橈動(dòng)脈入路全腦血管造影的影響因素研究

蘇偉，吳艷，李偉，任春暉，黃弢，耿曉坤

橈動(dòng)脈入路冠狀血管造影在心臟介入領(lǐng)域普遍應(yīng)用，已成為冠脈造影的首選途徑，但橈動(dòng)脈入路的腦血管造影目前開展的不多，究其原因主要是由于腦血管較冠狀動(dòng)脈解剖復(fù)雜，弓上血管變異及迂曲較多，普通的單彎導(dǎo)管無(wú)法完成，常需要使用復(fù)合彎導(dǎo)管成攀后進(jìn)行超選。本文旨在對(duì)橈動(dòng)脈入路全腦血管造影的患者進(jìn)行相關(guān)因素分析，尋找影響手術(shù)難度的相關(guān)因素，為更好評(píng)估此類手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)提供依據(jù)。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 一般資料 連續(xù)登記2014年1-12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科橈動(dòng)脈入路全腦血管造影的患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①明確缺血性腦血管病史；②經(jīng)血管超聲、經(jīng)顱多普勒超聲、計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像、磁共振成像等無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查，初步診斷為顱內(nèi)、外動(dòng)脈可疑狹窄或閉塞者；③術(shù)前Allen試驗(yàn)陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已知右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)閉塞性病變；②右側(cè)橈動(dòng)脈無(wú)搏動(dòng)；③疑似或確診雷諾綜合征的患者；④右側(cè)橈動(dòng)脈已作為旁路移植手術(shù)或用作透析造瘺的患者；⑤橈動(dòng)脈纖細(xì)穿刺困難；⑥對(duì)含碘造影劑過(guò)敏的患者。

收集患者一般人口學(xué)資料、血管危險(xiǎn)因素（吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥），通過(guò)弓上造影明確患者主動(dòng)脈弓分型及弓上血管變異情況，記錄操作時(shí)間、成攀情況及并發(fā)癥。操作時(shí)間從使用Simmons造影導(dǎo)管開始計(jì)算至手術(shù)結(jié)束，操作時(shí)間＞2 h歸為手術(shù)困難組，操作時(shí)間≤2 h歸為對(duì)照組。

主動(dòng)脈弓Myla分型：以主動(dòng)脈弓頂至頭臂干開口的垂直距離（a）與左頸動(dòng)脈寬度（b）比值為參考。a/b＜1為Ⅰ型主動(dòng)脈弓，1≤a/b＜2為Ⅱ型主動(dòng)脈弓，a/b≥2為Ⅲ型主動(dòng)脈弓（圖1）。

1.2 手術(shù)方法 經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺成功后，置入6F動(dòng)脈鞘，5F豬尾導(dǎo)管在0.035 inch超滑導(dǎo)絲的引導(dǎo)下至升主動(dòng)脈內(nèi)，行主動(dòng)脈弓造影。選擇Simmons造影導(dǎo)管，在透視下沿導(dǎo)絲將導(dǎo)管置于降主動(dòng)脈或升主動(dòng)脈內(nèi)，旋轉(zhuǎn)推拉Simmons造影導(dǎo)管成攀，在導(dǎo)絲輔助下選擇弓上目標(biāo)血管，完成雙側(cè)椎動(dòng)脈、雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈及雙側(cè)頸總動(dòng)脈的選擇性造影。造影完成后，在導(dǎo)絲輔助下Simmons造影導(dǎo)管解攀后撤出體位。即刻拔除橈動(dòng)脈鞘，橈動(dòng)脈止血器加壓固定8 h，觀察穿刺部位止血情況及手部顏色溫度變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)分析使用SPSS 25.0軟件。計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)性分布，采用表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，最小理論值＜1，采用Fisher’精確概率。多因素分析采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 主動(dòng)脈弓Myla分型

2 結(jié)果

2.1 一般資料 研究共納入293例經(jīng)橈動(dòng)脈行全腦血管造影的患者，其中男212例，女81例，平均年齡（63.3±9.8）歲。依據(jù)操作時(shí)間分為手術(shù)困難組59例，對(duì)照組234例。

2.2 影響手術(shù)難度的相關(guān)因素分析 比較手術(shù)困難組和對(duì)照組結(jié)果顯示，手術(shù)困難組年齡、糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙史比例高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在技術(shù)方面，手術(shù)困難組中升主動(dòng)脈成攀、成攀失敗、導(dǎo)管打折的比例均高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；從并發(fā)癥來(lái)看，手術(shù)困難組心律失常發(fā)生率高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而栓塞事件和嚴(yán)重致殘及死亡率兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)Ⅲ型主動(dòng)脈弓（比值比9.93，95%可信區(qū)間6.63～14.86，P＜0.01）是影響經(jīng)橈動(dòng)脈全腦血管造影手術(shù)難度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3 討論

