醫(yī)療保障的反貧困作用與機制設(shè)計

潘文軒

（中共上海市委黨校上海發(fā)展研究院，上海200233）

一、引言

改革開放以來，我國在反貧困上取得了巨大成就，貧困人口減少約7.15億人，農(nóng)村貧困率從97.5%下降到5.7%①“中國貧困人口改革開放以來減少約7.15億人”，央視網(wǎng)，2016年12月28日。。然而，當(dāng)前我國貧困人口規(guī)模依然較大，已脫貧人口中有的脫貧基礎(chǔ)還不穩(wěn)固，需要繼續(xù)加大脫貧攻堅力度。反貧困可以采用不同的戰(zhàn)略、方式與政策，而社會保障是政府實施反貧困的一項重要制度安排，對緩解和預(yù)防貧困意義重大。在我國社會保障反貧困的理論研究與政策實踐中，以往主要偏重于最低生活保障對貧困群體的“托底”功能，而對醫(yī)療保障②本文的醫(yī)療保障專指社會醫(yī)療保障，不包括私人醫(yī)療保險。反貧困作用的關(guān)注相對較少。眾所周知，疾病尤其是重大疾病是引致貧困的重要原因之一。國家扶貧辦的調(diào)研結(jié)果顯示：全國貧困農(nóng)民中因病致貧的比例高達(dá)42%，遠(yuǎn)超其他致貧因素。醫(yī)療保障制度具有分散與降低疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險的功能，是應(yīng)對因病致貧的有效途徑，能夠也應(yīng)當(dāng)在反貧困中發(fā)揮積極作用。因此，近年來我國越來越重視醫(yī)療保障在脫貧攻堅中的作用。國家“十三五”規(guī)劃綱要提出“通過開展醫(yī)療保險和醫(yī)療救助實現(xiàn)貧困人口脫貧”；15個國家部委聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于實施健康扶貧工程的指導(dǎo)意見》，更是明確提出了完善醫(yī)療保障、推進(jìn)健康扶貧的要求。所以，深入研究醫(yī)療保障反貧困的作用機理與機制設(shè)計問題，對于我國全力實施扶貧攻堅、打贏脫貧攻堅戰(zhàn)具有重要意義。

二、相關(guān)文獻(xiàn)綜述

疾病對貧困具有不可忽視的影響，疾病給家庭經(jīng)濟(jì)帶來的負(fù)面效應(yīng)不利于促進(jìn)反貧困，理論界對此已形成了基本共識：Narayan等（2000）[1]指出，疾病將使患病家庭增加醫(yī)療開支、減少收入，并使原來有收入的成員變成家庭負(fù)擔(dān)，從而可能使家庭陷入貧困；高夢滔、姚洋（2005）[2]說明了嚴(yán)重的健康風(fēng)險沖擊會損害家庭長期的創(chuàng)收能力，遭受大病沖擊的家庭有陷入長期貧困的可能；洪秋妹（2014）[3]運用健康經(jīng)濟(jì)學(xué)等相關(guān)理論，較全面地揭示了疾病對貧困的傳導(dǎo)路徑以及健康在貧困代際傳遞間的作用。

許多學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)療保障制度有減少與緩解因病致貧的內(nèi)在功能，能夠產(chǎn)生反貧困效應(yīng)。究其原因，主要是因為醫(yī)療保障能減輕患者的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、使病人加快恢復(fù)健康資本、降低疾病對家庭帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險與沖擊。學(xué)界對醫(yī)療保障反貧困的機理已做了一些探討，代表性觀點主要有：在醫(yī)療保險方面，Weissma和Epstein（1994）[4]認(rèn)為醫(yī)療保險可為參保者分擔(dān)醫(yī)療費用，具有補償疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險損失的作用；Ayanian等人（2000）[5]的研究表明醫(yī)療保險可以使參保者增加對醫(yī)療服務(wù)的利用；Fronstin等人（2003）[6]說明了醫(yī)療保險能促進(jìn)患者提高健康水平，從而增加其預(yù)期收入；江翠萍（2017）[7]將醫(yī)療保險反貧困機制歸納為直接和間接兩種效應(yīng)；而在左停和徐小言（2017）[8]看來，醫(yī)療保險切斷健康與貧困惡性循環(huán)的作用點，在于醫(yī)保補償制度能減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)以及醫(yī)療服務(wù)的提供有助于促進(jìn)健康投資。至于醫(yī)療救助和醫(yī)療福利方面，于保榮等（2008）[9]認(rèn)為醫(yī)療救助和福利抵御疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險的作用機制是它們能為受益人提供免費醫(yī)療服務(wù)；章曉懿、沈崴奕（2014）[10]則指出，醫(yī)療救助制度通過對因支付數(shù)額龐大的醫(yī)療費用而陷入困境的人群實施專項幫助和經(jīng)濟(jì)支持，能對因病致貧家庭進(jìn)行有效保護(hù)、遏制貧困蔓延。

