信息化聯(lián)合質(zhì)控干預(yù)抗菌藥物應(yīng)用的研究

王婷 李文斌 王純?nèi)~ 葉文威

【摘要】 目的：探討信息化聯(lián)合指控體系干預(yù)抗菌藥物的應(yīng)用效果，以促進(jìn)抗菌藥物合理使用。方法：開發(fā)和應(yīng)用“抗菌藥物分級(jí)管理系統(tǒng)”“治療用藥和預(yù)防性用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)”及“Ⅰ類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物使用管理系統(tǒng)”等軟件管理系統(tǒng)，同時(shí)根據(jù)本院疾病特點(diǎn)、抗菌藥物品種、細(xì)菌耐藥性等全面建立抗菌藥物專項(xiàng)質(zhì)控管理評(píng)價(jià)體系，對(duì)抗菌藥物的應(yīng)用實(shí)施多途徑的信息化質(zhì)控管理干預(yù)。比較整改工作實(shí)施前后（2015年1-12月vs 2016年1-12月）本院抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度及接受抗菌治療的微生物送檢率等指標(biāo)。結(jié)果：與整改前相比，整改后在醫(yī)院住院人次增加的情況下，抗菌藥物使用率由58.56%降低至43.79%，使用強(qiáng)度下降至28.96%，抗菌藥物占比下降至9.98%。整改后排名前十位的抗菌藥物使用頻度累計(jì)值由58 070.53下降至46 148.15，其中注射用頭孢他啶、注射用頭孢西丁的消耗量降低超過80%。整改后住院患者接受非限制級(jí)、限制級(jí)、特殊級(jí)抗菌藥物治療的微生物送檢率都明顯比整改前提高（P<0.05）。結(jié)論：信息化聯(lián)合質(zhì)控體系干預(yù)抗菌藥物的應(yīng)用，可促進(jìn)抗菌藥物合理使用，提高抗菌治療水平，保障患者用藥安全，有效控制細(xì)菌耐藥，降低醫(yī)療費(fèi)用，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

【關(guān)鍵詞】 抗菌藥物； 合理應(yīng)用； 質(zhì)量控制； 信息化管理

【Abstract】 Objective：To investigate the application effect of information system combined with allegations of intervention of antibacterial drugs，in order to promote the rational use of antimicrobial drugs.Method：The development and application of software management systems such as the antibiotics grading management system，the monitoring system for therapeutic and preventive drug use，and the class Ⅰ incision surgery and interventional treatment system for the use of antimicrobial agents，at the same time，according to the characteristics of our hospital，antibacterial drugs and bacterial resistance，we established a comprehensive quality control management evaluation system for antibacterial drugs，and implemented a multi-channel information quality control management intervention for the application of antibiotics.The utilization rate of antimicrobial agents，the intensity of use and the rate of microbiological examination before and after the implementation of the rectification work （January to December 2015 VS January to December 2016） were compared.Result：Compared with before rectification，the utilization rate of antimicrobial agents decreased from 58.56% to 43.79%，the use intensity decreased to 28.96%，and the proportion of antimicrobial drugs decreased to 9.98%.The cumulative frequency of antimicrobial use decreased from 58 070.53 to 46 148.15，in which Ceftazidime for Injection and Cefxitin for Injection decreased by more than 80%.The microbiological examination rate of the inpatients treated with non-restricted，restricted and special antimicrobial agents was significantly higher than that before the rectification（P<0.05）.Conclusion：The application of information technology in quality control system of antibacterial drugs can promote the rational use of antimicrobial drugs，improve the antibacterial treatment， protect the safety of patients，effectively control bacterial resistance，reduce medical expenses，ensure the medical quality and safety.

【Key words】 Antibacterial drugs； Rational use； Quality control； Information management

First-authors address：Huizhou Maternal and Child Health Planning Service Center，Huizhou 516000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.11.034

