腹腔鏡輔助經(jīng)腹經(jīng)膈肌裂孔治療進(jìn)展期賁門癌的研究

肖勇 張萬里 成超 肖俊 姚金鳳 盧曉明

賁門癌為胃食管結(jié)合部腫瘤，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，起病隱匿且診斷時(shí)病人往往進(jìn)食困難，故根治性手術(shù)對(duì)改善賁門癌預(yù)后具有重要意義[1-2]。目前賁門癌的手術(shù)治療存在廣泛爭議，不同學(xué)科在手術(shù)入路、胃切除范圍及淋巴結(jié)清掃范圍方面差異極大，傳統(tǒng)的賁門癌手術(shù)多采用胸腹聯(lián)合途徑，但手術(shù)創(chuàng)傷大且不適合心肺儲(chǔ)備功能差病人[3-4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)展及腹腔鏡D2胃癌根治術(shù)治療胃癌的療效及安全性得到證實(shí)，推測(cè)腹腔鏡輔助經(jīng)腹經(jīng)膈肌裂孔可能在進(jìn)展期賁門癌中更具有優(yōu)勢(shì)。本研究采用腹腔鏡輔助經(jīng)腹經(jīng)膈肌裂孔治療進(jìn)展期賁門癌，取得滿意短期療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

選擇2013年6月至2017年12月我科行腹腔鏡輔助經(jīng)腹經(jīng)膈肌裂孔治療的進(jìn)展期賁門癌為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床癥狀及體征、電子胃鏡、病理組織學(xué)和全身增強(qiáng)CT檢查確診為賁門癌；②經(jīng)上消化道碘水或鋇劑造影提示腫瘤侵犯食管下段1～5 cm；③病理診斷排除食管鱗癌等；④具有手術(shù)指征，無嚴(yán)重心腦肺血管疾病等手術(shù)禁忌證，無合并其他腫瘤等；⑤首次就診，既往無手術(shù)史。本研究共納入50例研究對(duì)象，其中男性30例，女性20例；年齡為(54.2±2.7)歲,范圍是30～70歲；發(fā)病到就診時(shí)間為3 d至3個(gè)月，中位時(shí)間為1.2個(gè)月；術(shù)前影像學(xué)cTNM分期為Ⅱ期24例，Ⅲ期26例；食管下段侵犯(3.1±0.2) cm，范圍為1～5 cm；；全胃切除36例，近端胃切除14例。

二、治療方法

本組研究對(duì)象均行腹腔鏡輔助經(jīng)腹經(jīng)膈肌裂孔賁門癌根治術(shù)，具體手術(shù)過程如下：全麻成功后常規(guī)消毒鋪巾，置入腹腔鏡探查并分離腹腔粘連確定手術(shù)切除范圍，按照日本胃癌研究會(huì)制定的D2根治術(shù)行胃癌淋巴結(jié)切除。全胃切除病人術(shù)中結(jié)扎并切斷胃網(wǎng)膜右、胃右、胃左、胃后、胃短及胃網(wǎng)膜左血管，清掃相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)；近端胃切除病人術(shù)中結(jié)扎并切斷胃右、胃左、胃后、胃短及胃網(wǎng)膜左血管，保留胃網(wǎng)膜右血管，清掃相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)。從膈肌裂孔開始沿胸骨-膈肌裂孔連線切開膈肌，將切口向食管下段兩側(cè)后方延伸，將心包與周圍脂肪分離推移，顯露左下肺靜脈，分離至腫瘤侵犯食管緣上3～5 cm，分離充分后取正中輔助切口，整塊切除標(biāo)本及食管下段周圍脂肪和淋巴結(jié)。近端胃切除者行殘胃食管端側(cè)吻合，全胃切除者行食管空腸Roux-en-Y吻合，吻合口血供良好、無張力，殘端閉合后漿肌層包埋。吻合完成后將吻合口置入縱隔并1號(hào)絲線將吻合口減張。術(shù)中常規(guī)留置胸腔負(fù)壓引流，溫氏孔及脾窩各留置引流管1根。