在1989年Lucien Carnpeau首次報(bào)道橈動(dòng)脈入路冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后，研究發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈途徑可用于多種造影及介入治療，且該方法并發(fā)癥少，能明顯改善患者的舒適程度并促進(jìn)較早活動(dòng)等，目前已成為冠脈造影的常規(guī)方法[1-5]。但直到1997年，才由Nagayoshi第一次報(bào)道橈動(dòng)脈入路腦血管造影的可行性及安全性[6-9]。

本研究共納入293例患者，其中59例操作時(shí)間超過(guò)2 h，平均年齡（74.2±8.2）歲，較對(duì)照組偏大，且手術(shù)困難組既往糖尿病、高血壓、高脂血癥及吸煙史的病程較長(zhǎng)，這可能是造成血管扭曲嚴(yán)重，從而導(dǎo)致手術(shù)困難的原因。在不同主動(dòng)弓分型上，Ⅲ型主動(dòng)脈弓患者56例（占94.9%）是導(dǎo)致手術(shù)困難的主要原因。進(jìn)一步從技術(shù)方面分析，手術(shù)難度取決于Simmons造影導(dǎo)管在主動(dòng)脈弓內(nèi)成攀情況。Simmons造影導(dǎo)管成攀技術(shù)大致分為降主動(dòng)脈成攀技術(shù)和升主動(dòng)脈成攀技術(shù)，前者是通過(guò)導(dǎo)絲引導(dǎo)導(dǎo)管至降主動(dòng)脈弓起始端，撤回導(dǎo)絲至導(dǎo)管第二個(gè)彎曲處，推送并輕柔旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使導(dǎo)管彎曲成攀；后者則是通過(guò)導(dǎo)絲引導(dǎo)將導(dǎo)管置升主動(dòng)脈內(nèi)，到達(dá)主動(dòng)脈瓣，導(dǎo)絲抵住主動(dòng)脈瓣折返回主動(dòng)脈弓，緩慢推送造影導(dǎo)管沿導(dǎo)絲在升主動(dòng)脈內(nèi)直接成攀。本組中有3例采用了升主動(dòng)脈成攀技術(shù)，均在術(shù)中出現(xiàn)無(wú)癥狀心律失常。對(duì)比兩種成攀技術(shù)，降主動(dòng)脈成攀相對(duì)較為安全，尤其是對(duì)于老年或存在心律失常的患者，可避免損傷主動(dòng)脈瓣或引發(fā)心律失常。對(duì)于迂曲、擴(kuò)張的主動(dòng)脈弓，Simmons造影導(dǎo)管或泥鰍導(dǎo)絲難到達(dá)降主動(dòng)脈內(nèi)時(shí)，可應(yīng)用豬尾導(dǎo)管加長(zhǎng)交換導(dǎo)絲技術(shù)協(xié)助把導(dǎo)絲導(dǎo)管送入降主動(dòng)脈內(nèi)成攀，缺點(diǎn)是操作復(fù)雜，技術(shù)要求較高。

Simmons造影導(dǎo)管是復(fù)合彎曲導(dǎo)管，在應(yīng)用時(shí)需要配合導(dǎo)絲使用，在進(jìn)管、超選血管及撤出體外時(shí)，都需要在透視下、導(dǎo)絲輔助下操作，在沒有導(dǎo)絲的情況下使用蠻力過(guò)度扭轉(zhuǎn)導(dǎo)管，可出現(xiàn)導(dǎo)管打折或紐結(jié)。本次研究中有3例患者使用過(guò)程中發(fā)生造影導(dǎo)管的打折或紐結(jié)，一旦發(fā)生需在導(dǎo)絲輔助下耐心松解，不可強(qiáng)行撤出體外。Simmons造影導(dǎo)管在操作中要輕柔，成攀后頭端的控制與單彎導(dǎo)管操作相反。

通過(guò)橈動(dòng)脈除了造影之外，還有一些學(xué)者在嘗試橈動(dòng)脈入路介入治療。有報(bào)道在主動(dòng)脈弓上左側(cè)頸動(dòng)脈與無(wú)名動(dòng)脈共干的解剖變異，經(jīng)股動(dòng)脈途徑支架成形術(shù)操作困難，而經(jīng)橈動(dòng)脈途徑相對(duì)容易[10]。經(jīng)橈動(dòng)脈成功行右側(cè)椎動(dòng)脈開口支架及顱內(nèi)血管病變（血管成形術(shù)、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形栓塞）治療病例也有報(bào)道[11-13]。

表1 手術(shù)困難組與對(duì)照組的一般資料、血管危險(xiǎn)因素、主動(dòng)脈弓分型、成攀方式及并發(fā)癥比較

本研究發(fā)現(xiàn)年齡、糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙史是影響患者手術(shù)難度的相關(guān)因素，Ⅲ型主動(dòng)脈弓是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究是回顧性病例對(duì)照研究，仍需進(jìn)一步的前瞻性隊(duì)列研究印證結(jié)果。

【點(diǎn)睛】主動(dòng)脈弓解剖形態(tài)是手術(shù)成功的重要因素，充分的術(shù)前評(píng)估能增加手術(shù)成功率并降低并發(fā)癥。