醫(yī)保支付政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施的影響研究

楊汝凱

摘要：隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，我國(guó)越來(lái)越重視醫(yī)療制度的建設(shè)?？稍谶@方面仍然存在著很大的問(wèn)題，醫(yī)保部門(mén)雖然認(rèn)可患者發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，但是不能及時(shí)進(jìn)行支付，如果依然長(zhǎng)期使用這種醫(yī)保支付政策，這樣的情況就會(huì)更加嚴(yán)重。我們本文就以醫(yī)保支付政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格標(biāo)準(zhǔn)的影響作為論點(diǎn)展開(kāi)討論。從醫(yī)療保險(xiǎn)支付的現(xiàn)狀入手，從而推出一些措施來(lái)改變這一局面。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)支付政策；醫(yī)療服務(wù)；醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格標(biāo)準(zhǔn)

一、目前醫(yī)療保險(xiǎn)支付的現(xiàn)狀

一方面，由于目前醫(yī)保方面需要的結(jié)算時(shí)間較長(zhǎng)，所以也使得患者在結(jié)算醫(yī)療費(fèi)的時(shí)候需要有醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)為其墊付。而這種由醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的醫(yī)療費(fèi)是指患者在出院后由醫(yī)?；鹚Ц兜馁M(fèi)用，這部分費(fèi)用是由醫(yī)院先為其墊付。這筆費(fèi)用通過(guò)醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核后在一定時(shí)間內(nèi)支付給醫(yī)院。但目前存在著很多這樣的情況：醫(yī)保機(jī)構(gòu)并不能按正常期限給醫(yī)院結(jié)算費(fèi)用，甚至存在著長(zhǎng)期虧欠的情況，這種情況使醫(yī)院的正常運(yùn)行受到了阻礙。

另一方面，雖然有些醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)其費(fèi)用認(rèn)可但他們并不去切實(shí)的支付。這種情況是指，醫(yī)院向醫(yī)保機(jī)構(gòu)正常去申報(bào)這些費(fèi)用，雖然這些申報(bào)已經(jīng)通過(guò)了審核，但是由于醫(yī)保資金的不足，無(wú)法去支付這一部分費(fèi)用，這就使得這些費(fèi)用由醫(yī)院全部承擔(dān)。其只要包括這兩項(xiàng)：一是：職工醫(yī)保統(tǒng)籌費(fèi)用。二是：離休干部統(tǒng)籌費(fèi)用。而相關(guān)的調(diào)查中發(fā)展其最常見(jiàn)的就是職工醫(yī)保統(tǒng)籌費(fèi)用所導(dǎo)致的這一類事件發(fā)生。

而對(duì)于上述所提到的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者墊付一定的醫(yī)療費(fèi)但醫(yī)保機(jī)構(gòu)只是單純的認(rèn)可并不對(duì)其進(jìn)行一定的支付，造成這樣的局面原因有很多，例如：籌資水平較低，國(guó)家出臺(tái)一系列惠民政策等，但如果歸其主要的原因，首先，物價(jià)水平的不斷上升使其醫(yī)療費(fèi)用也不斷增加。其次，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)下，在一定程度上存在著過(guò)度醫(yī)療的問(wèn)題，例如：提高患者的藥物費(fèi)用，對(duì)患者不合理用藥，還有不合理使用耗材，所以針對(duì)耗材這方面，我國(guó)已經(jīng)提出將部分耗材打包在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格中，如果醫(yī)院依然大量使用耗材，這無(wú)形中就會(huì)增加醫(yī)院的成本。在這個(gè)過(guò)程中也需要加強(qiáng)對(duì)其內(nèi)部進(jìn)行有效的管理，將傳統(tǒng)的粗放型管理逐漸朝著精細(xì)化發(fā)展。單通過(guò)這一系列改變后，醫(yī)療費(fèi)用還存在著上漲的趨勢(shì)。

