掌側(cè)切開復(fù)位鎖定加壓鈦板內(nèi)固定治療AO分型C型橈骨遠(yuǎn)端骨折的效果觀察

朱康　馬胡晶　王曉桐

【摘要】 目的：分析掌側(cè)切開復(fù)位鎖定加壓鈦板（LCP）內(nèi)固定治療AO分型C型橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床效果。方法：選取本院2012年2月-2016年3月收治的C型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者98例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組49例。觀察組使用掌側(cè)切開復(fù)位鎖定加壓鈦板治療，而對(duì)照組則選擇使用閉合復(fù)位外固定架（EF）治療。兩組患者在術(shù)后均進(jìn)行隨訪，觀察兩組患者腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度、橈骨高度、尺偏角以及掌傾角。結(jié)果：觀察組患者手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P<0.05）。術(shù)后6個(gè)月、1年，觀察組患者橈骨高度、尺偏角以及掌傾角和腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：使用掌側(cè)切開復(fù)位鎖定加壓鈦板治療C型橈骨遠(yuǎn)端骨折效果顯著，且有利于改善患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 掌側(cè)切開復(fù)位鎖定加壓鈦板； 橈骨骨折

Observation of Effect of Palmar Open Reduction and Locking Compression Titanium Plate Fixation in the Treatment of AO Type C Type Distal Radius Fracture/ZHU Kang，MA Hujing，WANG Xiaotong.//Medical Innovation of China，2018，15（17）：0-013

【Abstract】 Objective：To analyse the clinical effect of palmar open reduction and locking compression titanium plate（LCP） internal fixation in the treatment of AO type C type distal radius fracture.Method：98 patients with C type distal radius fractures treated in our hospital from February 2012 to March 2016 were selected，they were divided into observation group and control group according to the digital methods，each group had 49 cases.The observation group was treated with palmar open reduction and locking compression titanium plate，while the control group was treated with closed reduction external fixator（EF）.The patients in both groups were followed up after operation，the wrist joint activity，radial heights，ulnar angles and palmar angle of the two groups were observed.Result：The operative time of the patients in the observation group was shorter than that in the control group，and the amount of intraoperative bleeding was less than that in the control group（P<0.05）.At 6 months and 1 year after operation，the radial height，ulnar angle，palmar angle and wrist joint activity were better than those in the control group（P<0.05）.There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups（P>0.05）.Conclusion：The application effect of palmar incision and locking compression titanium plate in the treatment of C type distal radius fracture is significant and is beneficial to improve the prognosis of patients.

【Key words】 Palmar open reduction and locking compression titanium plate； Radius fracture

First-authors address：Beijing Changping Hospital of Traditional Chinese Medicine，Beijing 102200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.17.003