術(shù)中顯露：腹腔鏡輔助經(jīng)腹經(jīng)膈肌裂孔賁門癌根治術(shù)在完成D2胃癌根治術(shù)其他手術(shù)步驟后從右側(cè)膈腳切開向左、右膈腳與膈肌匯合處分離(圖1)，從左側(cè)右側(cè)膈腳切開向左、右膈腳與膈肌匯合處分離(圖2)，切開左、右膈腳與膈肌匯合處向左側(cè)分離，可顯露左肺下葉和下縱隔，同時(shí)清掃食管下段周圍淋巴結(jié)(圖3)，最后可完整顯示食管下段腫瘤侵犯處上緣5 cm左右和左肺(圖4)，達(dá)到足夠的腫瘤切緣和R0切除。

三、檢測(cè)指標(biāo)及方法

本組行腹腔鏡輔助經(jīng)腹經(jīng)膈肌裂孔治療進(jìn)展期賁門癌病人統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均淋巴結(jié)切除數(shù)目、腸通氣時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥等。

結(jié) 果

本組行腹腔鏡輔助經(jīng)腹經(jīng)膈肌裂孔治療進(jìn)展期賁門癌病人手術(shù)時(shí)間為(3.8±0.5) h；術(shù)中出血量為(218.6±13.2) ml；淋巴結(jié)切除數(shù)目為(32.5±4.7)枚/例；腸通氣時(shí)間為(5.5±1.2) d；住院時(shí)間為(9.8±1.5) d。術(shù)中未見任何并發(fā)癥，術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺1例，胃癌術(shù)后胃癱1例，經(jīng)留置鼻空腸營養(yǎng)管支持對(duì)癥治療后出院，術(shù)后病理未見切緣陽性或腫瘤殘留病例。

圖1 從右側(cè)膈腳切開向左、右膈腳與膈肌匯合處分離 圖2 從左側(cè)右側(cè)膈腳切開向左、右膈腳與膈肌匯合處分離 圖3 切開左、右膈腳與膈肌匯合處向左側(cè)分離,可顯露左肺下葉和縱隔 圖4 完整顯示食管下段腫瘤侵犯處上緣5cm左右和左肺

討 論

目前賁門癌的手術(shù)治療存在廣泛爭議，不同學(xué)科在手術(shù)入路、胃切除范圍及淋巴結(jié)清掃范圍方面差異極大，胸外科認(rèn)為胃癌侵犯食管時(shí)歸于食管癌，而胃腸外科認(rèn)為腫瘤起源于胃而歸于胃癌，加上不同學(xué)科及國家在疾病認(rèn)識(shí)及淋巴結(jié)清掃方面存在爭議，導(dǎo)致賁門癌的手術(shù)治療缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)模式[5-7]。傳統(tǒng)的賁門癌手術(shù)多采用胸腹聯(lián)合經(jīng)腹經(jīng)胸途徑，但手術(shù)創(chuàng)傷大且不適合心肺儲(chǔ)備功能差病人，限制了該手術(shù)方式的廣泛應(yīng)用[8-10]。研究發(fā)現(xiàn)，賁門癌腫瘤主要沿著食管黏膜下侵犯，向食管下段周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而跳躍式遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移極少，故賁門癌手術(shù)的淋巴結(jié)清掃區(qū)域與其他部分胃癌D2淋巴結(jié)清掃范圍類似[11]，基于該研究基礎(chǔ)筆者于1999年采用開腹經(jīng)腹經(jīng)膈肌裂孔治療進(jìn)展期賁門癌，取得滿意療效，后續(xù)的隨訪數(shù)據(jù)證實(shí)經(jīng)腹經(jīng)膈肌裂孔治療進(jìn)展期賁門癌的療效不亞于甚至優(yōu)于傳統(tǒng)的胸腹聯(lián)合途徑。與傳統(tǒng)的胸腹聯(lián)合途徑治療賁門癌相比，經(jīng)腹經(jīng)膈肌裂孔途徑具有以下優(yōu)點(diǎn)[12-13]：①手術(shù)創(chuàng)傷小且操作時(shí)間短，避免了開胸手術(shù)對(duì)心肺功能的影響；②深部吻合方便，吻合口血供得到保障且無張力，不會(huì)增加吻合口瘺及狹窄等風(fēng)險(xiǎn)；③擴(kuò)大了賁門癌的手術(shù)適應(yīng)證范圍，對(duì)于無法耐受胸腹聯(lián)合途徑的體弱及心肺功能差的老年病人尤其適合經(jīng)腹經(jīng)膈肌裂孔途徑手術(shù)；④可分離足夠的食管以保證食管切緣無腫瘤殘留；⑤術(shù)后氣胸及縱隔瘺發(fā)生率顯著降低。開腹經(jīng)膈肌裂孔途徑治療賁門癌的療效確切、安全性高，已得到國內(nèi)外多個(gè)研究證實(shí)[3,14-16]。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及腹腔鏡手術(shù)在胃癌中的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡手術(shù)可能在賁門癌手術(shù)中更具有優(yōu)勢(shì)，賁門癌因食管下段操作空間小，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)往往在清掃食管周圍淋巴結(jié)時(shí)存在困難，而腹腔鏡手術(shù)可避免該缺點(diǎn)，且經(jīng)膈肌裂孔向上分離足夠的食管以保證切緣無腫瘤殘留[17-20]。本研究選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)展期賁門癌為研究對(duì)象并行腹腔鏡輔助經(jīng)腹經(jīng)膈肌裂孔根治術(shù)，取得滿意療效，表明腹腔鏡輔助經(jīng)腹經(jīng)膈肌裂孔根治術(shù)治療賁門癌可達(dá)到D2胃癌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，具有療效確切及安全性高等優(yōu)點(diǎn)，我們?cè)谖磥淼呐R床研究中將與傳統(tǒng)的胸腹聯(lián)合途徑對(duì)比，進(jìn)一步研究腹腔鏡輔助經(jīng)腹經(jīng)膈肌裂孔治療進(jìn)展期賁門癌的優(yōu)勢(shì)與缺點(diǎn)。

