老年髖部骨折患者術(shù)后精神障礙影響因素分析及應對措施研究

潘秋寧　宣懂　林智　李志丹　王竹　陳文榮

【摘要】 目的：探究老年髖部骨折患者術(shù)后精神障礙的影響因素以及應對措施。方法：回顧分析2010年1月-2015年6月本院收治因髖部骨折行手術(shù)治療的老年患者250例的臨床資料，根據(jù)術(shù)后是否并發(fā)精神障礙分為精神障礙組（n=60）和非精神障礙組（n=190）。統(tǒng)計患者的基礎(chǔ)資料及并發(fā)癥情況，分析精神障礙發(fā)病的影響因素。結(jié)果：精神障礙組年齡、并發(fā)慢性阻塞性肺疾病和進行全身麻醉的比例均高于非精神障礙組，且血紅蛋白濃度和血鈉水平均低于非精神障礙組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；Logistic回歸分析顯示，年齡、血鈉含量、血紅蛋白濃度、術(shù)后并發(fā)慢性阻塞性肺疾病以及全身麻醉均是影響患者術(shù)后發(fā)生精神障礙的危險因素（P<0.05）。結(jié)論：年齡、血鈉含量、血紅蛋白濃度、術(shù)后并發(fā)慢性阻塞性肺疾病以及全身麻醉均是老年髖部骨折患者術(shù)后發(fā)生精神障礙的危險因素，醫(yī)護人員應在手術(shù)前后根據(jù)患者的實際情況制定合理的預防及治療方案，防止術(shù)后出現(xiàn)精神障礙。

【關(guān)鍵詞】 髖部骨折； 精神障礙疾??； 影響因素； 應對措施

Analysis of Influencing Factors and Countermeasures of Postoperative Mental Disorder in Elderly Patients with Hip Fracture after Operation/PAN Qiuning，XUAN Dong，LIN Zhi，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（17）：0-021

【Abstract】 Objective：To analyze the influence factors and countermeasures of postoperative mental disorder in elderly patients with hip fracture.Method：The clinical data of 250 elderly patients with hip fracture treated in our hospital from January 2010 to June 2015 were retrospectively analyzed.According to postoperative mental disorders，they were divided into mental disorder group（n=60） and non-mental disorder group（n=190）.The basic data and complications of patients were statistically analyzed，and the influencing factors of mental disorders were analyzed.Result：The age，the proportion of chronic obstructive pulmonary disease and general anesthesia in mental disorder group were higher than those of non-mental disorder group，and the hemoglobin concentration and serum sodium level were lower than those of non-mental disorder group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Logistic regression analysis showed that age，blood sodium，hemoglobin concentration，complicated with chronic obstructive pulmonary disease and general anesthesia were risk factors for postoperative mental disorders（P<0.05）.Conclusion：Age，blood sodium，hemoglobin concentration，complicated with chronic obstructive pulmonary disease and general anesthesia may be risk factors are all risk factors for the onset of mental disorders in the elderly patients with hip fractures，and doctors and nurses should formulate reasonable prevention and treatment programs in accordance with the actual conditions of the patients before and after the operation to prevent mental disorders after the operation.

【Key words】 Hip fracture； Mental disorder； Influence factor； Countermeasures

First-authors address：Central Peoples Hospital of Zhanjiang，Zhanjiang 524045，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.17.005

