開放腹膜前與腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)回顧性對照研究

龍厚東 王敏華 閆紀平 張建桃

對于腹股溝疝的治療在過去的30年里發(fā)生了很大轉(zhuǎn)變。其中最重要的認識是從原來傳統(tǒng)的組織縫合修補向放置補片的無張力修補的轉(zhuǎn)變。而腹腔鏡疝修補術(shù)由于對腹膜前間隙的充分游離，恥骨肌孔的完整覆蓋，無前入路的損傷等優(yōu)點，正迅速被廣大疝?？漆t(yī)生所接受[1]。雖然腹腔鏡疝修補術(shù)相比于開放疝修補術(shù)確實具有術(shù)后恢復快，疼痛輕的優(yōu)點，但是，腹腔鏡疝手術(shù)所謂的“優(yōu)勢”常常是以李金斯坦疝修補術(shù)作隨機對照研究對象而得出的[2]。作為當今應用最為廣泛的開放疝補片修補術(shù)，它不論是在麻醉方式、手術(shù)層次，還是補片的固定方式以及力學原理上與腹腔鏡腹膜前修補手術(shù)都完全不同。因而得出的關(guān)于近、遠期并發(fā)癥以及復發(fā)率在兩者之間的孰優(yōu)孰劣并不能完全代表開放術(shù)式和腹腔鏡術(shù)式之間的真正區(qū)別[2]。

Modified Kugel(MK)手術(shù)是將補片放置于腹膜前的開放修補方式，作為我國開展廣泛的手術(shù)，它是一種不同于李金斯坦、更接近于腹腔鏡疝修補原理的開放手術(shù)。手術(shù)因操作層次和補片放置位置與腹腔鏡手術(shù)相同，能更確切地說明腹腔鏡和開放手術(shù)在局部血腫、血清腫、麻木、疼痛以及復發(fā)等多種近、遠期并發(fā)癥上的區(qū)別。因此，本文旨在通過對在2013～2016年我院普外科收治的520例病人進行回顧性研究，探討MK手術(shù)與腹腔鏡腹膜前修補手術(shù)的差異。

資料與方法

一、一般資料

納入本次回顧性研究病例，我院普外科病區(qū)2013年1月至2016年12月收治年滿18歲、進行腹膜前修補手術(shù)的腹股溝疝病人共計520例。排除標準為：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)評級為Ⅵ或Ⅴ級，嵌頓疝行急診手術(shù)病人以及因污染僅行單純修補的病人。分為開放腹膜前修補組(開放組)以及腹腔鏡腹膜前修補(腔鏡組)兩組，分組詳見表1。由同一組富有經(jīng)驗的醫(yī)師負責全部標準化手術(shù)治療。開放手術(shù)通過局麻/椎管內(nèi)麻醉/硬膜外麻醉/腰硬聯(lián)合麻醉下完成。腹腔鏡手術(shù)則全部在全身麻醉下完成。

二、術(shù)前準備

術(shù)前半小時一次性給予抗生素先鋒Ⅵ 2.0 g，先鋒試驗陽性則給予克林霉素0.6 g，術(shù)后給予相同計量抗生素一次。囑術(shù)前排尿，一般不留置導尿。

三、手術(shù)方法

1.開放腹股溝疝修補(MK手術(shù)) 切開皮膚、皮下組織及腹外斜肌腱膜，打開外環(huán)口。腹外斜肌腱膜下游離，處理疝囊后完全高位游離或者橫斷疝囊，近端采用3-0薇喬縫線縫合后回納，遠端疝囊曠置。游離腹膜前間隙，內(nèi)側(cè)至腹直肌后超過中線，上緣至聯(lián)合腱上方2～3 cm，外側(cè)近髂前上棘，下至恥骨梳韌帶以下，并使精索內(nèi)容物腹壁化，即自內(nèi)環(huán)水平以下將精索血管和輸精管從腹膜游離約6～8 cm[3]。取BARD 5816補片(13.0 cm×9.5 cm)/5814補片(12.0 cm×8.0 cm)置入腹膜前間隙，縫合固定帶，關(guān)閉腹橫筋膜。縫合腹外斜肌腱膜，重建外環(huán)口，逐層關(guān)閉皮下組織及皮膚，合成膠黏合傷口。