抗菌藥物是臨床應(yīng)用極為廣泛且品種繁多的一大類藥物，為解決細(xì)菌感染治療問題帶來了突破性進(jìn)展[1]。但抗菌藥物的不合理應(yīng)用會(huì)引發(fā)嚴(yán)重不良反應(yīng)及細(xì)菌耐藥問題，而后者目前已經(jīng)成為全球性的公共衛(wèi)生問題，是全世界面臨的共同挑戰(zhàn)[2]。隨著人們關(guān)注度的提升，抗菌藥物濫用情況目前已經(jīng)得到了一定的控制，但在我國(guó)抗菌藥物不合理使用情況仍較為普遍，其合理應(yīng)用仍是各大醫(yī)院關(guān)注的重要問題[3]。自衛(wèi)生部于2011年開始抗菌藥物專項(xiàng)整治工作后，各大醫(yī)院開始積極探索適合自身應(yīng)用的抗菌藥物應(yīng)用管理方法和質(zhì)量控制體系[4]。本院也以此為基礎(chǔ)，根據(jù)醫(yī)院疾病特點(diǎn)、細(xì)菌耐藥性和抗菌藥物品種建立合理化應(yīng)用抗菌藥物信息系統(tǒng)，并根據(jù)醫(yī)院應(yīng)用抗菌藥物情況建立良好的質(zhì)控體系，通過信息化聯(lián)合質(zhì)控體系干預(yù)我院抗菌藥物的應(yīng)用，取得了良好的效果。

1 抗菌藥物信息系統(tǒng)及質(zhì)量控制體系的建立與實(shí)施

1.1 抗菌藥物三級(jí)質(zhì)量控制管理 一級(jí)：成立全面負(fù)責(zé)抗菌藥物臨床應(yīng)用工作的抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦公室，負(fù)責(zé)專項(xiàng)整改工作質(zhì)控的最終審核；二級(jí)：全院抗菌藥物臨床合理應(yīng)用質(zhì)量控制工作主要有質(zhì)控科綜合負(fù)責(zé)；抗菌藥物分級(jí)管理制度的質(zhì)控管理由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)；抗菌藥物臨床應(yīng)用的專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)和監(jiān)測(cè)工作由藥學(xué)部門負(fù)責(zé)；圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用管理的質(zhì)量控制由醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)；細(xì)菌耐藥信息的整理和發(fā)布由醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)部微生物室負(fù)責(zé)；技術(shù)支持則由信息網(wǎng)絡(luò)部門提供。三級(jí)：各臨床科室開展本科室臨床醫(yī)療組抗菌藥物臨床應(yīng)用的自我質(zhì)控工作，主要由抗菌藥物質(zhì)控小組進(jìn)行。

1.2 控制目標(biāo)值細(xì)化 根據(jù)衛(wèi)生部2011年抗菌藥物專項(xiàng)整治方案中的要求制定：門診患者抗菌藥物處方比例應(yīng)低于20%，住院患者抗菌藥物使用率應(yīng)低于60%，抗菌藥物使用強(qiáng)度應(yīng)控制在40DDD以下；Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例應(yīng)低于30%。以此為基礎(chǔ)，醫(yī)院組織專家根據(jù)各臨床科室的特點(diǎn)和疾病譜；往年抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防使用率等變化情況的分析，制定和調(diào)整各?？颇甓瓤咕幬飳ｍ?xiàng)質(zhì)控目標(biāo)值（下限值和上限值，對(duì)低于下限值的科室給予獎(jiǎng)勵(lì)，高于上限值則給予處罰）。將抗菌藥物使用情況及各項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)完成情況作為科室綜合目標(biāo)考核及科室主任評(píng)優(yōu)評(píng)先的考核指標(biāo)。

1.3 抗菌藥物信息化質(zhì)控管理

1.3.1 抗菌藥物分級(jí)管理系統(tǒng) 醫(yī)院在醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中醫(yī)囑系統(tǒng)的基礎(chǔ)上根據(jù)越級(jí)使用抗菌藥物這一常見問題開發(fā)抗菌藥物分級(jí)管理信息系統(tǒng)，設(shè)置所有抗菌藥物為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)及特殊使用級(jí)；將普通醫(yī)囑和抗菌藥物醫(yī)囑的功能分離，進(jìn)行使用權(quán)限管理，設(shè)置緊急情況或特殊情況下抗菌藥物越級(jí)使用醫(yī)囑的審批應(yīng)用程序。通過該系統(tǒng)對(duì)醫(yī)生進(jìn)行分級(jí)管理，并對(duì)其抗菌藥物的使用權(quán)限進(jìn)行配置。

