改良雙入路法內(nèi)窺鏡下跖筋膜松解術(shù)的臨床應(yīng)用及效果*

鄭曉飛蔣逸秋李楊陳建民桂鑒超*

跟痛癥在骨科門診較為常見，而跖筋膜炎是跟痛癥的主要原因[1]，約10%的人在他們的一生中至少經(jīng)歷一次[2,3]。對于跖筋膜炎的治療，臨床通常采取保守治療，保守治療對于95%的患者是有效的[4,5]，但經(jīng)過6～12個月保守治療癥狀仍不能緩解者則考慮手術(shù)治療[6,7]。國內(nèi)通常采用開放性手術(shù)進(jìn)行跖筋膜松解，內(nèi)窺鏡下跖筋膜松解在國內(nèi)鮮有報道，國外較多地采用這一技術(shù)。國外通常采用內(nèi)外側(cè)雙入路或內(nèi)側(cè)單入路法內(nèi)窺鏡下進(jìn)行跖筋膜松解術(shù)，均存在一定局限性。我院自2015年5月～2017年4月采用改良雙入路法進(jìn)行跖筋膜松解20例（22足），均取得了良好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2015年5月至2017年4月，選取我院骨科對經(jīng)過保守治療9個月以上仍無效的20例（22足）跖筋膜炎患者。其中男9例（10足），女11例（12足）。平均年齡47歲，年齡36～91歲。有骨刺12例（14）足，無骨刺8例（8）足，有骨刺55%，無骨刺45%。20例（22足）患者足部均無外傷史，無手術(shù)史。其中患有糖尿病2例，患有高血壓病3例。20例患者均有晨起最初的步行或久坐后最先的幾步路時足跟部疼痛，足跟內(nèi)側(cè)壓痛陽性。所有患者均行足部MRI檢查，排除應(yīng)力性骨折、痛性跟墊綜合征、跟墊萎縮癥、腫瘤及炎性病變。3例有神經(jīng)癥狀者進(jìn)行肌電圖檢查，排除跗管綜合征，并行下肢血管彩超，排除血管病變。所有患者都由同一醫(yī)師在內(nèi)窺鏡下采用足內(nèi)側(cè)雙入路法完成。

表1，基本信息

1.2 治療方法

全麻或區(qū)域阻滯麻醉，應(yīng)用氣性止血帶，仰臥位，患肢外旋，手術(shù)巾墊于足下。足內(nèi)側(cè)跟骨結(jié)節(jié)跖筋膜起點(diǎn)后側(cè)10 mm垂直線與跖筋膜上方5 mm交點(diǎn)行一約5 mm切口，舟骨結(jié)節(jié)后內(nèi)側(cè)跖筋膜上方行一約5mm切口，兩切口距離3 cm左右。依次切開皮膚、皮下，直血管鉗鈍性分離，足底內(nèi)側(cè)建立兩個通道（見圖1A）。引入2.7mm口徑30度內(nèi)窺鏡及刨削器，進(jìn)入跖筋膜下與足底脂肪間隙（見圖1B），鏡下刨除部分脂肪組織，可清晰顯示跖筋膜，清理、松解跖筋膜。等離子刀自跖筋膜起點(diǎn)切斷跖筋膜內(nèi)側(cè)1/3-1/2（見圖1C），進(jìn)入跖筋膜上方間隙進(jìn)一步清理、松解（見圖1D）。松解足拇展肌淺層筋膜，趾短屈、小趾展肌筋膜，等離子刀進(jìn)行止血。3例患者術(shù)前存在足底麻木癥狀，在跖筋膜上間隙進(jìn)行松解足拇展肌筋膜深層，在拇展肌、趾短屈深面松解深筋膜，松解足底外側(cè)神經(jīng)及其第1分支。術(shù)中交換通道，以達(dá)到徹底松解。12例（14）足存在跟骨骨刺者術(shù)中給予刨削、切除增生骨質(zhì)，修平整跟骨結(jié)節(jié)（見圖1E），等離子刀徹底止血，修整毛糙組織，沖洗后撤出內(nèi)鏡系統(tǒng)。兩處切口用4-0線各縫合一針（見圖1F）。無菌敷料覆蓋，粘性彈力繃帶包扎，松開氣性止血帶。

圖1，手術(shù)過程術(shù)后48～72小時抬高患足，冰敷。1周后拆線，佩戴支具行走，6周恢復(fù)日常活動。

1.3 隨訪及療效評估

術(shù)后進(jìn)行隨訪，并進(jìn)行AOFAS-AH評分和VAS評分。20例患者均得到最少6個月的隨訪，最長隨訪時間9個月。其中3例患者未到門診復(fù)查，通過電話進(jìn)行問卷評分。具體數(shù)據(jù)見表2。

表2，術(shù)前、術(shù)后評分表

2 結(jié)果

20例（22足）患者經(jīng)改良雙入路內(nèi)窺鏡下跖筋膜松解術(shù)治療，術(shù)后切口均甲級愈合，無神經(jīng)、血管損傷及其他并發(fā)癥，術(shù)后能早期進(jìn)行日?；顒?。隨訪6～9個月，平均8.6個月，平均手術(shù)時間為34.9（20～50）分鐘。20例（22足）患者AOFAS-HA評分明顯增高（p＜0.001），平均由46.8（39～63）分升高到89.1（63～97）分，VAS評分明顯下降（p＜0.001），平均由8.6（7～10）分下降到1.2（0～4）分，優(yōu)良率達(dá)90%。