2.腹腔鏡下腹股溝疝修補術(shù)(TEP) 手術(shù)操作處理參照《腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)規(guī)范化操作指南》[4]，處理疝囊游離腹膜前間隙后放置大號的Bard 3D MAX補片(16.0 cm×10.8 cm)完整覆蓋恥骨肌孔。退出器械后放氣，常規(guī)關(guān)閉Trocar孔，合成膠黏合皮膚。

3.腹腔鏡下腹股溝疝修補術(shù)(TAPP) 進入腹腔后，在疝缺損上緣自臍內(nèi)側(cè)皺襞至髂前上棘切開腹膜，游離上、下緣的腹膜瓣，進入腹膜前間隙后間隙的建立和疝囊的處理類似于TEP手術(shù)，腹膜的關(guān)閉采用3-0薇喬可吸收縫線連續(xù)縫合，放置補片以及關(guān)閉Trocar孔的操作類似于TEP。

四、術(shù)后處理

病人清醒后送回病房，常規(guī)補液，吸氧3～4 h。有尿潴留的病人給予留置導尿，術(shù)后1～2 d拔除。無尿潴留病人待麻藥代謝后可自行下地如廁。術(shù)后無需換藥。

五、資料收集

數(shù)據(jù)的記錄包括：病人的年齡、性別、疝類型(Nyhus分型)、ASA評級、手術(shù)時間、術(shù)后慢性疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale/score，VAS)評分、住院時間、術(shù)后2周恢復正?；顒拥牟∪藬?shù)量；本次研究中被定義為高風險的術(shù)中并發(fā)癥包括：血管損傷、腸管損傷、膀胱損傷以及麻醉相關(guān)；短期并發(fā)癥和遠期并發(fā)癥以及復發(fā)。以上數(shù)據(jù)評估、收集和記錄均由兩組醫(yī)師獨立完成。

六、隨訪

出院時建立隨訪登記表。隨訪時間點分別為術(shù)后2周、4周、3個月以及1年。1年之后，將繼續(xù)進行電話隨訪，頻率為每年一次。本研究中慢性疼痛定義為：超過3個月以上的持續(xù)疼痛或者不適。

七、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

225例進行了開放腹股溝疝修補術(shù)(43.3%)，295例進行腹腔鏡下腹股溝疝修補術(shù)(56.7%)，其中81例行TEP術(shù)(27.5%)，214例行TAPP術(shù)(72.5%)。截至數(shù)據(jù)統(tǒng)計日，所有病人在術(shù)后1個月回到醫(yī)院復診。但隨訪期間，研究病例中共有15例病人失訪，4例病人因其他疾病死亡，其余完成隨訪病人共計501例,隨訪率96.3%。(表1)

開放組的病人年齡明顯高于腔鏡組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。其他的基本數(shù)據(jù)例如性別、Nyhus分型及ASA評級等兩者之間差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具體見表1。共有3例病人術(shù)中改變手術(shù)方式：2位因腹膜破損較大TEP手術(shù)改為TAPP手術(shù)；1例病人因為術(shù)中損傷膀胱，TAPP手術(shù)改為開放手術(shù)。表2顯示，腹腔鏡手術(shù)病人的手術(shù)時間比開放組短，分別為(50.21±17.82) min和(65.52±18.52) min(P<0.01);術(shù)后住院時間比開放組短，分別為(2.02±1.02) d和(4.21± 2.62) d(P<0.01)。腔鏡組病人的VAS評分較開腹組更低，分別為(2.01±0.98)分和(2.92±1.32)分(P<0.01)。更多的腔鏡手術(shù)病人在術(shù)后2周內(nèi)恢復正常活動(分別為287例和200例，P<0.01)。見表2。