值得注意的是，結(jié)合目前的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為腹腔鏡輔助經(jīng)腹經(jīng)膈肌裂孔根治術(shù)治療賁門癌應(yīng)遵循個(gè)體化治療原則，為病人選擇科學(xué)合理的手術(shù)方式，應(yīng)從以下方面著手：①嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證：術(shù)前應(yīng)行全面詳細(xì)影像學(xué)檢查以評(píng)估臨床分期，包括全身增強(qiáng)CT和超聲胃鏡均可準(zhǔn)確評(píng)估臨床分期，對(duì)于發(fā)生淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移或食管周圍淋巴結(jié)跳躍轉(zhuǎn)移病人應(yīng)行術(shù)前新輔助化療以降期；②評(píng)估食管下段切緣腫瘤殘留的可能性：賁門癌病人術(shù)前建議均行上消化道鋇劑造影以明確腫瘤侵犯食管下緣長度，同時(shí)結(jié)合病人體質(zhì)量指數(shù)(BMI)及體型以評(píng)估腹腔鏡輔助經(jīng)腹經(jīng)膈肌裂孔切除食管長度，對(duì)于肥胖及腫瘤侵犯食管下段>6 cm病人不適宜行腹腔鏡輔助經(jīng)腹經(jīng)膈肌裂孔手術(shù)，筆者在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)食管下段侵犯1～5 cm較適宜行腹腔鏡輔助經(jīng)腹經(jīng)膈肌裂孔手術(shù)，但在臨床中也發(fā)現(xiàn)對(duì)于某些BMI極低病人腹腔鏡輔助經(jīng)腹經(jīng)膈肌裂孔手術(shù)可分離至胃食管結(jié)合部上8 cm；③手術(shù)質(zhì)量把控：腹部手術(shù)達(dá)到D2胃癌根治術(shù)的淋巴結(jié)清掃要求，在清掃食管周圍淋巴結(jié)時(shí)應(yīng)完全清掃食管下段周圍淋巴結(jié)及周圍脂肪組織，切開膈肌及膈腳時(shí)盡量保護(hù)心包及左側(cè)壁層胸膜，避免縱隔與左側(cè)胸腔聯(lián)通以降低術(shù)后氣胸及食管胸腔瘺的風(fēng)險(xiǎn)。吻合時(shí)保證吻合口血供及無張力，并將吻合口置入縱隔同時(shí)將胃或空腸漿肌層與膈腳縫合降低張力；④把握中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)時(shí)機(jī)：術(shù)中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)達(dá)不到清掃根治或無法分離足夠長度食管保證切緣陰性或吻合時(shí)應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)或行傳統(tǒng)的胸腹聯(lián)合途徑手術(shù)。