3 討論

跖腱膜炎多見于中老年人，臨床特點(diǎn)為緩慢起病，無明確外傷史，以晨起站立時疼痛明顯，行走片刻后緩解，但行走過久后疼痛再次加重。查體可發(fā)現(xiàn)局部有軟組織腫脹，跟骨結(jié)節(jié)前內(nèi)側(cè)壓痛，足過度背屈時疼痛多加重。超聲及MRI可見跖筋膜增厚、水腫，雖然有50%的患者可有跟骨骨刺，但跟骨骨刺不是引起跖筋膜炎的原因所在[8]。跖筋膜炎被認(rèn)為是跖筋膜過度牽張、反復(fù)微小撕裂、退變的結(jié)果[4,5]。引起跖筋膜炎的危險因素有過度旋前活動、高足弓、平足、腓腸肌攣縮、跟腱攣縮、肥胖、長時間站立、長時間跑步等[9]。跖筋膜炎通常采用保守治療[10]，保守治療有冰敷、口服抗炎鎮(zhèn)痛藥物、支具固定、穿矯形鞋、跖膜牽伸訓(xùn)練、理療、皮質(zhì)醇注射、體外震波等。對于保守治療至少6個月并且至少2種傳統(tǒng)物理治療及一種藥物治療療效仍不佳者可采用手術(shù)治療[6]。手術(shù)可選擇傳統(tǒng)開放手術(shù)或內(nèi)窺鏡下進(jìn)行手術(shù)，Baxter及其同事[11]首先報道并推廣治療跟痛癥的手術(shù)方法，該術(shù)式可進(jìn)行跖筋膜松解，同時可進(jìn)行足底外側(cè)神經(jīng)第一分支松解、骨刺切除及跟骨減壓。而Davies等[12]報道因其癥狀持續(xù)存在，且對于整體治療效果的滿意率低于50%。之后在此入路的基礎(chǔ)上不少學(xué)者進(jìn)行了改良，但因其治療效果差異大，且有切口感染、切口裂開、神經(jīng)周圍瘢痕形成及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，選擇開放性手術(shù)的醫(yī)師逐漸減少。隨著內(nèi)窺鏡器械及技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用內(nèi)窺鏡進(jìn)行跖筋膜松解受到更多的醫(yī)師青睞，內(nèi)窺鏡下松解具有較多的優(yōu)勢，能較好的顯示跖筋膜結(jié)構(gòu)，能夠精準(zhǔn)切除內(nèi)側(cè)1/3-1/2的跖筋膜，切開不大于40%～50%可避免外側(cè)柱不穩(wěn)定和跖骨及外側(cè)韌帶壓力增加[13]。內(nèi)窺鏡下手術(shù)對組織損傷小，止血徹底，術(shù)后出血少，組織粘連、神經(jīng)卡壓可能性小，術(shù)后疼痛輕微，較早恢復(fù)完全負(fù)重狀態(tài)，早日恢復(fù)日常生活與工作[7,14]。內(nèi)窺鏡下跖筋膜松懈術(shù)可采取內(nèi)側(cè)入路、外側(cè)入路或內(nèi)外側(cè)雙入路進(jìn)行，目前臨床上多以內(nèi)、外側(cè)雙入路為主，因雙入路較單入路具有視野清晰及操作空間大等優(yōu)勢，可在趾短屈肌、拇收肌與跖筋膜間隙進(jìn)行操作[15]，能夠進(jìn)行較多的手術(shù)操作，如骨刺切除、跟骨減壓、神經(jīng)松解等，術(shù)后早期及中、遠(yuǎn)期隨訪均較滿意，AOFAS-AH 評分均在90分左右[16,17]。因跖筋膜主要位于足內(nèi)側(cè)，手術(shù)操作區(qū)域位于內(nèi)側(cè)，外側(cè)通道離跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)較遠(yuǎn)，足底組織的遮擋，給操作帶來不便，以致不少學(xué)者設(shè)計位于足內(nèi)側(cè)的改良雙入路。改良內(nèi)側(cè)雙入路法操作方便[18]，可同時進(jìn)行跖筋膜上、下間隙松解、切除。深筋膜途徑有廣闊視野和工作間室，能夠準(zhǔn)確的進(jìn)行操作[19]，可切除跟骨骨刺、跟骨減壓、神經(jīng)松解，均能在較好的視野下完成。國內(nèi)外均有學(xué)者采用內(nèi)窺鏡下內(nèi)側(cè)雙入路法進(jìn)行跖筋膜松解，且均取得了較好的臨床療效[18,20,21]。內(nèi)窺鏡下內(nèi)側(cè)雙入路法與傳統(tǒng)內(nèi)、外側(cè)共軸雙入路法相比更為方便、安全有效[22]。但關(guān)內(nèi)窺鏡技術(shù)對操作者要求很高，要接受專業(yè)培訓(xùn)并熟悉足部解剖，否則會出現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥。

改良雙內(nèi)側(cè)入路法為內(nèi)窺鏡下治療慢性、頑固性跖筋膜炎提供一個方便、有效的手術(shù)方法，該方法操作便捷，并發(fā)癥少。早期6～9個月隨訪術(shù)后AOFAS評分升高42.3分，VAS評分下降7.4分，治療優(yōu)良率達(dá)90%，臨床效果可靠。我們將繼續(xù)應(yīng)用這一技術(shù)為患者進(jìn)行治療，現(xiàn)有病例隨訪時間較短，遠(yuǎn)期的并發(fā)癥如足弓下降、跖骨痛、外側(cè)列疼痛等，需長期的隨訪觀察。