學(xué)界還實證分析了醫(yī)療保障反貧困的作用效果。許多文獻(xiàn)證實了在減輕疾病對家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)面影響與反貧困上，醫(yī)療保障發(fā)揮了積極作用（Ran?son，2002[11]；Finkelstein&Mcknight，2005[12]），但也有學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保障對此無作用甚至是負(fù)作用（Wagstaff，2007[13]），實證結(jié)論不同的主要原因在于各國醫(yī)療保障制度設(shè)計及其外部環(huán)境存在較大差異。近年來，國內(nèi)學(xué)者對我國醫(yī)療保障的反貧困效應(yīng)也開展了一些經(jīng)驗分析（解堊，2008[14]；齊良書，2011[15]；仇雨臨、張忠朝，2016[16]），但因樣本選擇、實證方法等方面的差異，研究結(jié)果也不盡相同。此外，還有不少文獻(xiàn)結(jié)合我國醫(yī)療保障實踐及存在的問題，就如何發(fā)揮好醫(yī)保的反貧困作用提出了對策建議，如完善大病醫(yī)療保險制度（王飛躍，2014）[17]、加強醫(yī)療保險與醫(yī)療救助的協(xié)同效應(yīng)（王靜，2014）[18]、構(gòu)筑“四重醫(yī)療保障”反貧困政策體系（張仲芳，2017）[19]等。

從目前關(guān)于醫(yī)療保障反貧困的已有研究來看，主要偏重于實證與對策研究，而對內(nèi)在機制的理論分析較為薄弱；即便是現(xiàn)有的理論探討，也多針對疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險特別是醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)問題，直接與反貧困相關(guān)聯(lián)的研究較少。因此，有必要進(jìn)一步深化對醫(yī)療保障反貧困作用機制的認(rèn)識，更好把握醫(yī)療保障促進(jìn)反貧困的機理，為優(yōu)化醫(yī)療保障反貧困機制設(shè)計提供更充分的理論依據(jù)。

三、醫(yī)療保障反貧困作用的路徑、機制與效果

（一）研究方法：家庭人均相對收入函數(shù)分析法

現(xiàn)有研究表明，患病后家庭收入減少與醫(yī)療支出增加，是疾病引發(fā)貧困或加重貧困的直接原因，源自于疾病的貧困，實際上是收入型貧困與支出型貧困交織在一起的混合型貧困。醫(yī)療保障反貧困的作用，也是經(jīng)由減少收入下滑和減少自付醫(yī)療支出兩條路徑來體現(xiàn)的。為此，本文擬從收入和支出相結(jié)合的維度，設(shè)置以貧困線為衡量基準(zhǔn)的家庭人均相對收入函數(shù)，將家庭人均絕對收入作為自變量，將疾病引起的收入損失度、家庭人均醫(yī)療支出、醫(yī)療保障補償率等因素作為參數(shù)，通過考察患者獲得醫(yī)保前后家庭人均相對收入函數(shù)的變化，深入分析醫(yī)療保障對反貧困的作用機理與效果，并揭示醫(yī)保主要制度要素及若干重要外部因素對醫(yī)療保障反貧困效果的影響。

反貧困包括了減少貧困率與減輕貧困人口貧困度兩層含義，所以，醫(yī)療保障的反貧困功能，應(yīng)當(dāng)從貧困率與貧困度兩方面考察。有學(xué)者曾運用Pen圖①Pen圖又稱Pen隊列圖，它是荷蘭經(jīng)濟(jì)學(xué)家Jan Pen于1974年提出的，最初用來反映居民收入分布狀態(tài)，后來拓展用于分析醫(yī)療費用和醫(yī)療保障對貧困的影響。來分析醫(yī)療支出和醫(yī)療保障對貧困率與貧困度的影響（洪秋妹，2012）[20]，不過，Pen圖的繪制依賴于家庭微觀數(shù)據(jù)，沒有樣本數(shù)據(jù)就較難開展研究。本文以家庭人均相對收入函數(shù)為基礎(chǔ)進(jìn)行數(shù)理分析，相比Pen圖法具有兩個特點和優(yōu)勢：一是無需借助數(shù)據(jù)就可直接進(jìn)行數(shù)學(xué)演繹推導(dǎo)并得到一般性結(jié)論；二是能同時從收入端和支出端探究醫(yī)療保障的反貧困機理，彌補了Pen圖僅從醫(yī)療支出角度考察醫(yī)療保障反貧困效應(yīng)的不足。

（二）醫(yī)療保障的反貧困作用：基于家庭人均相對收入函數(shù)的數(shù)理分析

設(shè)社會成員身體健康狀態(tài)下的家庭人均絕對收入（下文簡稱人均收入）①此處的收入指初次分配收入，包括工資性收入、經(jīng)營凈收入、財產(chǎn)凈收入，不包括轉(zhuǎn)移性收入。為R，定義r0=（R-Pov）/Pov，其中Pov為絕對貧困線，r0表示的是家庭成員健康時相對于貧困線的家庭人均相對收入（下文簡稱人均相對收入）。顯而易見，人均收入R越高的家庭，其人均相對收入r0也越高。當(dāng)R＜Pov時，r0也反映了貧困人口的貧困度，r0越小貧困度越高。以家庭人均收入為橫軸、家庭人均相對收入為縱軸，將r0繪制在坐標(biāo)圖中，r0位于橫軸下方時表示家庭處于貧困狀況，且離橫軸越遠(yuǎn)貧困度越高（圖1）。

假設(shè)所有家庭都受到同質(zhì)的疾病沖擊，此時患病家庭相對于貧困線的人均相對收入r1=[R（1-w）-M-Pov]/Pov。其中，w表示疾病使家庭收入減損的程度（0＜w＜1），M表示人均醫(yī)療費用（無醫(yī)療保障時都由家庭自行負(fù)擔(dān)）；同時，假定w和M在不同收入水平家庭中均相同。令r1=0，得到r1與橫軸的交點R1*=（M+Pov）/（1-w）。受到疾病帶來的不利影響后，人均收入低于R1*的家庭均將處于貧困狀態(tài)，其中，人均收入在Pov到R1*之間的家庭是因疾病而從非貧困轉(zhuǎn)為貧困的，這實際上表明疾病將造成貧困率的上升。當(dāng)R＜R1*時，r1還反映了患病貧困家庭的貧困程度。再觀察患病前后家庭人均相對收入的變化r1-r0=-（wR+M）/Pov＜0，即疾病將導(dǎo)致人均相對收入的下降，對于貧困家庭而言，也就意味著貧困程度的加深。同樣將r1繪制在圖1中，r1位于r0的下方。