隨著社會的發(fā)展，我國老齡化人口數(shù)量呈現(xiàn)不斷上升的趨勢，然而老年人的身體功能則會隨著年齡的增大而出現(xiàn)不斷退化的現(xiàn)象。有研究表明，由骨質(zhì)降低導致的骨痛和脆性骨折一直是困擾老年人身體健康的重要因素[1-2]。髖部骨折是一種常見的、多發(fā)于老年人群的損傷性骨疾病，其發(fā)病率不斷升高[3]。目前，手術(shù)治療是老年髖部骨折治療的常見方法，但術(shù)后容易發(fā)生下肢深靜脈血栓、精神障礙等并發(fā)癥[4-5]。Koskderelioglu等[6]研究發(fā)現(xiàn)，招募的109例老年人髖部骨折術(shù)后發(fā)生急性精神障礙的患者有20例，發(fā)生率約為18.3%。術(shù)后精神障礙（postoperative mental disorder）是指在術(shù)后數(shù)天內(nèi)發(fā)生的一種可逆的和波動性的急性精神紊亂綜合征，包括認知、意識、行為、定向、睡眠等方面的紊亂[7-8]。為了研究導致老年髖部骨折患者術(shù)后發(fā)生精神障礙的影響因素，本研究通過回顧性研究，分析了250例老年人髖部骨折術(shù)后發(fā)生精神障礙的危險因素，并根據(jù)分析結(jié)果提出有針對性的預防及應對措施?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2010年1月-2015年6月本院收治的髖部骨折患者250例患者的臨床資料。納入標準：年齡>50歲；入院后患者經(jīng)X線檢查后確診為髖部骨折，未合并其他部位骨折；入院前未接受其他外科手術(shù)干預；接受髖部骨折內(nèi)固定手術(shù)；病史資料記載齊全。排除標準：伴有嚴重肝腎功能障礙的患者；屬于病理性骨折；接受治療前有癲癇等精神類疾?。皇褂眠^抗精神病藥者。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生精神障礙分為精神障礙組60例和非精神障礙組190例。該研究已經(jīng)倫理學委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集入選患者的相關(guān)臨床資料，包括性別、年齡、白細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度、肌酐水平、白蛋白水平、血鉀水平、血鈉水平、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、麻醉方式；記錄統(tǒng)計術(shù)后患者高血壓、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等其他慢性并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.2.2 患者精神障礙評定方法 精神障礙均由精神科醫(yī)師進行診斷，參照美國精神病學會第4版相關(guān)臨床診斷標準評定精神障礙：均有認知、意識、行為、定向、睡眠等方面的紊亂[9]。

1.3 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗；危險因素分析采用Logistic 回歸進行分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本臨床資料比較 兩組年齡、血紅蛋白濃度、血鈉水平和全身麻醉比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；其他各指標比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 精神障礙組慢性阻塞性肺疾病發(fā)生率顯著高于非精神障礙組（P<0.05）；而兩組糖尿病、高血壓、冠心病的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 危險因素Logistic回歸分析 自變量賦值方式如下，發(fā)生精神障礙=1，未發(fā)生精神障礙的=0；年齡：<80歲=0，≥80=1；血紅蛋白濃度：≥90 g/L=0，<90 g/L=1；血鈉：<135 mmol/L=1，≥135 mmol/L=0；

并發(fā)病：有慢性阻塞性肺病=1，無慢性阻塞性肺病=0；麻醉方式：全身麻醉=1，局部麻醉=0。Logistic回歸分析顯示，年齡、血鈉濃度過低、血紅蛋白濃度降低、全身麻醉及慢性栓塞性肺疾病是產(chǎn)生術(shù)后精神障礙的影響因素（P<0.05），見表3。

3 討論

隨著社會以及科學技術(shù)的發(fā)展，國內(nèi)外的醫(yī)療水平也呈現(xiàn)不斷上升的趨勢，臨床上接受骨折修復手術(shù)的老年髖部骨折患者也日益增多。然而，臨床治療過程中發(fā)現(xiàn)，接受手術(shù)治療的老年患者術(shù)后精神障礙發(fā)病率也呈現(xiàn)增長趨勢。有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后精神障礙與老人中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化、心理狀態(tài)差等主觀因素有關(guān)[10-11]。但老年人在髖部骨折后所受到的各種創(chuàng)傷形成的應激狀態(tài)，也是導致老年患者發(fā)生精神障礙的客觀因素。因此，針對老年髖部骨折患者術(shù)后精神障礙的治療，應做到“早預防、早干預”的策略。