臨床普遍認(rèn)為，橈骨遠(yuǎn)端骨折的AO/ASIF分型較為全面實(shí)用，同時(shí)能夠?qū)⒂行б罁?jù)提供給臨床選擇治療方案及預(yù)測(cè)預(yù)后的工作。該分型將橈骨遠(yuǎn)端骨分為A、B、C型三種基本類型，分別表示關(guān)節(jié)外骨折、部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其中C型橈骨遠(yuǎn)端骨折極易發(fā)生骨折移位，發(fā)生這一現(xiàn)象的原因通常情況下為患者伴橈骨短縮及關(guān)節(jié)面塌陷，如果沒有恰當(dāng)選擇固定方式，那么膝關(guān)節(jié)功能障礙、骨折再移位等就極易發(fā)生。橈骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)病率隨著人口老齡化加重不斷升高，當(dāng)前在臨床上較為常見，AO分型C型橈骨遠(yuǎn)端骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，發(fā)病和治療均較為復(fù)雜，且會(huì)伴有橈骨短縮和關(guān)節(jié)面塌陷，同時(shí)，若治療不及時(shí)或者治療方式不正確則會(huì)造成畸形愈合。目前臨床治療C型橈骨遠(yuǎn)端骨折的方式有多種，其中外固定架（EF）固定、鎖定加壓鈦板（LCP）內(nèi)固定是臨床通常采用的方法。由于在C型橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療中，背側(cè)LCP固定極易引發(fā)各種并發(fā)癥，如肌腱斷裂等，因此掌側(cè)LCP成為臨床通常采用的治療方式。現(xiàn)階段，臨床還沒有統(tǒng)一內(nèi)固定與外固定架治療C型橈骨遠(yuǎn)端骨折的效果。本研究通過觀察本院98例C型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，分析在使用掌側(cè)切開復(fù)位鎖定加壓鈦板治療效果?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年2月-2016年3月在本院接受治療的98例C型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)臨床確診為C型橈骨遠(yuǎn)端骨折，均知情同意并簽署知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：將有手術(shù)禁忌證、不愿配合研究等患者排除在外。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組（n=49）和對(duì)照組（n=49）。本研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)所有患者進(jìn)行臂叢麻醉，體位選擇為仰臥位。（1）觀察組患者使用掌側(cè)Henry入路，切口的長(zhǎng)度控制在6～8 cm[1]，將皮膚和皮下組織切開，并將骨折端部位充分顯露，復(fù)位粉碎的骨折塊，將橈骨的掌傾角、尺偏角和長(zhǎng)度給予恢復(fù)，并恢復(fù)繞彎關(guān)節(jié)面的平整；固定方式使用克氏針，利用C型臂X線機(jī)透視觀察復(fù)位狀況，保證良好之后，將一塊斜“T”型的LCP放置在橈骨遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)位置，觀察良好后將螺釘擰緊。（2）對(duì)照組患者采用治療方法為閉合復(fù)位，利用C型臂X線機(jī)透視觀察橈骨恢復(fù)情況，取橈骨背側(cè)距離關(guān)節(jié)5～8 cm和第2掌骨中段背側(cè)位置[2]，給予0.5 cm左右的切口；在將皮下組織和皮膚切開的過程中，將橈神經(jīng)淺支和指伸肌腱避開，切開位置直至將骨皮質(zhì)充分暴露，將套管針放入其中，鉆孔，在掌骨背側(cè)和橈骨內(nèi)側(cè)將2枚外固定針擰入其中，并穿入對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，分別將連接桿進(jìn)行連接，行復(fù)位；如果存在復(fù)位不穩(wěn)定情況，則可使用臨時(shí)固定，采用克氏針，手術(shù)之后可將其拔除。患者在手術(shù)之后進(jìn)行1～3 d的抗生素預(yù)防感染治療[3]，拆線在術(shù)后2周進(jìn)行。觀察組患者在手術(shù)后盡快進(jìn)行腕關(guān)節(jié)相關(guān)能力訓(xùn)練，并隨著時(shí)間增加訓(xùn)練內(nèi)容；對(duì)照組患者術(shù)后檢測(cè)其X線片，觀察并調(diào)整外固定支架。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)患者進(jìn)行隨訪，在手術(shù)之后6個(gè)月、1年，分別測(cè)量其橈骨掌傾角、高度以及尺偏角，并對(duì)腕關(guān)節(jié)的彎曲程度以及背伸活動(dòng)進(jìn)行測(cè)量。同時(shí)，統(tǒng)計(jì)兩組患者的掌側(cè)傷口脂肪液化、腕管綜合征、腕關(guān)節(jié)僵硬等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)情況比較 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者隨訪狀況比較 術(shù)后6個(gè)月、1年，觀察組患者橈骨高度、掌傾角以及尺偏角均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.32，P>0.05），見表4。

3 討論

當(dāng)前臨床中治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的主要固定方式是掌側(cè)切開復(fù)位鎖定LCP和EF。LCP治療特點(diǎn)是產(chǎn)生的切口較小[4]，且角基本穩(wěn)定，在固定中效果較好，避免出現(xiàn)復(fù)位丟失情況；手術(shù)后有利于患者盡早進(jìn)行相關(guān)訓(xùn)練，可改善患者預(yù)后并加強(qiáng)治療效果。具體來說：（1）具有角穩(wěn)定、低切跡的特征，能夠?qū)锕沁h(yuǎn)端骨折牢固地固定起來，對(duì)復(fù)位丟失的現(xiàn)象進(jìn)行有效的預(yù)防；（2）術(shù)后患者能夠在早期就進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，從而為恢復(fù)關(guān)節(jié)功能提供良好的前提條件[5]。但是，其也有局限性存在，具體體現(xiàn)在：（1）切開復(fù)位手術(shù)需要?jiǎng)冸x軟組織，具有較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間、較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及相對(duì)較大的創(chuàng)傷。（2）術(shù)中骨折斷端血運(yùn)會(huì)受到剝離骨膜的不良影響，極易造成術(shù)后骨折不愈合。同時(shí)，肌腱在其和內(nèi)固定裝置長(zhǎng)期摩擦的作用下極易遲發(fā)斷裂。術(shù)后腕管內(nèi)壓力可能會(huì)在內(nèi)固定裝置及出血水腫等問題的影響下提升，進(jìn)而壓迫正中神經(jīng)，促進(jìn)腕管綜合征的發(fā)生。（3）需要給予患者二次手術(shù)將內(nèi)固定裝置取出來，二次損傷患者并使患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加[6]。