引入醫(yī)療保障制度后，貧困狀況會發(fā)生什么樣的變化呢？為了簡化分析，暫時先不考慮醫(yī)療保險繳費以及非繳費型醫(yī)保（第四節(jié)中會加以分析）。在建立醫(yī)保的條件下，患病家庭相對于貧困線的人均相對收入變?yōu)閞2=[R（1-w+△w（g））-（M+△M）（1-g）-Pov]/Pov。其中，g表示醫(yī)保對患者醫(yī)療費用的補償率（0＜g≤1）；△w（g）反映了醫(yī)保減少患病家庭收入下滑的程度（0＜△w（g）＜w），且通常有d△w（g）/dg≥0；△M表示患者獲得醫(yī)保補償后增加醫(yī)療服務(wù)需求而產(chǎn)生的新增人均醫(yī)療費用。設(shè)醫(yī)療服務(wù)需求的價格彈性的絕對值為ε，可推導(dǎo)出△M=ε·g·M。由此，r2=[R（1-w+△w（g））-M（1+ε·g）（1-g）-Pov]/Pov。此處，暫且假定g、△w（g）和ε對所有患病家庭均相同（第四節(jié)中將放寬對g的假設(shè)）。

從收入維度看，醫(yī)療保障對患病家庭人均相對收入的影響主要體現(xiàn)在△w（g）上。醫(yī)保補償率g之所以成為影響患病家庭收入的一個重要因素，主要有兩方面原因：一方面，醫(yī)療費用補償使患者增加對醫(yī)療服務(wù)的需求、提高醫(yī)療服務(wù)消費水平，這自然能促進(jìn)病人的健康資本進(jìn)而勞動能力與收入的恢復(fù)；另一方面，在醫(yī)療費負(fù)擔(dān)得以減輕的情況下，為籌集醫(yī)療費而被迫出售生產(chǎn)性資產(chǎn)、削減人力資本投資等對家庭收入增長不利的行為也將趨于減少，這也能緩解患病家庭收入的下滑。

從支出維度看，醫(yī)療保障對患病家庭人均相對收入的影響機制相對復(fù)雜些，其效應(yīng)通過（M+△M）（1-g）反映出來。建立醫(yī)療保障制度后，將形成醫(yī)療費用的分擔(dān)機制，即由患者個人、醫(yī)保基金、政府財政按一定比例共同承擔(dān)醫(yī)療支出，病人能獲得一定程度的醫(yī)療費用補償。但從理論上講，醫(yī)保的費用補償機制不一定能減少患病家庭的自付醫(yī)療支出。在有醫(yī)保的情況下，患病家庭自己所負(fù)擔(dān)的人均醫(yī)療費用為（M+△M）（1-g）=M（1+ε·g）（1-g）。盡管醫(yī)保補償能降低自付比例，形成減負(fù)效應(yīng)（表現(xiàn)為1-g）；但因患者從醫(yī)保中獲得補償使其面臨的實際醫(yī)療服務(wù)價格下降，醫(yī)療服務(wù)的需求量會隨之增加，由此提高總的人均醫(yī)療支出水平，引起增支效應(yīng)（表現(xiàn)為△M）。減負(fù)效應(yīng)和增支效應(yīng)結(jié)合在一起形成的凈效應(yīng)方向及其大小，很大程度上取決于醫(yī)療服務(wù)需求的價格彈性。從國內(nèi)外經(jīng)驗研究結(jié)果看，醫(yī)療服務(wù)需求價格彈性的絕對值一般是小于1的（Atri&Lahiri，1984[21]；徐偉，2006[22]；Dunn，2016[23]）。由此可推斷，在現(xiàn)實中，醫(yī)療保障的經(jīng)濟(jì)補償機制有利于患病家庭減輕醫(yī)療費負(fù)擔(dān)、減少自付醫(yī)療支出，進(jìn)而提高扣除醫(yī)療費后的人均收入水平。

圖1 醫(yī)療保障對患病家庭人均相對收入的影響

然后，進(jìn)一步分析醫(yī)療保障制度對貧困率和貧困度的作用效果。令r2=0，可以得到R2*=[M（1+ε·g）（1-g）+Pov]/[1-w+△w（g）]，這是r2與橫軸的交點。將R2*與R1*進(jìn)行比較，以考察醫(yī)療保障對貧困率的影響。由于△w（g）＞0，所以R2*的數(shù)值主要取決于ε的大小。因現(xiàn)實中ε一般小于1，所以通常而言有R2*＜R1*，這表明醫(yī)療保障是有助于降低貧困率的。接著再計算r2-r1，以分析醫(yī)療保障對患病貧困家庭貧困度的影響。r2-r1=R·△w（g）+g·M·[1-ε（1-g）]。在ε＜1的條件下，有1-ε（1-g）＞0，從而r2-r1＞0。可見，獲得醫(yī)療保障后，患病貧困家庭的貧困度也將有所減輕。通過坐標(biāo)圖，能更直觀地看到醫(yī)療保障對降低貧困率和減輕貧困度的影響：受益于醫(yī)療保障，患病家庭的人均相對收入曲線將向上移動，最終r2位于r1的上方（圖1）。