1.3.2 治療用藥和預(yù)防性用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng) 該系統(tǒng)是抗菌藥物管理工作的核心，其應(yīng)當(dāng)具備對(duì)全院開具處方和醫(yī)囑進(jìn)行基本分析和評(píng)價(jià)的功能。系統(tǒng)主界面可設(shè)置有抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度等重要指標(biāo)的警示標(biāo)志，使各科、各醫(yī)師以及科主任和藥學(xué)部門能夠方便且快速了解抗菌藥物的應(yīng)用情況。具體流程設(shè)計(jì)為：系統(tǒng)在醫(yī)生錄入抗菌藥物使用醫(yī)囑時(shí)先自動(dòng)判斷其是否處于質(zhì)控列表的范圍內(nèi)，若是則要填寫抗菌藥物使用申請(qǐng)單和使用原因，系統(tǒng)在抗菌藥物臨床應(yīng)用咨詢專家組進(jìn)行審核同意后默認(rèn)該申請(qǐng)單有效，且有效期為7 d，超過有效期后需重新填寫申請(qǐng)單。若醫(yī)生未填寫申請(qǐng)單，次日系統(tǒng)將簽停相關(guān)抗菌藥物醫(yī)囑，護(hù)士臺(tái)將無法執(zhí)行醫(yī)囑。

1.3.3 Ⅰ類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物使用管理系統(tǒng) 限定Ⅰ類切口手術(shù)和介入治療患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。設(shè)置包括手術(shù)信息登記表及預(yù)防性使用抗菌藥物申請(qǐng)表等信息系統(tǒng)，經(jīng)治醫(yī)師在開抗菌藥物醫(yī)囑前首先要填寫手術(shù)信息登記表，對(duì)應(yīng)用時(shí)間超過24 h的抗菌藥物，系統(tǒng)將自動(dòng)停藥，在特殊情況下需繼續(xù)應(yīng)用抗菌藥物時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師需填寫申請(qǐng)表，并經(jīng)治療用藥管理系統(tǒng)審核通過，若未通過次日系統(tǒng)將簽停相關(guān)抗菌藥物醫(yī)囑，護(hù)士臺(tái)將無法執(zhí)行醫(yī)囑。

1.4 建立實(shí)施-監(jiān)督-反饋機(jī)制 除了通過多途徑的信息化系統(tǒng)了解每個(gè)科室抗菌藥物使用情況外，醫(yī)院還積極聯(lián)合藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)質(zhì)量控制部、臨床專家等開展抗菌藥物病歷檢查工作，并及時(shí)反饋檢查結(jié)果，形成有效的實(shí)施-監(jiān)督和反饋機(jī)制。檢查小組每月在信息系統(tǒng)中抽取各?？聘?0份抗菌藥物使用病歷進(jìn)行檢查，重點(diǎn)檢查抗菌藥物選擇、用藥時(shí)機(jī)、聯(lián)合用藥、療程、更換藥物、病程記錄、分級(jí)管理等情況，及時(shí)將檢查結(jié)果反饋至各科室，并進(jìn)行整改工作。此外，定期召開抗菌藥物典型病歷討論會(huì)，將專項(xiàng)檢查中有代表性的病歷作為典型病歷在討論會(huì)上進(jìn)行討論和點(diǎn)評(píng)，由主管醫(yī)師和抗菌藥物臨床應(yīng)用專家組分別進(jìn)行匯報(bào)和點(diǎn)評(píng)。

1.5 資料來源 本院信息科提供整改工作實(shí)施前后（2015年1-12月vs 2016年1-12月）住院患者抗菌藥物的使用數(shù)據(jù)，包括抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、使用數(shù)量和金額等，根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）和《新編藥物學(xué)》推薦的藥物應(yīng)用日處方協(xié)定劑量及成人平均日劑量確定成人限定日劑量（DDD）[5]，計(jì)算各抗菌藥物用藥頻度（DDDs，DDDs=消耗量/DDD值），將同種制劑、不同規(guī)格抗菌藥物的數(shù)據(jù)合并，比較整改工作實(shí)施前后（2015年1-12月vs 2016年1-12月）本院抗菌藥物使用率（出院患者使用抗菌藥物總例數(shù)/同期總出院人數(shù)×100%）、使用強(qiáng)度[抗菌藥物累計(jì)消耗量×100/同期全院出院患者（人次）×同期全院平均住院天數(shù)]、抗菌藥物占比（抗菌藥物費(fèi)用/藥品總費(fèi)用×100%）及接受抗菌治療的微生物送檢率（使用了抗菌藥物的出院患者中送檢例數(shù)/同期治療性使用抗菌藥物的出院患者總例數(shù)×100%）等指標(biāo)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 整改前后本院住院患者抗菌藥物使用概況比較 與整改前相比，整改后在住院人次顯著增加的情況下，本院住院患者抗菌藥物的使用率減少至43.79%，使用強(qiáng)度下降至28.96%，消耗金額下降至491.73萬元，抗菌藥物占比則下降至9.98%，見表1。

