處方點(diǎn)評促進(jìn)合理用藥的效果探討Δ

趙夢虓，鄭利光

(北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院/口腔醫(yī)院藥劑科，北京 100081)

為提高處方質(zhì)量、促進(jìn)合理用藥，原衛(wèi)生部于2007、2010年先后發(fā)布了《處方管理辦法》[1]和《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》[2]，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立處方點(diǎn)評制度，填寫處方評價(jià)表，對不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。近年來，北京大學(xué)口腔醫(yī)院(以下簡稱“我院”)加大了對不合理處方的干預(yù)力度，藥劑科、醫(yī)務(wù)處每月開展處方點(diǎn)評，點(diǎn)評結(jié)果納入科室和醫(yī)師績效考核，并通過簡報(bào)全院公示。為了解處方點(diǎn)評對提高處方合理用藥水平的影響，現(xiàn)對我院近年來門急診處方評價(jià)指標(biāo)和不合理處方情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2014—2017年每月隨機(jī)抽取我院某1日的全部門急診處方(每月門診處方≥200張、急診處方≥100張)，共計(jì)55 219張。

1.2 方法

逐張?zhí)幏浇y(tǒng)計(jì)處方用藥品種數(shù)、處方金額、抗菌藥物處方數(shù)、注射劑處方數(shù)及激素處方數(shù)，以《處方管理辦法》[1]《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》[2]及《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評技術(shù)指導(dǎo)原則》[3]涉及的處方評價(jià)指標(biāo)，對上述數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析[4]；并依據(jù)藥品說明書和國內(nèi)外公開出版的權(quán)威專家共識(shí)及相關(guān)指南等，逐張審查處方，將結(jié)果填入處方評價(jià)工作表，根據(jù)處方存在的問題進(jìn)行分類，采用Excel軟件對相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。抗菌藥物包括抗生素類和合成抗菌藥物類，不含植物成分的抗菌藥物、抗結(jié)核病藥、抗麻風(fēng)病藥、抗病毒藥及抗寄生蟲藥，疫苗、溶劑、局部麻醉、封閉、結(jié)膜下及球后注射藥等不列入注射劑的統(tǒng)計(jì)范圍[4]。

2 結(jié)果

2.1 處方評價(jià)指標(biāo)

2014—2017年我院門急診處方評價(jià)指標(biāo)見表1。

2.2 不合理處方情況

2014—2017年我院每月處方合理率較為穩(wěn)定，總體呈逐年升高趨勢，見圖1；不合理處方類型見表2。

表1 2014—2017年我院門急診處方評價(jià)指標(biāo)Tab 1 Results of evaluation basic indicators of outpatient emergency prescription during 2014-2017

圖1 2014—2017年我院門急診每月處方合理率Fig 1 Rational rate of monthly prescription during 2014-2017

項(xiàng)目2014年2015年2016年2017年合計(jì)點(diǎn)評處方數(shù)/張13 23913 15914 38514 43655 219不合理處方87696249267不規(guī)范處方/張14259250用藥不適宜處方/張73405347213超常處方/張04004不合理處方占點(diǎn)評處方數(shù)的比例/%0.660.520.430.340.48

3 討論

3.1 處方評價(jià)指標(biāo)

世界衛(wèi)生組織(world health organization，WHO)關(guān)于發(fā)展中國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥品合理使用標(biāo)準(zhǔn)包括：處方平均用藥品種數(shù)為1.6～2.8種，抗菌藥物使用率為20.0%～26.8%，注射劑使用率為13.%～24.1%[5]。(1)處方平均用藥品種數(shù)反映藥物基本使用情況及聯(lián)合應(yīng)用情況，可考察用藥過多的程度。用藥品種過多，不僅增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且增加不良反應(yīng)發(fā)生概率[4]。2014—2017年我院抽查處方平均用藥品種數(shù)為1.41種，符合《處方管理辦法》每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)不超過5種的規(guī)定[1]，亦符合WHO的標(biāo)準(zhǔn)[5]。(2)“看病貴”和“大處方”一直是社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)，處方金額可一定程度上反映合理用藥、經(jīng)濟(jì)用藥的情況[4]。2014—2017年我院抽查處方平均金額為34.29元，遠(yuǎn)低于《2016年我國衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》指出2016年門診患者111.7元的次均藥費(fèi)[6]。(3)抗菌藥物是臨床應(yīng)用最廣泛的藥物之一。目前我國抗菌藥物不合理使用情況較為嚴(yán)重，可造成嚴(yán)重藥源性疾病與醫(yī)藥資源浪費(fèi)，更為嚴(yán)重的是抗菌藥物濫用導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題[7]。2014—2017年我院抽查的處方中，抗菌藥物平均使用率為6.48%，低于原國家衛(wèi)生計(jì)生委要求口腔醫(yī)院門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%的指標(biāo)[8]，亦符合WHO的標(biāo)準(zhǔn)[5]。(4)注射劑使用率是合理用藥評價(jià)的重要指標(biāo)，大量不必要的注射給藥不僅加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、浪費(fèi)了醫(yī)藥資源，而且增加了注射風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性[4]。因此，WHO提出“能口服就不注射”的用藥原則。2014—2017年我院抽查的處方中，注射劑平均使用率僅為1.38%，符合WHO的標(biāo)準(zhǔn)[5]。(5)激素類藥物是一類臨床適應(yīng)證較廣、藥效迅速且明顯的藥物，在臨床應(yīng)用較廣，但其不良反應(yīng)也較為明顯，需嚴(yán)格按照適應(yīng)證使用[9]。2014—2017年我院抽查的處方中，激素類藥物平均使用率僅為1.62%，使用較為合理。(6)藥品通用名是經(jīng)國家授權(quán)的法定機(jī)構(gòu)審定而采用的藥品名稱，其使用可減少處方錯(cuò)誤，防止患者重復(fù)用藥，保證用藥安全，也有利于學(xué)術(shù)交流，并在一定程度上能預(yù)防商業(yè)賄賂[4]。目前，我院全部門診處方均實(shí)現(xiàn)了電子化，醫(yī)師利用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)開具處方，打印出的藥品名稱均為藥品通用名，通用名使用率為100%，符合《處方管理辦法》要求使用藥品通用名稱開具處方的規(guī)定[1]。

