系統(tǒng)化管理對(duì)妊娠期糖尿病患者遵醫(yī)行為及圍產(chǎn)期結(jié)局的影響研究

黃紅麗 包金蓮 劉曉瑛

【摘要】 目的：探究系統(tǒng)化管理對(duì)妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）患者遵醫(yī)行為及圍產(chǎn)期結(jié)局的影響。方法：選取2015年4月-2016年8月于本院進(jìn)行產(chǎn)檢的400例GDM的孕婦為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組（系統(tǒng)化管理）和對(duì)照組（傳統(tǒng)管理），每組200例。比較兩組對(duì)疾病知識(shí)的掌握程度、血糖控制情況、孕婦體重增長(zhǎng)控制情況、母嬰圍產(chǎn)期結(jié)局。結(jié)果：研究組對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)掌握程度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組孕婦在干預(yù)后控制體重增長(zhǎng)情況、血糖控制情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組孕婦并發(fā)癥總發(fā)生率、新生兒并發(fā)癥總發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在產(chǎn)科實(shí)施多方面孕期宣傳、規(guī)范系統(tǒng)健康教育可顯著提升GDM患者對(duì)疾病相關(guān)理論知識(shí)的認(rèn)知，有利于其進(jìn)行自我管理，進(jìn)而改善妊娠結(jié)局，提高社會(huì)人口素質(zhì)。

【關(guān)鍵詞】 遵醫(yī)行為； 圍產(chǎn)期結(jié)局； 系統(tǒng)化管理； 妊娠期糖尿病

【Abstract】 Objective：To explore the effect of systematic management on compliance behavior and perinatal outcome of gestational diabetes mellitus （GDM） patients.Method：A total of 400 pregnant women with GDM in our hospital from April 2015 to August 2016 were selected and divided into study group （systematic management） and control group （traditional management），200 cases in each group.The degree of knowledge of disease，blood glucose control and weight gain control of pregnant women were compared between the two groups.Result：The score of disease related knowledge in the study group was higher than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The control of body weight and blood glucose in the study group were better than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The total incidence of complications and neonatal complications in the study group were significantly lower than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Carrying out multiple aspects of pregnancy propaganda in obstetrics and standardizing systematic health education can significantly improve the knowledge of disease related theory in patients with GDM，help them to manage themselves，improve the outcome of pregnancy and improve the quality of social population.

【Key words】 Compliance behavior； Perinatal outcome； Systematic management； Gestational diabetes mellitus

First-authors address：Luohu District Maternal and Child Health Hospital of Shenzhen，Shenzhen 518000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.11.021

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是孕期一種最常見(jiàn)的代謝性疾病，臨床將其定義為妊娠期間首次發(fā)病或者不同程度的糖耐量異常。有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，2013年全球妊娠的婦女中大約有2 100萬(wàn)存在血糖水平異常的情況，占當(dāng)年全球妊娠婦女總數(shù)的17%[1]。GDM影響的不僅僅是妊娠的某一階段，而是整個(gè)過(guò)程，對(duì)母嬰的健康造成很大的威脅。國(guó)內(nèi)外已有許多文獻(xiàn)報(bào)道研究不同的DM健康教育模式[2-3]，以理論知識(shí)為指導(dǎo)的互相協(xié)作健康教育模式已逐漸取代以傳統(tǒng)知識(shí)為主的授課說(shuō)教式教育方法，盡管如此目前也仍然沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的教育理論和方法。本研究通過(guò)從孕早期對(duì)所有孕婦宣教開(kāi)始、對(duì)孕中期GDM患者進(jìn)行糖尿病一日門(mén)診及后續(xù)隨訪指導(dǎo)至分娩的措施，探討GDM患者采用系統(tǒng)化管理措施后是否能改善母嬰結(jié)局，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年4月-2016年8月于本院進(jìn)行產(chǎn)檢的400例GDM的孕婦為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組（系統(tǒng)化管理）和對(duì)照組（傳統(tǒng)管理），每組200例。GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)：以國(guó)際糖尿病協(xié)會(huì)及妊娠研究組（IADPSG）最新的診斷標(biāo)準(zhǔn)為參考[4]。24～28周直接行口服葡糖糖耐量試驗(yàn)（OGTT），口服75 g葡萄糖：空腹、1 h、2 h血糖分別高于5.1、10.0、8.5 mmol/L，任何一項(xiàng)異常即診斷GDM。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡20～34歲；（3）初產(chǎn)婦；（4）既往體健，無(wú)其他產(chǎn)科并發(fā)癥；（5）無(wú)精神疾患，理解、表達(dá)能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并GDM急性并發(fā)癥者；（2）依從性差，不能堅(jiān)持完成研究、不能較好配合治療護(hù)理者。本研究已上報(bào)相關(guān)部門(mén)，已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入組對(duì)象及家屬均知情研究且簽署同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予傳統(tǒng)GDM管理，主要包括常規(guī)的糖尿病知識(shí)宣教、運(yùn)動(dòng)和飲食的指導(dǎo)、藥物治療、血糖的自我監(jiān)測(cè)等[5]。