前面的討論都屬于靜態(tài)分析，并未考慮疾病和醫(yī)療保障對家庭經(jīng)濟(jì)的跨期影響。但事實上，疾病和醫(yī)療保障對家庭收入和支出的作用，往往具有跨年度特點，特別是重大疾病及其醫(yī)療保障，跨期影響尤為顯著。從長期動態(tài)角度來看，△w（g）更主要體現(xiàn)為長期效應(yīng)——因為健康資本恢復(fù)帶來的勞動收入增長、維系人力資本投資給家庭帶來的增收，更多是在未來幾年甚至十幾年后表現(xiàn)出來的。所以，醫(yī)療保障從收入端促進(jìn)反貧困的效應(yīng)具有一定的時滯性。在醫(yī)療支出方面，也有必要引入動態(tài)分析，這不僅是因為某些疾病治療所經(jīng)歷的時間較長（如慢性病、復(fù)發(fā)病、大病重病等），而且在于醫(yī)療保障會通過影響當(dāng)期就醫(yī)決策而對未來的醫(yī)療費用產(chǎn)生一定影響。例如，不少低收入群體在患病后因經(jīng)濟(jì)困難等原因而拖延治療，導(dǎo)致小病轉(zhuǎn)化為大病，最終引發(fā)高額的醫(yī)療費用。醫(yī)療保障有助于促使低收入群體及時就醫(yī)，進(jìn)而減少未來發(fā)生致貧性醫(yī)療支出的可能性，從長遠(yuǎn)看具有預(yù)防或緩解醫(yī)療支出型貧困的作用。

四、醫(yī)療保障反貧困效果的主要影響因素及其政策含義

在說明了醫(yī)療保障從收入和支出兩條路徑發(fā)揮反貧困功能的機制后，我們進(jìn)一步探討醫(yī)保制度要素以及一些重要外部因素對醫(yī)療保障反貧困作用效果的具體影響。構(gòu)成醫(yī)療保障制度的基本內(nèi)容包括籌資模式、繳費方式（針對醫(yī)療保險）、保障項目、待遇給付機制等，本文選擇其中最主要的且能量化的若干要素，分析它們對醫(yī)保反貧困作用效果的影響，這些要素為醫(yī)療保險繳費、醫(yī)療保險待遇（包括起付線、報銷比例、封頂線三個子要素）、醫(yī)療保障結(jié)構(gòu)、醫(yī)療救助條件。前文的數(shù)理分析表明，除了醫(yī)療保障本身的制度設(shè)計外，醫(yī)保的反貧困作用還與醫(yī)療服務(wù)的需求價格彈性有關(guān)；此外，根據(jù)一般常識，醫(yī)療服務(wù)供給與疾病康復(fù)特征也影響到醫(yī)保反貧困功能的發(fā)揮。所以，我們重點分析以上三大外部因素對醫(yī)療保障反貧困效果的具體影響。另要說明的是，由于本文關(guān)注于反貧困，因此重點考察人均收入低于R1*的家庭，在獲得醫(yī)療保障后其人均相對收入函數(shù)的變化。

（一）醫(yī)保制度要素對醫(yī)療保障反貧困效果的影響及其政策含義

1.醫(yī)療保險繳費

第三節(jié)僅考慮了患者從醫(yī)療保險中獲得的受益，而未涉及醫(yī)療保險繳費因素。醫(yī)療保險繳費可采用定額或按比例兩種方式：在定額繳費情況下，設(shè)人均繳費額為T，則r2=[R（1-w+△w（g））-（M+△M）（1-g）-T-Pov]/Pov；實行按比例繳費時，設(shè)工資性收入占比為s（0＜s＜1），費率為t（0＜t＜1），則r2=[R（1-w+△w（g）-t·s）-（M+△M）（1-g）-Pov]/Pov。可見，考慮繳費因素后，家庭人均相對收入曲線r2有所下移，對于貧困家庭而言，按比例繳費時曲線的下移幅度小于定額繳費。所以，按比例繳費比定額繳費更有利于醫(yī)療保障發(fā)揮緩解貧困患者貧困度的作用。如果對貧困人口減免醫(yī)療保險費，那么就能進(jìn)一步減輕其轉(zhuǎn)移性支出負(fù)擔(dān)，從而增強醫(yī)保在降低貧困度方面的反貧困功能。

圖2 醫(yī)療保險繳費對醫(yī)保反貧困效果的影響

2.醫(yī)療保險待遇

醫(yī)療保險的補償率g，在現(xiàn)實中是由起付線、報銷比例和封頂線三因素（三者分別用q、x和d表示）共同決定的，具體可用如下分段函數(shù)表示：

由上式可見，起付線與封頂線的設(shè)置將導(dǎo)致補償率小于報銷比例，從而會削弱醫(yī)療保險的反貧困效果。起付線的規(guī)定將造成有小額醫(yī)療支出的貧困家庭難以從醫(yī)保中受益，而封頂線的規(guī)定則可能增加大病導(dǎo)致貧困的風(fēng)險；并且，起付線越高、封頂線越低，越不利于醫(yī)療保險發(fā)揮反貧困作用。當(dāng)然，出于效率考慮，為避免醫(yī)療資源過度使用和醫(yī)療費過快增長，設(shè)置起付線與封頂線是有其必要性的。如果僅對貧困群體放寬或取消起付線和封頂線，則貧困患者從醫(yī)療保險中將獲得比一般患者更高的補償率；同時，因補償水平的提高僅局限于貧困群體，不至于會過多增加醫(yī)療基金支出。這樣，醫(yī)療保險就有可能兼顧公平與效率兩大目標(biāo)。另外，當(dāng)采用差別報銷比例，讓貧困家庭享受更高的報銷比例時，也能增強醫(yī)療保險的反貧困效果。綜上，如果區(qū)分貧困與非貧困群體實行不同的醫(yī)療保險待遇，就更有助于降低貧困率和貧困度（圖3）。