表1 基本數(shù)據(jù)在兩組病人中的對比

注：a在比較Nyhus分型時復發(fā)疝排除在外

隨訪期間，所有病人的總體復發(fā)率為1.9%(10/520)，其中開放組復發(fā)率為2.2%(5/225)，腹腔鏡組為1.7 %(5/295)。兩組間比較差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。且兩組的復發(fā)率都維持在較低的水平上。

腔鏡組的總體并發(fā)癥發(fā)生率低于開放組。其中血管損傷、腸管損傷、膀胱損傷、麻醉相關(guān)的心肺功能障礙等高風險并發(fā)癥的發(fā)生率，兩組的發(fā)生率相似(P>0.05)。而在短期以及遠期并發(fā)癥發(fā)生率上開放組更高。(表3)

兩組術(shù)中并發(fā)癥最多見的均為腹壁下血管的損傷。3例出現(xiàn)在腔鏡組，3例出現(xiàn)在開放組，血管損傷后均通過結(jié)扎或者夾閉血管處理。腹腔鏡組中的1例病人在TAPP術(shù)中處理疝囊時損傷小腸腸管，術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)，在腔鏡下完成破損處的修補，術(shù)后給予禁食、水，并給予3 d抗生素，待病人排氣后開始進食，術(shù)后6 d順利出院。該病人在術(shù)后8個月再次行李金斯坦補片修補術(shù)，完成腹股溝疝的修補。1例TAPP手術(shù)中發(fā)生膀胱損傷，隨后在開放手術(shù)中修補破損的膀胱，并改行李金斯坦修補手術(shù)，術(shù)后留置導尿管14 d。

表2 兩組病人的手術(shù)時間、恢復周期以及VAS評分對比

表3 術(shù)中及術(shù)后短期并發(fā)癥在兩組病人中的對比[例(%)]

注：一位病人可同時出現(xiàn)多種并發(fā)癥

術(shù)后短期并發(fā)癥最常見的是血清腫，尤其多見于陰囊疝(進入陰囊的斜疝)病人。所有出現(xiàn)血清腫的病人均通過保守治療得到緩解。其中開放組26例，腔鏡組27例，兩組之間差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。其中TAPP手術(shù)組有1例病人在術(shù)后1 d出現(xiàn)失血性休克，二次手術(shù)后發(fā)現(xiàn)是腹壁穿刺孔出血造成大量失血；1例病人在術(shù)后15 d出現(xiàn)急性完全性低位小腸梗阻，二次手術(shù)發(fā)現(xiàn)系小腸套入術(shù)中打開并縫合的腹膜，進入腹膜前間隙與補片粘連成角后導致。通過二次手術(shù)順利地在腹腔鏡下分離腸管和補片的粘連，解除梗阻。TEP手術(shù)組的1例病人術(shù)后第3天出現(xiàn)下腹壁及大腿內(nèi)側(cè)大面積淤斑，系由腹膜前間隙的大量滲血造成，通過保守治療，術(shù)后4周淤斑完全消散。

在傷口感染率上，兩組的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。開放組有12例病人出現(xiàn)傷口感染，腹腔鏡組則為2例，均為臍孔處穿刺孔傷口感染，所有感染的病人均通過清創(chuàng)換藥得以恢復。

遠期并發(fā)癥的總體發(fā)生率上開放組明顯高于腔鏡組(13.0%和4.9%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。慢性疼痛兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，而在補片感染、穿刺孔疝和睪丸萎縮等方面差異并無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。開放組和腔鏡組中均沒有出現(xiàn)補片感染的情況，也沒有發(fā)現(xiàn)穿刺孔疝。兩組中均出現(xiàn)1例缺血性睪丸炎的情況。(表4)