1.2.2 研究組 給予系統(tǒng)化GDM管理，干預(yù)小組包括主治醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師、護(hù)理人員各1位，產(chǎn)科主管護(hù)師、護(hù)師各2位；指派專人構(gòu)建GDM電子管理平臺(tái)，錄入入組對(duì)象的基本資料、病歷信息、生活方式，實(shí)現(xiàn)建檔管理；組員均接受統(tǒng)一規(guī)范培訓(xùn)且經(jīng)考核，組員共同參與孕早期孕婦宣教內(nèi)容的制定、孕中期確診GDM患者的一日門(mén)診及后續(xù)隨訪指導(dǎo)至分娩的調(diào)查。一日門(mén)診管理的方法與步驟如下：所有參與的孕婦均由1名具有營(yíng)養(yǎng)師資格證書(shū)的護(hù)理人員全程陪護(hù)12 h，主要的任務(wù)為控制被陪護(hù)的對(duì)象全天進(jìn)食能量為1 800 kcal（即孕中、晚期能量攝入的最低標(biāo)準(zhǔn)）。12 h作息安排：孕婦于早晨7時(shí)至門(mén)診檢測(cè)空腹血糖，7時(shí)30分進(jìn)早餐，8時(shí)30分開(kāi)始聽(tīng)取健康知識(shí)宣教的授課，9時(shí)30分測(cè)定餐后2 h的血糖水平；9時(shí)45分進(jìn)食早加餐。午餐前血糖于11時(shí)整測(cè)定，11時(shí)30分進(jìn)食午餐，午餐后安排適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，13時(shí)30分檢測(cè)午餐后2 h的血糖，營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師于14時(shí)分析、講解當(dāng)日膳食食譜；15時(shí)30分進(jìn)食午加餐，之后由門(mén)診護(hù)士以通俗易懂的方式對(duì)孕期的運(yùn)動(dòng)方法、注意事項(xiàng)進(jìn)行耐心地講解與示范。16時(shí)45分測(cè)定晚餐前血糖，17時(shí)整進(jìn)晚餐；餐后仔細(xì)如實(shí)地填寫(xiě)一日門(mén)診反饋表，在測(cè)定晚餐后2 h的血糖后即可結(jié)束一日門(mén)診的學(xué)習(xí)。之后采取微信平臺(tái)對(duì)GDM患者進(jìn)行后續(xù)管理。對(duì)于經(jīng)生活方式干預(yù)血糖仍控制不佳的產(chǎn)婦予胰島素治療，并且依據(jù)血糖的動(dòng)態(tài)變化情況及時(shí)調(diào)整用藥劑量，門(mén)診隨訪1次/周。在24～36周時(shí)，隔1周隨訪一次；36周以后則需要每周1次；微信平臺(tái)管理研究組。隨訪期間系統(tǒng)化管理小組依據(jù)孕婦血糖情況調(diào)整干預(yù)方案。門(mén)診隨訪直至產(chǎn)后42 d行OGTT后結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo) （1）分別測(cè)定干預(yù)開(kāi)始前、干預(yù)1個(gè)月后兩個(gè)時(shí)間段測(cè)定兩組孕婦空腹及餐后2 h兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血糖水平；記錄妊娠期兩組的體重增長(zhǎng)情況；記錄兩組圍產(chǎn)期孕婦剖宮產(chǎn)、羊水過(guò)多、產(chǎn)后出血等的發(fā)生率及新生兒中早產(chǎn)兒、巨大兒、出生后低血糖等的發(fā)生率，比較兩組的圍產(chǎn)期結(jié)局。（2）遵醫(yī)行為：通過(guò)測(cè)驗(yàn)孕婦對(duì)疾病知識(shí)的掌握情況評(píng)估其遵醫(yī)行為。發(fā)放由本院自擬的GDM相關(guān)知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容涉及GDM基礎(chǔ)知識(shí)、運(yùn)動(dòng)和飲食等生活方式干預(yù)的知識(shí)、疾病對(duì)母嬰的危害等。計(jì)分為0～100分，分?jǐn)?shù)越高，研究對(duì)象對(duì)GDM知識(shí)的認(rèn)知水平越高，遵醫(yī)行為越強(qiáng)[6-7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 研究組：20～32歲，平均（27.13±3.34）歲；孕周24～28周，平均（25.95±1.10）周；文化程度：46例初中、中?；蛞韵?，89例高中、大專，65例大學(xué)或以上。對(duì)照組年齡20～33歲，平均（27.19±3.28）歲；孕周24～28周，平均（25.88±1.11）周；文化程度：44例初中、中專或以下，89例高中、大專，67例大學(xué)或以上。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組血糖控制情況比較 干預(yù)前兩組血糖比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組空腹血糖、餐后2 h血糖均降低，研究組血糖控制情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組體重增長(zhǎng)控制情況、疾病知識(shí)的掌握程度比較 干預(yù)前，兩組疾病知識(shí)掌握程度得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組疾病知識(shí)掌握程度得分較之前均升高，且研究組得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組體重增長(zhǎng)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組母嬰并發(fā)癥發(fā)生情況比較 結(jié)果顯示，研究組孕婦并發(fā)癥總發(fā)生率、新生兒并發(fā)癥總發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=12.091、8.593，P=0.001 5、0.002 7），見(jiàn)表3。