而EF的治療方法也存在一定優(yōu)點(diǎn)，即可以通過調(diào)節(jié)支架為患者關(guān)節(jié)進(jìn)行相關(guān)調(diào)節(jié)，且不需要進(jìn)行二次手術(shù)[7]，具體來說：（1）具有相對(duì)簡(jiǎn)單的手術(shù)操作、較小的軟組織損傷，不對(duì)骨膜進(jìn)行剝離，對(duì)斷端血運(yùn)具有較小的影響，同時(shí)具有較短的手術(shù)時(shí)間、較快的術(shù)后恢復(fù)，和生物學(xué)固定（BO）理念相符；（2）術(shù)后能夠通過對(duì)支架進(jìn)行調(diào)節(jié)對(duì)關(guān)節(jié)位置進(jìn)行調(diào)整；（3）不需要給予患者二次手術(shù)[5]。然而其不足則是無法完整解剖復(fù)位，且若患者存在關(guān)節(jié)面不穩(wěn)，則需要行小切口復(fù)位，同時(shí)需要使用克氏針將其固定，另外其穩(wěn)定性和舒適性較差，一定程度上影響患者的正常生活，存在感染威脅[8]。具體體現(xiàn)在：（1）無法將完整的解剖復(fù)位獲取過來，如果患者缺乏平整的關(guān)節(jié)面，那么就仍然需要進(jìn)行小切口撬撥復(fù)位并固定，固定過程中將克氏針充分利用起來；（2）如果骨折側(cè)方移位，那么其就具有較差的固定穩(wěn)定性；（3）術(shù)后患者具有相對(duì)較差的舒適性，無法便利穿衣，在一定程度上限制了患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)，同時(shí)可能引發(fā)針道感染[6]。

文獻(xiàn)[9-12]研究表明，在C型橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療中，閉合復(fù)位EF固定和掌側(cè)切開復(fù)位LCP內(nèi)固定的遠(yuǎn)期效果均良好，但是LCP內(nèi)固定手術(shù)在直視下對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位，和EF固定手術(shù)相比更能有效改善患者的橈骨高度、尺偏角等，因此現(xiàn)階段成為臨床通常采用的治療方式。而如果C型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者具有較為嚴(yán)重的軟組織損傷，無法切開復(fù)位，那么EF就更為適用。在本研究中，通過觀察兩組患者使用不同方式下的治療效果，結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)情況如手術(shù)時(shí)間和出血量均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；通過對(duì)患者進(jìn)行隨訪，兩組患者術(shù)后6個(gè)月、1年，觀察組患者恢復(fù)情況均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。發(fā)生這一現(xiàn)象的原因可能為術(shù)后對(duì)照組患者為了盡可能早地進(jìn)行功能鍛煉，在術(shù)后6～8周就將外固定支架拆除，在一定程度上丟失掌傾角、橈骨高度等。和外固定技術(shù)相比，切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)能夠?qū)⒐钦鄄课挥行П┞冻鰜?，同時(shí)通過可靠的內(nèi)固定及解剖復(fù)位將穩(wěn)定性恢復(fù)過來。如果患者為嚴(yán)重粉碎性骨折，橈骨干骺端具有顯著壓縮，有顯著骨缺損存在于骨折復(fù)位后，有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松及有下沉傾向存在于關(guān)節(jié)面，那么就應(yīng)該一方面對(duì)其進(jìn)行切開復(fù)位，另一方面通過將人工骨或自體骨植入來將關(guān)節(jié)面高度恢復(fù)過來，對(duì)骨折復(fù)位進(jìn)行維持，為骨折愈合提供良好的前提條件[13-18]。

綜上所述，掌側(cè)切開復(fù)位LCP內(nèi)固定方式治療C型橈骨遠(yuǎn)端骨折效果較為理想，且可為患者帶來較好預(yù)后，減少感染等不良情況的發(fā)生，且骨折臨床情況恢復(fù)較好，可在臨床中使用并推廣。

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（收稿日期：2018-03-20） （本文編輯：張爽）