二、解決措施

（一）通過(guò)多方面調(diào)整，實(shí)現(xiàn)基金收支平衡

我國(guó)將城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金分為：“個(gè)人賬戶基金”和“統(tǒng)籌醫(yī)療基金”，可以從這方面入手，通過(guò)取消“個(gè)人賬戶基金”來(lái)改善這個(gè)局面。將其從新劃分分為：“門(mén)診統(tǒng)籌基金”和“住院統(tǒng)籌基金”，其“門(mén)診統(tǒng)籌基金”主要是去支付參保人在門(mén)診所花費(fèi)的費(fèi)用，而“住院統(tǒng)籌基金”則是主要去支付參保人在住院時(shí)所花費(fèi)的費(fèi)用。

我國(guó)各個(gè)有關(guān)部門(mén)應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的監(jiān)管力度，在保證其醫(yī)療質(zhì)量的前提下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在治病過(guò)程中一定要遵循因病救治的要求，要嚴(yán)格把握各項(xiàng)治療指癥，控制好各項(xiàng)占比率，治療機(jī)構(gòu)還要遵循三個(gè)原則：從用藥、檢查到治療三個(gè)方面層層把關(guān)。要嚴(yán)格遵守衛(wèi)生行政部門(mén)所規(guī)定的相關(guān)制度。我國(guó)各個(gè)相關(guān)部門(mén)還要控制好醫(yī)療機(jī)構(gòu)在高耗能設(shè)備和昂貴藥材上的使用。在對(duì)其目標(biāo)考核時(shí)還應(yīng)該把住院床日費(fèi)用和出院患者費(fèi)用等都納入其中，有效合理的去控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。完善患者看病的流程，給普通老百姓推出基層就診制度，實(shí)行分級(jí)診療制度，使就診變得更快捷、高效。從而拉開(kāi)不同等級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷率。

（二）對(duì)于是否將耗材納為收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行討論

在治療過(guò)程中由于高值一次性耗材不是所有患者都需要使用，并且這一類在使用之后也不需要打包計(jì)算在項(xiàng)目?jī)?nèi)涵中，對(duì)患者用量不確定價(jià)格差異較大的材料，在項(xiàng)目?jī)?nèi)涵中沒(méi)有提到在其他中也沒(méi)有提到，在臨床手術(shù)中必須使用的高價(jià)格的耗材，這些都應(yīng)該被納入到除外內(nèi)容中并對(duì)其另收。

（三）以醫(yī)?；鹬Ц俄?xiàng)目作為標(biāo)準(zhǔn)，制定相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格

我國(guó)目前給醫(yī)療服務(wù)價(jià)格定價(jià)的方法。第一：傳統(tǒng)的成本定價(jià)法，這種方法是通過(guò)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格成本來(lái)給其定價(jià)。第二：通過(guò)他的價(jià)值來(lái)制定他的價(jià)格，這種方法是以醫(yī)療價(jià)值服務(wù)所存在的內(nèi)在價(jià)值作為定價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)。第三：參考定價(jià)法，在對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行定價(jià)時(shí)可以參考之前定的價(jià)格。所以在對(duì)其進(jìn)行定價(jià)時(shí)，一般將甲類醫(yī)?；鹬Ц俄?xiàng)目進(jìn)行定價(jià)時(shí)采取的是第一種和第三種方法，但與此同時(shí)還應(yīng)該具體問(wèn)題具體分析。而對(duì)乙類項(xiàng)目進(jìn)行定價(jià)的時(shí)候一般都會(huì)采用的是第一種和第二種方法。對(duì)于丙類定價(jià)時(shí)則多采用第二種方法。

三、結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，我國(guó)在對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行制定的時(shí)候，應(yīng)該聽(tīng)取更多專家的建議，從而使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的制定變的更科學(xué)、更合理。我們應(yīng)該在基金收支平衡的前提下，并以醫(yī)?；鹬Ц俄?xiàng)目作為準(zhǔn)則，從而制定出醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。希望我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)變得更完善，醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好的發(fā)展。

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