2.2 整改前后消耗量排名前十位的抗菌藥物使用頻度比較 整改后較整改前消耗量排名前十位的口服抗菌藥物增加，注射劑明顯減少，非限制級(jí)抗菌藥物排名靠前，限制級(jí)抗菌藥物排名靠后，整改前消耗量排名前三位的分別為注射用頭孢西丁、注射用頭孢他啶和注射用頭孢呋辛鈉，整改后分別為注射用頭孢呋辛鈉、阿奇霉素干混懸劑和頭孢克肟顆粒；排名前十位抗菌藥物DDDs累計(jì)值由58 070.53下降至46 148.15；其中注射用頭孢他啶、注射用頭孢西丁整改后的消耗量降低均超過80%，而頭孢丙烯干混懸劑和氟康唑片的消耗量則顯著升高。見表2、3。

2.3 整改前后住院患者接受抗菌藥物治療的微生物送檢率結(jié)果比較 國(guó)家要求：使用非限制級(jí)抗菌藥物治療的微生物送檢率（使用了非限制級(jí)抗菌藥物的出院患者中送檢例數(shù)/同期治療性使用了非限制級(jí)抗菌藥物的出院患者總例數(shù)×100%）≥30%，使用限制級(jí)抗菌藥物治療的微生物送檢率（使用了限制級(jí)抗菌藥物的出院患者中送檢例數(shù)/同期治療性使用了限制級(jí)抗菌藥物的出院患者總例數(shù)×100%）≥50%，使用特殊級(jí)級(jí)抗菌藥物治療的微生物送檢率（使用了特殊級(jí)抗菌藥物的出院患者中送檢例數(shù)/同期治療性使用了特殊級(jí)抗菌藥物的出院患者總例數(shù)×100%）≥80%。整改后住院患者接受非限制級(jí)、限制級(jí)、特殊級(jí)抗菌藥物治療的微生物送檢率都明顯比整改前提高，其中住院患者接受限制級(jí)和特殊級(jí)抗菌藥物治療的微生物送檢率由原來的不達(dá)標(biāo)變?yōu)檫h(yuǎn)遠(yuǎn)超過國(guó)家要求，整改前后微生物送檢率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

抗菌藥物質(zhì)量控制管理模式的重點(diǎn)和關(guān)鍵在于實(shí)現(xiàn)對(duì)抗菌藥物應(yīng)用的實(shí)時(shí)監(jiān)控及整個(gè)過程的質(zhì)量管理[6-7]。通過三級(jí)質(zhì)量控制管理模式，從醫(yī)院到職能部門再到臨床科室構(gòu)成了一套嚴(yán)密且完整的質(zhì)量監(jiān)管體系，實(shí)現(xiàn)對(duì)臨床應(yīng)用抗菌藥物的多重管理[8]?？咕幬镏委熡盟幒皖A(yù)防性用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)對(duì)藥物應(yīng)用相關(guān)重要指標(biāo)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，彌補(bǔ)了以往因信息不通暢所帶來的管理被動(dòng)的缺陷；抗菌藥物分級(jí)管理系統(tǒng)則通過與HIS相結(jié)合，從源頭上控制了抗菌藥物治療和預(yù)防性使用的種類、用量和時(shí)限等，解決了抗菌藥物越級(jí)應(yīng)用的問題；而由臨床專家、醫(yī)院藥學(xué)部門和醫(yī)務(wù)質(zhì)控部門所組成的檢查人員則可對(duì)抗菌藥物具體臨床應(yīng)用的整個(gè)過程進(jìn)行全方位的監(jiān)管，保證藥物應(yīng)用的合理性及相關(guān)規(guī)章制度的有效落實(shí)；此外，通過跟蹤調(diào)查抗菌藥物的使用個(gè)案和調(diào)查結(jié)果的實(shí)時(shí)反饋，進(jìn)一步加強(qiáng)了對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理[9-11]。