本研究結(jié)果顯示中Logistic回歸分析顯示年齡是老年髖部骨折術(shù)后精神障礙的危險因素（P<0.05），精神障礙組患者平均年齡顯著高于非精神障礙組（P<0.05）。年齡超過80歲的老人，在手術(shù)和麻醉的狀況下，機體應激能力較差，并且高齡人群神經(jīng)系統(tǒng)功能早已出現(xiàn)一定程度的退化。因此，針對高齡髖部骨折術(shù)患者，一定要注意溝通方式，語氣要和藹，要有足夠的耐心，并告之患者家屬行髖部骨折術(shù)對患者的利害關(guān)系，讓患者及家屬慎重選擇。大量臨床研究也發(fā)現(xiàn)，年齡是老年髖部骨折術(shù)后精神障礙的危險因素之一[12-13]，本研究結(jié)果與其他研究結(jié)果一致。其次，Logistic回歸分析顯示血紅蛋白濃度和血鈉含量較低均是老年髖部骨折術(shù)后精神障礙的重要危險因素（P<0.05），精神障礙組患者血鈉含量和血紅蛋白濃度均低于非精神障礙組（P<0.05）。有研究表明，血液中的鈉離子不僅參與細胞內(nèi)滲透壓平衡的調(diào)節(jié)，同時還參與神經(jīng)-肌肉的正常應激反應[14-15]。這說明，鈉離子若得不到及時補充，就不能夠刺激神經(jīng)肌肉完成正常的神經(jīng)反射，患者的反應能力大幅度下降，最終發(fā)展為不同程度的精神障礙。而低血紅蛋白濃度使老年患者對術(shù)中失血耐受性和機體的攜氧能力降低，容易導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)因缺血缺氧而出現(xiàn)神經(jīng)癥狀[16]。因此，建議在術(shù)中或術(shù)后要求護理人員及時注意監(jiān)測水電解質(zhì)水平，嚴格把控失血量。

高血壓、糖尿病、冠心病以及慢性阻塞性肺疾病是骨折修復手術(shù)后的并發(fā)癥[17-18]。本研究結(jié)果顯示，精神障礙組慢性阻塞性肺疾病發(fā)生率顯著高于非精神障礙組（P<0.05）；而兩組糖尿病、高血壓、冠心病的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；Logistic回歸分析顯示慢性阻塞性肺疾病是老年髖部骨折術(shù)后精神障礙危險因素（P<0.05）。李紹光等[19]研究發(fā)現(xiàn)，合并慢性阻塞性肺疾病的老年髖部骨折患者術(shù)后病死率顯著高于未合并慢性阻塞性肺疾病組。因此，護理人員在對患者進行護理時，應適當增加超聲霧化治療的頻率，對其進行定時翻身，注意室內(nèi)通風。另外本研究結(jié)果顯示，全身麻醉也是老年髖部骨折術(shù)后精神障礙危險因素（P<0.05），精神障礙組患者中全身麻醉所占比例顯著高于非精神障礙組（P<0.05）。麻醉藥物不僅能夠抑制循環(huán)系統(tǒng)以及呼吸系統(tǒng)的循環(huán)速度，減慢神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞速度，還能夠使骨骼肌處于松弛狀態(tài)，麻醉起效后包括腦細胞在內(nèi)的全身的細胞有氧代謝過程速率大大減慢甚至停止，供氧能力大大下降[20]。麻醉藥物能夠一定程度的損傷神經(jīng)系統(tǒng)的功能[21]，這種損傷是永久性的，恢復難度相對較大。因此，應盡量縮小麻醉的范圍，同時應該嚴格控制麻醉藥物的用量，盡可能地減少藥物的殘留對患者神經(jīng)系統(tǒng)以及機體肌肉的損傷。

然而，術(shù)后對患者進行心理疏導以及相應的護理干預也相當重要。若只對患者實施常規(guī)干預，患者的心理壓力過大，甚至產(chǎn)生緊張、焦慮等情緒，這對于后期疾病的治療過程造成巨大的障礙，這要求治療人員在進行治療干預時不僅應督促患者完成服藥等工作，同時應與患者保持及時的溝通，了解患者的憂慮并盡自己所能幫助患者走出心理的陰影，與患者建立起良好的醫(yī)患關(guān)系，及時了解患者的心理狀態(tài)，做良好的傾聽者并給予適時的安慰，同時醫(yī)護人員應該不斷學習，積極向患者普及疾病的相關(guān)知識，幫助患者建立起疾病治療的信心，幫助患者完成正常的術(shù)前以及術(shù)后的康復工作。

綜上所述，年齡偏大、血紅蛋白濃度和血鈉含量過低、術(shù)后阻塞性肺疾病的發(fā)生以及全身麻醉均會增加患者術(shù)后精神障礙的發(fā)病率，醫(yī)護人員應在手術(shù)前后根據(jù)患者的實際情況制定合理的方案，在提高用藥科學性的基礎(chǔ)上加強治療工作的實施，減輕患者的心理負擔，從根本上了解患者情緒及身體狀態(tài)，有效防止術(shù)后出現(xiàn)精神障礙，爭取做到“早預防、早干預”。

參考文獻

[1]丁超，孫強.老年性骨質(zhì)疏松癥相關(guān)問題研究進展[J].中國骨質(zhì)疏松雜志，2016，22（3）：372-375.