3 討論

GDM的影響并不是局限于某一妊娠時(shí)期，而是波及整個(gè)妊娠過(guò)程，對(duì)母嬰健康形成威脅[8]。在圍產(chǎn)期可能引起孕婦羊水過(guò)多、繼發(fā)感染、產(chǎn)后出血等，同時(shí)易導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)早產(chǎn)、畸形、生長(zhǎng)受限等不良妊娠結(jié)局；從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看母親發(fā)展為2型糖尿病的危險(xiǎn)性明顯增加，新生兒于青少年時(shí)期或成年后患高血壓、DM、冠心病等代謝性疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加，嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致不同程度的智力發(fā)育受損[9-10]。因此，采取科學(xué)合理的方式加強(qiáng)孕早期GDM的篩查、運(yùn)用積極的措施預(yù)防GDM的發(fā)生、以積極規(guī)范的管理模式控制GDM孕婦的血糖成為優(yōu)化妊娠結(jié)局的重要環(huán)節(jié)[11]。

GDM作為一種特殊類型的DM，它的健康教育內(nèi)容與一般DM有一定差異。妊娠期糖尿病專家蘇世萍等[12]已于2011年開(kāi)始開(kāi)展DM一日門(mén)診并且取得顯著的療效，其研究表明系統(tǒng)化的GDM管理教育模式能提高GDM患者的遵醫(yī)行為和強(qiáng)化自我管理意識(shí)，自我管理能力提高主要體現(xiàn)在孕婦血糖下降、體重增長(zhǎng)控制、妊娠結(jié)局改善等方面，同時(shí)系統(tǒng)化管理的成果還體現(xiàn)在孕婦對(duì)治療護(hù)理工作的滿意度提高[13-15]。GDM的傳統(tǒng)干預(yù)方法是醫(yī)師在為GDM孕婦檢查的同時(shí)直接進(jìn)行宣教，這通常受時(shí)間和認(rèn)知的制約，導(dǎo)致GDM孕婦對(duì)自我管理的方法掌握不佳[16]。同時(shí)由于社會(huì)對(duì)于糖尿病公眾教育的欠缺，使得公眾對(duì)GDM不夠重視，不能主動(dòng)、積極、有效地參與到GDM的防治中[17-18]。GDM一日門(mén)診是一種新型的GDM管理教育模式，通過(guò)組建干預(yù)小組，并對(duì)小組成員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)與考核，由小組成員共同討論決定一日門(mén)診的授課內(nèi)容及進(jìn)餐、活動(dòng)、休息時(shí)間。在該日，營(yíng)養(yǎng)科定時(shí)為入組孕婦提供能量固定的主餐、加餐，餐后依據(jù)孕婦病情、意愿選擇休息或運(yùn)動(dòng)[19]。組員在每餐之間都應(yīng)根據(jù)授課計(jì)劃，分別對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行以下GDM知識(shí)的宣教：血糖自我監(jiān)測(cè)、營(yíng)養(yǎng)治療的原則、胰島素注射技術(shù)、GDM食譜的編制、運(yùn)動(dòng)處方、個(gè)體化治療等，在這種密集的學(xué)習(xí)方式下，孕婦對(duì)GDM相關(guān)知識(shí)的掌握程度高，有助于產(chǎn)婦于院外較好的規(guī)范生活方式，有效控制其血糖水平[20]。

研究結(jié)果顯示，兩組的空腹血糖、餐后2 h的血糖水平均低于干預(yù)前，GDM相關(guān)知識(shí)的掌握程度得分也高于干預(yù)前，且采用系統(tǒng)化管理的研究組干預(yù)后的血糖水平、疾病知識(shí)的認(rèn)知得分均高于對(duì)照組干預(yù)后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組妊娠期的增長(zhǎng)體重低于對(duì)照組，體重控制情況好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察記錄兩組的圍產(chǎn)期結(jié)局，研究組孕婦并發(fā)癥總發(fā)生率、新生兒并發(fā)癥總發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明系統(tǒng)化管理能夠提升GDM孕婦對(duì)疾病的認(rèn)知水平，調(diào)動(dòng)起配合治療護(hù)理的積極性，有利于治療護(hù)理工作的開(kāi)展，有效改善妊娠不良結(jié)局。

綜上所述，在產(chǎn)科實(shí)施多方面孕期宣傳、規(guī)范系統(tǒng)健康教育可顯著提升GDM患者對(duì)健康知識(shí)的掌握程度，提高其遵醫(yī)行為，增強(qiáng)GDM患者對(duì)陰道分娩的信心，從而降低剖宮產(chǎn)率，減少產(chǎn)科并發(fā)癥，改善圍產(chǎn)期結(jié)局，提高全社會(huì)的人口素質(zhì)，值得推廣。

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