本研究結(jié)果顯示，通過開發(fā)和應(yīng)用“抗菌藥物分級(jí)管理系統(tǒng)”“治療用藥和預(yù)防性用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)”及“Ⅰ類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物使用管理系統(tǒng)”等軟件管理系統(tǒng)，同時(shí)根據(jù)本院疾病特點(diǎn)、抗菌藥物品種、細(xì)菌耐藥性等全面建立抗菌藥物專項(xiàng)質(zhì)控管理評(píng)價(jià)體系，對(duì)抗菌藥物的應(yīng)用實(shí)施多途徑的信息化質(zhì)控管理干預(yù)。與整改前相比，整改后在醫(yī)院住院人次增加的情況下，抗菌藥物使用率由58.56%降低至43.79%，使用強(qiáng)度降低至28.96%，抗菌藥物占比同比下降至9.98%；整改后排名前十位的抗菌藥物使用頻度累計(jì)值由58 070.53下降至46 148.15，其中注射用頭孢他啶、注射用頭孢西丁整改后的消耗量降低均超過80%；此外，整改后住院患者接受非限制級(jí)、限制級(jí)、特殊級(jí)抗菌藥物治療的微生物送檢率都明顯比整改前提高（P<0.05），其中住院患者接受限制級(jí)和特殊級(jí)抗菌藥物治療的微生物送檢率由原來的不達(dá)標(biāo)變?yōu)檫h(yuǎn)遠(yuǎn)超過國(guó)家要求。提示信息化聯(lián)合質(zhì)量控制干預(yù)體系有效改變了本院廣譜抗菌藥物應(yīng)用過多的問題，醫(yī)院抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)構(gòu)發(fā)生率顯著變化，抗菌藥物臨床應(yīng)用的相關(guān)規(guī)范和指南都得到了有效地執(zhí)行，這對(duì)于合理應(yīng)用抗菌藥物，減少耐藥菌的出現(xiàn)具有極其重要的作用。

在整改工作準(zhǔn)備和實(shí)施的整個(gè)過程中，遇到的一大難題是不同?？瓶咕幬锏膽?yīng)用指標(biāo)缺乏具體的合理值，缺乏綜合性醫(yī)院細(xì)化的各?？瓶咕幬锱R床應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，也沒有相同級(jí)別醫(yī)院的數(shù)據(jù)作為參考[12-13]。最終根據(jù)往年各臨床科室抗菌藥物的使用數(shù)據(jù)結(jié)合不同科室收治疾病的種類和手術(shù)類型等進(jìn)行控制目標(biāo)值的制定，從結(jié)果可看出這一方式具有一定意義，但其合理性仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。審批抗菌藥物使用的及時(shí)性問題也是系統(tǒng)應(yīng)用的一大難點(diǎn)。例如在晚上、周末、節(jié)假日等，往往會(huì)因?yàn)闊o人上班而延誤審批，而又無法做到安排專人全年24 h值班，在這種情況下，在系統(tǒng)上增加了自動(dòng)審核的功能，在較長(zhǎng)的休息時(shí)間段內(nèi)，可先由系統(tǒng)進(jìn)行自動(dòng)審核，之后再由審核人員復(fù)審，若有抗菌藥物違規(guī)使用的情況發(fā)生，則給予相應(yīng)的處罰[14]。此外，筆者發(fā)現(xiàn)抗菌藥物管理范圍的確定也會(huì)極大地影響整體對(duì)抗菌藥物使用的管理效果，因此建議在確定抗菌藥物超范圍使用時(shí)先選擇一些容易超范圍使用的品種，之后再逐步增加品種，這樣可讓臨床醫(yī)生有個(gè)逐步適應(yīng)系統(tǒng)的過程，不至于使其因?yàn)橥蝗辉黾拥墓ぷ髁慷鴳?yīng)接不暇，產(chǎn)生抵觸情緒[15]。

綜上所述，信息化聯(lián)合質(zhì)控體系干預(yù)本院抗菌藥物的應(yīng)用，可促進(jìn)抗菌藥物合理使用，提高抗菌治療水平，保障患者用藥安全，有效控制細(xì)菌耐藥，降低醫(yī)療費(fèi)用，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全?？咕幬锱R床合理應(yīng)用是當(dāng)前乃至今后很長(zhǎng)一段時(shí)間國(guó)家醫(yī)改工作的重點(diǎn)和關(guān)鍵，其覆蓋范圍廣、整治力度大，還涉及到心理、社會(huì)等多個(gè)因素，因此加強(qiáng)醫(yī)院的整治力度勢(shì)在必行。作為新醫(yī)改建設(shè)內(nèi)容之一的醫(yī)院信息化工作的深入推進(jìn)，醫(yī)療質(zhì)量的管理工作也從傳統(tǒng)的紙質(zhì)、手工模式轉(zhuǎn)變?yōu)樾畔⑾到y(tǒng)管理模式，雖然目前各大醫(yī)院在抗菌藥物信息化管理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)和應(yīng)用并未形成明確和一致的標(biāo)準(zhǔn)，但不同程度的嘗試和獲取的效果都預(yù)示著信息化技術(shù)在抗菌藥物應(yīng)用的質(zhì)量控制干預(yù)中將發(fā)揮越來越重要的作用。

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