3.2 不合理處方分析

2014—2017年我院處方合理率均穩(wěn)定在99%以上。不規(guī)范處方在2015年最多，有25張，多為無醫(yī)師簽名處方；用藥不適宜處方在2014年最多，有73張，如同時(shí)開具阿莫西林膠囊和頭孢克洛膠囊。4年來，最突出的問題是用藥不適宜處方，共213張。根據(jù)柏拉圖分析法[10-11]，用藥不適宜為我院現(xiàn)階段處方存在的主要問題，其中適應(yīng)證不適宜、用法與用量不適宜最為突出。(1)適應(yīng)證不適宜主要是由于診斷超出藥品說明書或指南中的適應(yīng)證。例如，處方診斷為“檢查”，卻開具口腔潰瘍散Ⅱ號(hào)或復(fù)方鹽酸金霉素軟膏等口腔黏膜病用藥；處方診斷為“牙痛待查”，卻開具阿莫西林膠囊或頭孢克洛膠囊等抗菌藥物。(2)用法與用量不適宜主要是醫(yī)師開具藥品的

用法與用量不符合藥品說明書的規(guī)定。例如，頭孢拉定膠囊的藥品說明書提示，其血消除半衰期為1 h，用法與用量為成人1次0.25～0.5 g，每6 h給藥1次，兒童按體質(zhì)量1日25～50 mg/kg，亦為每6 h給藥1次，而有醫(yī)師開具1次0.25 g，1日2次。因此，需經(jīng)常與臨床溝通反饋用藥不適宜處方。

3.3 處方點(diǎn)評對促進(jìn)處方合理用藥的影響

自2007年《處方管理辦法》實(shí)施以來，我院定期開展針對醫(yī)師的藥品使用知識(shí)和處方書寫培訓(xùn)，并一直開展處方點(diǎn)評工作[4，12-15]，將每月點(diǎn)評結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)處，納入科室和醫(yī)師績效考核，并通過醫(yī)院簡報(bào)、《藥物通訊》等方式全院公示。上述措施使我院處方合理率一直保持在較好水平。近年來，臨床醫(yī)師對于處方的開具更加謹(jǐn)慎。當(dāng)臨床醫(yī)師對某種藥品的用法與用量不了解時(shí)，經(jīng)常會(huì)向門診藥房藥師電話咨詢相關(guān)藥品該如何正確開具處方，以免造成處方審核不通過的情況。

由表2可見，用藥不適宜為我院現(xiàn)階段處方存在的主要問題，其中適應(yīng)證不適宜、用法與用量不適宜最為突出。熟悉藥品的藥理作用、詳細(xì)閱讀藥品說明書是醫(yī)師需要改進(jìn)之處，也是確保臨床合理用藥的重要手段。醫(yī)師應(yīng)在重視醫(yī)學(xué)知識(shí)及技能掌握的同時(shí)，加強(qiáng)藥品說明書知識(shí)點(diǎn)的學(xué)習(xí)，提高對藥品用法與用量和藥品不良反應(yīng)的關(guān)注度；養(yǎng)成用藥前認(rèn)真閱讀藥品說明書的良好習(xí)慣，而不是依賴藥品生產(chǎn)企業(yè)的宣傳資料用藥。對藥品說明書的學(xué)習(xí)，可以提高藥物治療水平，同時(shí)降低發(fā)生藥品不良反應(yīng)及不合理用藥的發(fā)生概率。今后，我院還將針對處方點(diǎn)評發(fā)現(xiàn)的問題，繼續(xù)開展針對醫(yī)師藥品使用知識(shí)和處方書寫的培訓(xùn)，進(jìn)一步提高處方合理用藥水平。