圖3 醫(yī)療保險待遇對醫(yī)保反貧困效果的影響

3.醫(yī)療保障結(jié)構(gòu)

這里所指的醫(yī)療保障結(jié)構(gòu)，包括醫(yī)療保障籌資結(jié)構(gòu)與醫(yī)療保障項目結(jié)構(gòu)兩方面內(nèi)容。從醫(yī)療保障籌資結(jié)構(gòu)看，提高財政投入比重，能減輕醫(yī)保繳費負(fù)擔(dān)和自付醫(yī)療費負(fù)擔(dān)，有助于扣除繳費后的r2曲線上移，進(jìn)而增強醫(yī)療保障的反貧困效果。從醫(yī)療保障項目結(jié)構(gòu)看，發(fā)展非繳費型醫(yī)療保障、提高非繳費型的醫(yī)療救助和醫(yī)療福利①醫(yī)療福利是指政府免費或以明顯低于市場的價格向病人提供醫(yī)療服務(wù)。在醫(yī)保中所占比例，一方面有利于居民減輕醫(yī)保繳費負(fù)擔(dān)，另一方面能使患者獲得更高比例的補償，以上兩種效應(yīng)均將促使扣除繳費后的r2曲線上移，使醫(yī)保反貧困作用得以加強。當(dāng)然，醫(yī)保的籌資結(jié)構(gòu)與項目結(jié)構(gòu)之間也是有內(nèi)在關(guān)聯(lián)性的，非繳費型醫(yī)療保障的資金來源是一般預(yù)算收入，所以增加醫(yī)療保障的財政投入，有利于提升醫(yī)療救助和福利在醫(yī)保體系中的地位。

接著，對醫(yī)療救助和醫(yī)療福利的反貧困作用做進(jìn)一步的深入分析。醫(yī)療救助主要面向低收入群體，因此，提高醫(yī)療救助比重會引起r2曲線的非平行上移——在低人均收入?yún)^(qū)間，r2曲線的上移程度會明顯大于高人均收入?yún)^(qū)間。醫(yī)療福利具有全民普享性，提高醫(yī)療福利比重會使r2曲線平行上移；但是，人均相對收入的同等提升，對貧困家庭與非貧困家庭的意義有明顯區(qū)別：對非貧困家庭來說，主要體現(xiàn)為實際生活水平的改善；但對于貧困家庭而言，則意味著貧困度的降低。所以，醫(yī)療福利對貧困家庭的重要性遠(yuǎn)高于非貧困家庭。由上可見，加強非繳費型醫(yī)療保障建設(shè)、提升醫(yī)療救助和福利在醫(yī)保體系中的地位，能夠使低收入群體從醫(yī)療保障中獲得更顯著的受益，進(jìn)而使醫(yī)療保障體現(xiàn)出“親貧困”性質(zhì)。

4.醫(yī)療救助條件

獲得醫(yī)療救助需要符合某些資格條件，而收入是最主要的條件之一，醫(yī)療救助的受助者，理應(yīng)是收入低于一定水平的低收入患者。醫(yī)療救助的收入條件不同，醫(yī)療救助的反貧困效應(yīng)也會有所差異。從理論上講，醫(yī)療救助通常在醫(yī)療保險補償后實施，對經(jīng)醫(yī)療保險補償后仍超過家庭負(fù)擔(dān)能力的自付醫(yī)療費用給予補助。所以，醫(yī)療救助收入條件對反貧困效果的影響，同醫(yī)療保險補償有密切關(guān)系。如果將醫(yī)療救助的收入標(biāo)準(zhǔn)定為Pov，即與最低生活保障的收入標(biāo)準(zhǔn)保持一致，則受助對象僅限于人均收入低于貧困線的患病家庭，人均收入位于Pov和R2*之間的患病家庭將被排斥在外（盡管其扣除自付醫(yī)療費后的人均收入低于貧困線）。只有當(dāng)收入標(biāo)準(zhǔn)不低于R2*時①R2*可視為醫(yī)療救助合理收入標(biāo)準(zhǔn)的下限，然而要注意的是，收入標(biāo)準(zhǔn)也并非越高越好。雖然提高收入標(biāo)準(zhǔn)能擴大救助的范圍和受益面，但標(biāo)準(zhǔn)過高，會使一部分中高收入患者從醫(yī)療救助中獲益，這顯然會降低醫(yī)療救助資金使用的精準(zhǔn)度，并增加不必要的財政負(fù)擔(dān)。，醫(yī)療救助才能較完全地覆蓋原有貧困人口以及經(jīng)醫(yī)療保險補償后仍處于貧困狀態(tài)的患病家庭，從而避免漏保現(xiàn)象。R2*受到醫(yī)療保險補償率g的影響，且隨著g的提高，R2*將趨于下降。這意味著在制定醫(yī)療救助收入標(biāo)準(zhǔn)時，除了貧困線外還要充分考慮醫(yī)療保險的補償水平，當(dāng)?shù)褪杖牖颊邚尼t(yī)療保險中獲得的補償率發(fā)生較大變化時，需相應(yīng)反向調(diào)整收入標(biāo)準(zhǔn)。

