2月至2017年2月于我院治療的腕舟狀骨骨折患者共120例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診腕舟狀骨骨折；②需要行手術(shù)治療的患者（Herbert分型為A2-B3型）；③簽署手術(shù)知情同意書。排除合并代謝性骨病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)病的患者。所納入的患者根據(jù)時(shí)間順序，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組60例。

1.2 處理方法

1.2.1手術(shù)方法

患者予臂叢麻醉后，采用腕掌側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)。觀察組：于橈側(cè)腕屈肌腱外作切口，并分離至舟骨結(jié)節(jié)，逐層暴露至舟狀骨結(jié)節(jié)，繞開并顯露骨折后，在直視下復(fù)位骨折，暴露舟狀骨近端，采用1 mm克氏針從近向遠(yuǎn)在透視下沿舟骨遠(yuǎn)端方向作為導(dǎo)向針，同時(shí)進(jìn)一步采用相同型號(hào)的克氏針進(jìn)一步固定防止旋轉(zhuǎn)。選擇長(zhǎng)度大小適中的空心釘，由近端向遠(yuǎn)端擰入加壓，確定位置良好后縫合切口。對(duì)照組：手術(shù)入路與觀察組一致，在縱向穿過(guò)克氏針后，所選擇的空心釘由遠(yuǎn)端向近端擰入加壓，位置確定良好后關(guān)閉縫合切口，術(shù)畢。

1.2.2術(shù)后處理及功能鍛煉方法

術(shù)后采用高分子石膏固定腕部中立拇指外展位，4～6周后拆除石膏并進(jìn)行腕關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，并于術(shù)后每月返院復(fù)查X光片以評(píng)估骨折生長(zhǎng)愈合情況。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1腕關(guān)節(jié)功能評(píng)估

采用Cooney評(píng)分評(píng)估腕關(guān)節(jié)功能，具體包括腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度和握力情況，總分100分，其中80分以上的為優(yōu)良，對(duì)比兩組患者6個(gè)月時(shí)的腕關(guān)節(jié)優(yōu)良率。采用 DASH表格評(píng)估患者腕關(guān)節(jié)的主觀感受情況，其中 DASH分值為0～150分，分 A、B兩部分，共30題，每題5分，分?jǐn)?shù)越高表明主觀不適越明顯。

1.3.2骨折的愈合情況評(píng)估

通過(guò)隨訪復(fù)查X光片了解骨痂生長(zhǎng)和骨折愈合情況，比較兩組患者骨折愈合時(shí)間，對(duì)比兩組患者在術(shù)后6個(gè)月時(shí)骨折的愈合率。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：骨折局部無(wú)壓痛、無(wú)縱向叩擊痛和反?；顒?dòng)；X線片示骨折線模糊，有連續(xù)性骨癡通過(guò)骨折線;上肢向前平伸持重1kg達(dá)一分鐘，觀察2周骨折處不變形者，功能評(píng)分和骨折愈合評(píng)定均由同組醫(yī)師進(jìn)行評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS24.0軟件統(tǒng)計(jì)，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，構(gòu)成比比較使用卡方檢驗(yàn)，兩組均數(shù)比較使用獨(dú)立 檢驗(yàn)，p＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料對(duì)比

其中兩組患者的性別比例、年齡和受傷部位和受傷時(shí)間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＞0.05），兩組患者受傷分型包括Herbert分型為A2和B1-B3型，兩組之間的分型構(gòu)成比例對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＞0.05）（見表 1）。

表1，兩組患者一般資料對(duì)比

2.2 兩組患者的骨折愈合情況對(duì)比

觀察組的平均骨折愈合時(shí)間為（12.9±2.1）周，顯著少于對(duì)照組的（14.1±3.3）周，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=2.376，p=0.019），其中隨訪6個(gè)月時(shí)觀察組骨折愈合率為95%，顯著高于對(duì)照組的 83.3%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=4.227，p=0.040）（見表 2）。