討 論

無張力補片修補術(shù)已經(jīng)是腹股溝疝修補手術(shù)的標準治療方式。但是采用開放手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)不能一概而論。當今，有許多手術(shù)方式通過將各種補片放置于不同的腹壁層次達到修補腹股溝疝的目的。本研究中無論是開放手術(shù)還是腔鏡手術(shù)都旨在采用補片嵌入腹膜和腹橫筋膜之間，通過腹內(nèi)壓的作用固定補片于該層次，加強恥骨肌孔區(qū)域的力學強度。恥骨肌孔被認為是腹股溝疝發(fā)生的薄弱區(qū)域，1956年由法國醫(yī)生Fruchaud醫(yī)生提出，該區(qū)域的薄弱或者缺損包括：海氏三角、腹股溝管內(nèi)環(huán)口以及股管開口處。這些薄弱區(qū)域也是腹股溝疝發(fā)生的根本原因[5-6]。理論上，只要通過手術(shù)覆蓋加強該區(qū)域即可避免腹股溝疝的復發(fā)以及后期發(fā)生股疝的問題。

MK手術(shù)將后入路的Kugel手術(shù)改為更便捷熟悉的前入路[7-10]。相比于Kugel手術(shù)，MK手術(shù)視野更直觀，可以對腹股溝區(qū)進行全面修補。適用于各種直疝、斜疝，或者復合疝的治療。手術(shù)的學習曲線更短，即使年資較低的外科醫(yī)生也可以掌握[11]。MK手術(shù)也是除網(wǎng)塞之外在我國實施較多的開放腹股溝疝修補手術(shù)，但作為一種前入路的手術(shù)方式，創(chuàng)面相對較大，更容易損傷腹股溝區(qū)域的神經(jīng)，因此在恢復正常活動、慢性疼痛及麻木上劣于后入路手術(shù)。

表4 兩組病人的術(shù)后長期并發(fā)癥對比[例(%)]

注：一位病人可同時出現(xiàn)多種并發(fā)癥

腹腔鏡疝修補術(shù)為后入路式，TAPP經(jīng)過腹腔后游離到腹膜前間隙中，而TEP則通過腹直肌后鞘前進入到腹膜前間隙，兩者都不需要解剖腹股溝管，避免了對輸精管、髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)造成損傷，也不會對腹股溝內(nèi)環(huán)的“百葉窗 ”、“吊帶”的關(guān)閉造成影響[12-13]。更容易充分建立腹膜前間隙，覆蓋恥骨肌孔。通常被認為是復發(fā)率更低的一種疝修補手術(shù)。因此，在本次研究中，兩組的復發(fā)率能更準確地反映兩者之間的差異。本次研究中兩組的復發(fā)率都很低，且差異沒有統(tǒng)計學意義。這可能得益于之前提到的腹膜前補片修補的優(yōu)勢。測量研究發(fā)現(xiàn)，要完整覆蓋恥骨肌孔需要大小約為6.5 cm×7.6 cm的面積[14]。在本次研究中，最小的補片即MK5814補片12.0 cm×8.0 cm都可以完全覆蓋恥骨肌孔。因此，足夠的腹膜前間隙的建立以及完整的恥骨肌孔覆蓋是疝修補手術(shù)成功的保證，也是手術(shù)低復發(fā)率的根本原因[15]。在本次研究中，與開放組對照，腔鏡組的分離范圍更廣，分離時的術(shù)野更清晰，放置的補片面積更大。所以只要病人的身體條件滿足全麻下的腹腔鏡手術(shù)，我們更青睞于為病人施行腹腔鏡下的腹股溝疝修補術(shù)。在本次研究中，復發(fā)多是由于技術(shù)原因造成的。有研究表明不恰當?shù)难a片固定和組織縫合會增加補片皺縮的概率，從而增加術(shù)后疝復發(fā)率[16]。因此本研究中補片僅僅嵌入腹膜前間隙，不縫合固定。我們的研究中發(fā)現(xiàn)開放組的病人復發(fā)多是因為覆蓋的范圍不夠充分所導致，而腹腔鏡組則多是因為補片的折疊和移位有關(guān)，手術(shù)的安全性也是衡量手術(shù)的重要指標。因此，除了復發(fā)率之外，我們也要觀察兩種術(shù)式在操作上的安全性，發(fā)生高風險并發(fā)癥的概率是否存在區(qū)別。但在我們的研究中，總體并發(fā)癥發(fā)生率開放組要明顯高于腔鏡組，但是高風險的并發(fā)癥發(fā)生率兩組間沒有明顯差異。由于腹腔鏡疝修補術(shù)的迅猛發(fā)展，使得一些在開放手術(shù)中很少發(fā)生的并發(fā)癥正逐漸引起關(guān)注，例如腸管損傷、大血管損傷、膀胱損傷等。之前的很多研究都表明腹腔鏡手術(shù)更容易引起這些高風險并發(fā)癥。但是我們認為這些并發(fā)癥的出現(xiàn)還是和術(shù)者的腹腔鏡操作經(jīng)驗、對于疝類型的判別、手術(shù)方式的選擇密切相關(guān)。例如，巨大直疝在處理疝囊時更容易損傷到膀胱，無論是從解剖的清晰程度還是操作空間來說，直疝的處理采用TAPP更為合適，而在需要高位橫斷疝囊的TEP手術(shù)中，更容易損傷腹膜下的腸管[17]。如果是一個復發(fā)疝或者難復性疝，開放手術(shù)或者TAPP手術(shù)相比TEP手術(shù)都是更為安全的選擇。