（二）外部因素對醫(yī)療保障反貧困效果的影響及其政策含義

醫(yī)療保障主要從需求側(cè)解決醫(yī)療服務(wù)消費與醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)的問題，但醫(yī)保體系的順利運作及其反貧困作用的發(fā)揮，是以有效的醫(yī)療服務(wù)供給為前提的。在醫(yī)療服務(wù)供給不足、難以較好滿足醫(yī)療服務(wù)需求的情況下，醫(yī)療保障的反貧困功能也將受到制約?，F(xiàn)實中，醫(yī)療資源的空間分布總是非均衡的，在一些農(nóng)村地區(qū)或偏遠(yuǎn)地區(qū)，醫(yī)療資源相對較少、可及性較差，醫(yī)療服務(wù)水平偏低。在此情況下，這些地區(qū)居民的部分基本醫(yī)療服務(wù)需求就得不到較好滿足，從醫(yī)療保障中獲得的實際補償率也就將低于名義水平，這無疑會削弱醫(yī)保反貧困的最終效果。所以，要充分發(fā)揮醫(yī)療保障的反貧困功能，也不能忽視醫(yī)療服務(wù)供給體系的完善，尤其是應(yīng)注重加強低收入群體聚集地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)、設(shè)施與隊伍建設(shè)。

醫(yī)療保障反貧困效果還受到醫(yī)療服務(wù)需求價格彈性的影響。由r2的表達(dá)式可見，ε的提高將導(dǎo)致r2曲線的下移，進(jìn)而弱化醫(yī)保減少患者自付醫(yī)療支出的效應(yīng)，這自然不利于緩解貧困患者的貧困度。究其原因，主要在于需求價格彈性越大，既定醫(yī)保補償率所引發(fā)的增支效應(yīng)就越大，對減負(fù)效應(yīng)的抵沖程度也相應(yīng)地越高。這一點具有重要的政策含義，它提醒我們在制定和調(diào)整醫(yī)保目錄范圍過程中，有必要關(guān)注相關(guān)藥物和診療項目的需求價格彈性。

疾病康復(fù)特點也會在一定程度上影響醫(yī)療保障反貧困的最終效果。醫(yī)療保障從收入這條路徑上發(fā)揮反貧困作用的效果強弱，關(guān)鍵取決于△w（g）的大小?！鱳（g）固然與醫(yī)保補償率有關(guān)，但也受到疾病康復(fù)特點這一外部因素的影響。有些疾病通過治療后較易康復(fù)，恢復(fù)后的健康資本能達(dá)到或接近患病前的水平；但也有一些疾病，即使患者接受良好治療后，其健康資本和勞動能力仍較難有明顯恢復(fù)，這樣就會削弱醫(yī)療保障在減少收入下滑方面的反貧困效果。

五、我國醫(yī)療保障反貧困機制優(yōu)化設(shè)計的路徑與措施

近十多年來，我國醫(yī)療保障改革加快推進(jìn)，基本醫(yī)療保障體系基本建成、醫(yī)保覆蓋范圍持續(xù)擴大、待遇水平穩(wěn)步提高。在當(dāng)前全力實施脫貧攻堅和大力推進(jìn)健康扶貧的背景下，醫(yī)療保障制度的進(jìn)一步深化改革，需要更加重視反貧困目標(biāo)導(dǎo)向。在前文理論分析的基礎(chǔ)上，我們擬結(jié)合我國醫(yī)療保障運行現(xiàn)狀及存在的問題，提出醫(yī)療保障反貧困機制優(yōu)化設(shè)計的基本路徑與具體措施。

（一）完善貧困群體的醫(yī)療保險繳費減免優(yōu)惠機制

貧困人群的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力弱，如果按一般標(biāo)準(zhǔn)對該群體征收醫(yī)療保險費，從貧困人口脫貧與緩解貧困角度考察，將產(chǎn)生兩方面的不利影響：一是增加轉(zhuǎn)移性支出，減少可支配收入，使貧困度加深；二是可能導(dǎo)致部分人因經(jīng)濟(jì)困難而放棄參保，造成今后患病時無法獲得醫(yī)保待遇，極易在患病后陷入程度更深的貧困。所以，為了提高貧困人群的可支配收入水平與醫(yī)保參保率，有必要建立健全針對貧困人口的醫(yī)療保險繳費減免優(yōu)惠機制。

第一，將貧困人口醫(yī)保繳費減免優(yōu)惠的改革重心放在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保上。從貧困人口在我國兩大類基本醫(yī)保對象中的分布來看，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保參保者家庭因有較穩(wěn)定的工薪收入，其中的貧困戶較少；而城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保對象是城鎮(zhèn)非就業(yè)人員和農(nóng)村居民，貧困人口相對較多。因此，完善貧困群體醫(yī)療保險繳費減免機制的重點和難點在于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保。

第二，進(jìn)一步明確減免費對象并優(yōu)化減免標(biāo)準(zhǔn)。與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保實行按工資比例繳費不同的是，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保采用的是定額繳費。盡管理論分析表明按比例繳費相對于定額繳費更有利于反貧困，但因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保對象無法或難以按工資基數(shù)繳費，所以只能采取定額繳費方式。在繼續(xù)實行定額繳費的基礎(chǔ)上，今后要進(jìn)一步明確享受減免費的對象范圍，并對減免標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行合理化調(diào)整。從現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策來看，各地大多規(guī)定對一些弱勢群體的繳費給予補助，但在具體范圍界定上有一定差異，補助標(biāo)準(zhǔn)也較為模糊。基于反貧困目標(biāo)，應(yīng)將城鄉(xiāng)低保對象、特困供養(yǎng)人員、家庭人均收入略高于低保標(biāo)準(zhǔn)（如低保標(biāo)準(zhǔn)120%以下）的貧困邊緣人口全部作為減免費對象，并將其中建檔立卡的農(nóng)村貧困人口列為扶持重點；應(yīng)根據(jù)經(jīng)濟(jì)困難程度采用全部減免或部分減免方式，采用部分減免的還可再細(xì)分幾個檔次（如減免25%、50%、75%三檔），減免的繳費由政府出資補繳。