[2]鄭煜暉，吳世強，莊華峰.老年骨質(zhì)疏松患者骨代謝指標、骨密度與骨質(zhì)疏松性骨折的相關(guān)性[J].中國老年學雜志，2017，37（23）：5920-5922.

[3]王寶軍，白曉冬.老年髖部骨折治療進展[J].國際外科學雜志，2015，42（11）：736-738.

[4]范吉星，李寧，龔曉峰，等.老年髖部骨折術(shù)前下肢深靜脈血栓形成的影響因素研究[J].中國矯形外科雜志，2017，25（22）：2027-2031.

[5]范洪偉，鄧春榮，石光越，等.老年髖部骨折術(shù)后譫妄的原因分析及防治[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9（10）：127-129.

[6] Koskderelioglu A，Onder O，Gucuyener M，et al.Screening for postoperative delirium in patients with acute hip fracture：assessment of predictive factors[J].Geriatr Gerontol Int，2016，17（6）：919-924.

[7]周陽，王軍，郭向陽.術(shù)后認知功能障礙發(fā)病機制的研究進展[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2015，15（7）658-662.

[8]陳勝瓊.骨科老年病人術(shù)后精神障礙的護理研究進展[J].全科護理，2014，12（17）：1551-1552.

[9] American Psychiatric Association.Diagnostic and statistical manual of mental disorder[M].4th ed.Washington DC：American Psychiatric Association，1994：136-141.

[10]徐歡.中樞膽堿能系統(tǒng)退化在術(shù)后認知功能障礙中的作用及其機制研究[D].上海：上海交通大學，2014.

[11]榮菊.人性化護理模式對高齡髖部骨折患者心理狀態(tài)以及術(shù)后恢復的影響[J].山西醫(yī)藥雜志，2017，46（3）：361-363.

[12]馮旭，陳輝，蔡寧宇，等.老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄發(fā)生的危險因素分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2017，32（2）：113-116.

[13]王芳，劉紅俠，袁蓮芳，等.老年髖部骨折復位術(shù)后并發(fā)精神障礙的影響因素分析及護理對策[J].國際精神病學雜志，2016，43（6）：1083-1085.

[14]閆新華，王建立，王丁茁，等.神經(jīng)重癥患者高鈉血癥與急性腎損傷的相關(guān)性分析[J].中國綜合臨床，2015，31（8）：721-723.

[15]崔媛媛，史娟.在神經(jīng)系統(tǒng)中TRPC1的研究進展[J].生理科學進展，2017，48（6）：449-452.

[16]汪隱蛟，林海峰.腦紅蛋白在缺血缺氧性腦損傷中保護機制的研究進展[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2015，20（3）：142-144.

[17]魏金鑫，王歡歡，朱衛(wèi)南，等.老年髖部骨折患者臨床特點及并發(fā)癥影響因素分析[J].四川醫(yī)學，2017，38（1）：39-42.

[18]陳海云，胡瀛宇，何澤慧，等.老年髖部骨折手術(shù)并發(fā)癥風險預測體系的建立與臨床應用[J].中國老年學雜志，2014，34（11）：3007-3011.

[19]李紹光，王曉偉，劉智，等.合并慢性阻塞性肺疾病對老年髖部骨折患者術(shù)后病死率及功能恢復的影響[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2013，25（5）：37-40.

[20]許文妍，董?，|，張馬忠.麻醉藥的藥代/藥效學模型及其臨床應用[J].藥學進展，2017，41（5）：355-360.

[21]黃蕊，肖輝，崔小岱.麻醉影響神經(jīng)系統(tǒng)的作用機制研究進展[J].神經(jīng)損傷與功能重建，2017，12（6）：547-549.

（收稿日期：2018-04-10） （本文編輯：董悅）