和其他的一些對照研究相似，本研究在慢性疼痛以及VAS評分中，開放組明顯高于腔鏡組[18-20]。前入路的開放手術(shù)中的切開和縫合對于組織造成的創(chuàng)傷更大，對于神經(jīng)損傷的概率也更大，因而術(shù)后疼痛以及VAS評分差于腔鏡組。一些學者認為相比于補片本身對于疼痛的影響，手術(shù)操作本身帶來的創(chuàng)傷更起到?jīng)Q定性作用。而腹腔鏡手術(shù)的入路也幾乎避免了腹壁淺神經(jīng)的損傷風險[21-22]。

而在術(shù)后傷口感染率上，顯然腔鏡組比開放組更具優(yōu)勢。在本實驗中，無論是開放傷口還是Trocar孔傷口，我們都采用可吸收縫線皮內(nèi)連續(xù)縫合，這可能增加了開放傷口的感染概率。因為開放手術(shù)可能會有更多的滲出和皮下積液、脂肪液化的可能，傷口的間斷縫合更利于傷口的引流。而臍孔處的Trocar孔感染也可能和術(shù)前臍孔的清潔程度有關(guān)。未充分清潔的臍孔以及破損的臍孔都會增加術(shù)后傷口感染概率。

在本次回顧性研究中，我們對于施行開放以及腹腔鏡下腹股溝疝腹膜前補片修補的病人進行隨訪表明：開放的腹膜前修補手術(shù)(MK)和腹腔鏡疝修補術(shù)(TEP、TAPP)具有相似的低復發(fā)率和相似的高風險術(shù)中并發(fā)癥，但是在術(shù)后的傷口感染、慢性疼痛、住院時間、恢復正常活動所需時間等方面，腹腔鏡手術(shù)更具優(yōu)勢。但是，手術(shù)方案的選擇，還需要根據(jù)病人本身的情況以及手術(shù)醫(yī)生的技巧和經(jīng)驗來制定，以免發(fā)生高風險的并發(fā)癥。對于我們的結(jié)論，還需要更進一步的前瞻性隨機對照研究來佐證。