（二）調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療保險的補償及支付機制

1.在醫(yī)療保險中引入差別化的補償機制

第四節(jié)的理論分析表明，讓貧困家庭享受比一般標(biāo)準(zhǔn)更高的補償水平，能起到增強醫(yī)療保險反貧困效果的作用。然而，考察我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險（包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險），對不同收入水平的患者基本上都實行同樣的補償政策，只有少部分地區(qū)專門針對低收入群體與貧困人口做出了特殊規(guī)定。在這種統(tǒng)一制度安排下，低收入患者的個人醫(yī)療費負(fù)擔(dān)相比中高收入患者就顯得偏重，更容易陷入貧困或使貧困度加深。為了更好發(fā)揮醫(yī)療保險的反貧困功能，各地有必要在考慮收入因素的基礎(chǔ)上引入差別化的補償機制，使醫(yī)療保險的補償向低收入群體特別是貧困人群傾斜，具體對策建議包括：

首先，在基本醫(yī)療保險方面，要對貧困人口與貧困邊緣人群給予更高水平的補償。相比一般標(biāo)準(zhǔn)，起付線應(yīng)適度降低，而報銷比例和封頂線應(yīng)適當(dāng)上調(diào)。對于貧困程度較高的患者，還有必要取消起付線，有效降低其就醫(yī)的“門檻”。

其次，在大病醫(yī)療保險方面，也同樣要使補償機制向低收入尤其是貧困患者傾斜。通過對他們降低起付線、提高報銷比例、不設(shè)封頂線等舉措，著力提升大病醫(yī)保對該群體的保障力度，大幅降低居民發(fā)生致貧性醫(yī)療支出的概率。

再次，針對醫(yī)保目錄偏窄導(dǎo)致實際報銷比例低于名義報銷比例的現(xiàn)象，要適時合理擴大醫(yī)保報銷范圍。在考慮醫(yī)?；鸪惺苣芰A(chǔ)上，逐步在醫(yī)保目錄中增加一些價格較高但有剛性需求的藥物與診療項目，提高醫(yī)保實際補償率。

最后，合理學(xué)習(xí)借鑒發(fā)達(dá)國家在相關(guān)實踐中的有益經(jīng)驗與做法。例如，美國醫(yī)療照顧計劃的處方藥保險中，專門為低收入患者制定了較低的起付線與自付比例；加拿大的大不列顛哥倫比亞省推出了“公平藥物補貼計劃”，對處方藥的補貼隨著患者收入的減少而階梯式提高；意大利允許地方政府根據(jù)家庭收入等因素決定患者的門診費自付額，家庭收入越低、自付額也越低。

2.全面推行以按病種付費為主的醫(yī)保支付方式

通常認(rèn)為，實行按病種付費可以起到調(diào)節(jié)醫(yī)療消費、減少過度醫(yī)療、控制醫(yī)療費用過快增長的作用（胡大洋，2014[24]；葉子輝、王兆良，2015[25]）；而從反貧困的角度考察，按病種付費相比按項目付費也更具優(yōu)勢。不同的病種，在病情復(fù)雜性、治療難易程度、醫(yī)療費用水平等因素上存在較大差異：某些病種因病情復(fù)雜、治療難度大、用藥價格高等原因?qū)е箩t(yī)療費用高昂；而另外一些病種由于病情較簡單、容易治療、用藥價格相對低廉等原因，醫(yī)療支出較低。如果不考慮各病種在治療費用上的差異，醫(yī)保僅按照醫(yī)療服務(wù)項目進(jìn)行統(tǒng)一支付，對于低收入患者而言，所患病種的總醫(yī)療支出越高，就越不容易減輕自付醫(yī)療費負(fù)擔(dān)。推行按病種付費是一個漸進(jìn)的過程，可優(yōu)先將治療費用較高的大病、重病和慢性病納入按病種付費范圍，并對這些病種采用相對更高的報銷比例，從而更好幫助發(fā)生高額醫(yī)療費用的低收入患者走出疾病引致的經(jīng)濟(jì)困境。

（三）積極發(fā)展與著力健全非繳費型醫(yī)療保障

非繳費型醫(yī)療保障的受益不以繳費為前提基礎(chǔ)，有利于低收入群體更充分地享受醫(yī)療保障帶來的利益，對反貧困的意義重大。對我國而言，要進(jìn)一步健全現(xiàn)行的醫(yī)療救助制度，鞏固其兜底保障作用；同時，可探索試點與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的適度普惠型醫(yī)療福利制度，拓寬醫(yī)保反貧困的載體。