表2，兩組患者的骨折愈合情況對(duì)比

2.3 兩組患者的腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比

兩組患者術(shù)后6個(gè)月的 Cooney評(píng)分和 DASH評(píng)分對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＞0.05）（見表3）。其中觀察組患者的 Cooney評(píng)分優(yōu)良例數(shù)為57例，優(yōu)率為95%，對(duì)照組為 55例，優(yōu)率為 91.7%，兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=0.536，p=0.464）。

表3，兩組患者的腕關(guān)節(jié)功能對(duì)比

圖1，患者，女，29歲。左腕關(guān)節(jié)舟骨骨折，采用近向遠(yuǎn)空心釘固定后12周骨折愈合良好。

3 討論

目前對(duì)于舟狀骨骨折的治療主要在于減少術(shù)后骨折的不愈合的發(fā)生[5]。由于其占腕部骨折的60%以上，周圍具有多個(gè)韌帶附著點(diǎn)，因此骨折后容易不穩(wěn)定，進(jìn)一步造成骨折不愈合的發(fā)生[6]。雖然使用石膏固定對(duì)于一般移位不明顯的骨折有效，但多數(shù)骨折在骨折后仍需要采用內(nèi)固定進(jìn)行治療，特別是Herbert分型為B型的不穩(wěn)定骨折，目前一般主張采用穿針后空心釘固定[7]，但目前多采用是從遠(yuǎn)向近的方向進(jìn)行固定，具體的內(nèi)固定方向?qū)钦塾系挠绊懭晕疵鞔_[8]。

本研究采用前瞻性的方法，對(duì)我院的病例采用不同的固定方向進(jìn)行了評(píng)估，結(jié)果表明了兩種固定方式對(duì)骨折愈合的時(shí)間是具有差異的，采用由近向遠(yuǎn)固定的方法顯著減少了骨折愈合的時(shí)間，同時(shí)，在隨訪6個(gè)月的時(shí)間內(nèi)，觀察組的患者其骨折愈合率顯著高于對(duì)照組，表明采用由近向遠(yuǎn)固定的方法具有一定的優(yōu)勢(shì)。有研究[9]表明，采用空心釘固定時(shí)，需要盡量選擇較長(zhǎng)的螺釘，且最佳的位置為與舟骨長(zhǎng)軸方向一致，且不能超過(guò)舟骨的關(guān)節(jié)面，以免腕關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)損傷周圍軟骨，導(dǎo)致關(guān)節(jié)磨損。同時(shí)對(duì)于舟骨腰部和結(jié)節(jié)的兩條供應(yīng)血運(yùn)[10]，但近來(lái)研究[11]表明，采用從掌側(cè)入路的方法，其骨折的愈合率更快。采用掌側(cè)入路其能更好地保護(hù)舟骨的血供，有研究[12]表明，由于血管具體的走勢(shì)所影響，采用從遠(yuǎn)至近的螺釘有可能進(jìn)一步影響骨折的血供，從而影響了骨折愈合的進(jìn)程。因此采用從近向遠(yuǎn)端固定的方法，能有效保障舟骨結(jié)節(jié)部的血供，促進(jìn)骨折愈合[13]。這可能是兩種固定方式對(duì)骨折愈合影響的主要原因。

進(jìn)一步評(píng)價(jià)兩種螺釘加壓方向?qū)ν箨P(guān)節(jié)功能的影響，結(jié)果表明對(duì)腕關(guān)節(jié)近期的功能影響不大，其可能是由于在內(nèi)固定下骨折達(dá)到穩(wěn)定的狀態(tài)，一般的活動(dòng)并未影響腕關(guān)節(jié)功能。但對(duì)于其具體遠(yuǎn)期對(duì)腕關(guān)節(jié)功能的影響，仍需要進(jìn)一步加以評(píng)估。

綜合上述，腕舟狀骨骨折患者空心釘近向遠(yuǎn)固定其能減少骨折愈合時(shí)間和提高骨折愈合率，其值得臨床推廣應(yīng)用。