一是努力健全醫(yī)療救助制度。從反貧困角度看，醫(yī)療救助至少要全面覆蓋現(xiàn)行低保對象以及扣除自付醫(yī)療費①這里的自付醫(yī)療費為全部醫(yī)療費用扣減醫(yī)療保險補償后的余額。后家庭人均收入低于低保標(biāo)準(zhǔn)的患者。要減少醫(yī)療救助中的“撒胡椒面”現(xiàn)象，建議將支付醫(yī)療費（指自付醫(yī)療費）后的貧困程度劃分為輕度、中度、高度等幾個等級，按等級實施分類救助，貧困度越高救助標(biāo)準(zhǔn)也越高，對于高度貧困患者可將救助比例提高至90%～100%，使醫(yī)療救助切實發(fā)揮好兜底保障功能。目前醫(yī)療救助以市縣政府籌資為主，這導(dǎo)致不少欠發(fā)達(dá)地區(qū)面臨財力緊張、救助資金不足的問題，為此，需增強省級政府的支出責(zé)任，加大省級財政對欠發(fā)達(dá)市縣醫(yī)療保障轉(zhuǎn)移支付的力度。

二是積極探索試行適度普惠型醫(yī)療福利。立足基本國情，我國不宜簡單移植在一些發(fā)達(dá)國家所實行的全民免費醫(yī)療制度，但出于提高醫(yī)療保障公平性與親貧困性的考慮，仍可以在一定區(qū)域范圍內(nèi)實行與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財政能力相適應(yīng)的普惠型醫(yī)療福利制度。就近期而言，可先在部分農(nóng)村地區(qū)試點普惠型醫(yī)療，將一些最基本的、成本相對較低的醫(yī)療服務(wù)項目免費或低價提供給當(dāng)?shù)鼐用?，相關(guān)費用由中央和地方各級財政按一定比例承擔(dān)。由此，低收入群體就能以極少的支出獲得基本的醫(yī)療服務(wù)，有助于減少因病致貧返貧現(xiàn)象，并降低患病貧困人口的貧困度。

（四）以系統(tǒng)性思維推進(jìn)醫(yī)療保障反貧困制度建設(shè)

1.加強醫(yī)療保障內(nèi)部各種項目間的銜接與配合

醫(yī)療保障是醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等不同醫(yī)保項目構(gòu)成的一個有機整體，只有加強各項目之間的協(xié)調(diào)，才能提升醫(yī)療保障體系反貧困的總體效果。

第一，要進(jìn)一步明確各種項目在反貧困中的功能定位，引導(dǎo)政策調(diào)整圍繞功能定位展開?；踞t(yī)療保險是第一道防線，應(yīng)作為化解因病致貧風(fēng)險的基礎(chǔ)性載體；大病醫(yī)療保險通過“二次報銷”構(gòu)筑了第二道防線，重點是減少災(zāi)難性醫(yī)療支出特別是防范致貧性醫(yī)療支出；醫(yī)療救助作為最后一道防線的作用是兜底保障，對于經(jīng)過基本醫(yī)保和大病醫(yī)保補償后自付醫(yī)療費仍超過負(fù)擔(dān)能力的貧困與貧困邊緣人群，應(yīng)依靠醫(yī)療救助將自付醫(yī)療費降至其可承受的水平。

第二，在對每一項醫(yī)保項目的補償機制進(jìn)行改革時，應(yīng)結(jié)合其他醫(yī)保項目通盤設(shè)計方案。例如，不少國家在醫(yī)療保險中設(shè)有個人自付封頂線②超過個人自付封頂線的醫(yī)療費用，全部由醫(yī)保支付而無須個人負(fù)擔(dān)。要注意“個人自付封頂線”與前文“封頂線”的區(qū)別，前文“封頂線”是指醫(yī)保支付的封頂線。，以避免病人及其家庭陷入財務(wù)困境（陳成文、廖文，2013）[26]。我國在設(shè)有大病醫(yī)保和醫(yī)療救助的情況下，就實現(xiàn)反貧困目標(biāo)而言，并不需要在基本醫(yī)療保險中引入自付封頂線，自付封頂線避免災(zāi)難性與致貧性醫(yī)療支出的作用，可以依靠大病醫(yī)保和醫(yī)療救助的合理制度設(shè)計來實現(xiàn)。

2.促進(jìn)醫(yī)療保障與其他各種反貧困政策的協(xié)同

醫(yī)療保障反貧困的作用是有限的，它只能化解疾病因素所引發(fā)的貧困；并且，僅能減弱疾病對家庭經(jīng)濟(jì)收支的負(fù)面沖擊，而無法正向提升貧困家庭的收入。因此，需要促進(jìn)醫(yī)療保障與其他各項反貧困政策的協(xié)同，加強政策間的合力。

一是醫(yī)療保障與其他社保制度的協(xié)同。因病失能人員長期照護(hù)的成本較高，而其又不列入醫(yī)療保險補償范疇，容易使患病貧困家庭雪上加霜；而通過建立長期照護(hù)保險、合理分擔(dān)長期照護(hù)費用就能較好解決該問題。醫(yī)療保障無法直接提高貧困人群的收入水平，而標(biāo)準(zhǔn)適度的最低生活保障則可以從收入方面實現(xiàn)對貧困人口的托底扶持。另外，完善養(yǎng)老保障與失業(yè)保障則有利于預(yù)防老年人和失業(yè)人員陷入貧困。

二是醫(yī)療保障與初次分配領(lǐng)域反貧困政策的協(xié)同。社會保障屬于收入再分配范疇，主要依靠二次分配增加貧困人口可支配收入、緩解貧困，但要在根源上消除貧困，還得從初次分配環(huán)節(jié)入手，通過產(chǎn)業(yè)扶貧、教育扶貧、金融扶貧等途徑，努力提升貧困人群創(chuàng)造收入的能力；而優(yōu)化醫(yī)療保障制度、增強醫(yī)療保障反貧困功能，能夠為貧困人口自主脫貧提供良好的制度條件和前提基礎(chǔ)。?