原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥合并甲狀腺乳頭狀癌1例

朱泊羽，高 飛，王宏宇，徐 春

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥（primary hpyerparathyuroidism，PHPT）和甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）在臨床上并不少見。PHPT為第三種常見的內(nèi)分泌疾病，其中甲狀旁腺瘤占75%～85%。PTC為最常見的內(nèi)分泌惡性腫瘤，占甲狀腺癌的70%～80%。但由于這兩種疾病組織來源不同，同一患者同時出現(xiàn)兩種疾病的情況，臨床比較少見[1,2]。筆者回顧性分析武警總醫(yī)院收治的1例PHPT合并PTC的病歷資料，現(xiàn)報道如下。

1 病歷資料

患者，女，44歲，因乏力、惡心、嘔吐20 d入院。查體未見明顯異常。既往體健，月經(jīng)規(guī)律。入院查血常規(guī)、肝腎功、血糖、甲功、血清皮質(zhì)醇、性激素均未見異常。電解質(zhì)：鉀、鈉、氯正常，血鈣2.88 mmol/L（正常值2.1～2.7 mmol/L），磷 0.50 mmol/L（正常值 0.8～1.6 mmol/L），堿性磷酸酶 270 IU/L（正常值15～112 IU/L）。同期24 h尿電解質(zhì)：尿鈣8.5 mmol/24 h（正常值 2.5～7.5 mmol/24 h），尿磷 54.6 mmol/24 h（正常值23～48 mmol/24 h），尿肌酐8.62 mmol/24 h。甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）650 pg/ml（正常值 15～65 pg/ml），骨鈣素 137.5 ng/ml（絕經(jīng)前正常值 11～43 ng/ml），總Ⅰ型膠原99.26 ng/ml（正常值19～84 ng/ml），降鈣素＜2 ng/L（正常值0～28 ng/ml）。雙腎B超：正常，未見鈣化。垂體核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）未見明顯異常，胸正位X線片未見異常，腎上腺計算機X線斷層掃描（computed tomography，CT）未見明顯異常。甲狀腺彩超示：多發(fā)結(jié)節(jié)，左葉中部、峽部及右葉各有一直徑1～2 cm結(jié)節(jié)，邊界欠清，形態(tài)不規(guī)整，內(nèi)可見點狀強回聲，其內(nèi)及周邊可探及血流信號。甲狀腺核素掃描顯示：甲狀腺左葉冷結(jié)節(jié)，右葉放射性分布略顯稀疏。甲狀旁腺甲氧基異丁基異腈（methoxyisobutyl-isonitrile，MIBI）顯像：甲狀腺右葉上級部位放射性濃聚灶。初步診斷：（1）PHPT，（2）甲狀旁腺腺瘤，（3）甲狀腺結(jié)節(jié)。轉(zhuǎn)入外科行右側(cè)甲狀旁腺切除術(shù)及甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)。術(shù)中病理顯示右側(cè)甲狀旁腺腺瘤，雙側(cè)甲狀腺癌。遂行頸前肌群+左側(cè)甲狀腺+甲狀腺峽部+右側(cè)甲狀腺大部及周邊脂肪組織切除，完整切除右側(cè)甲狀旁腺。術(shù)后病理：右側(cè)甲狀旁腺腺瘤，雙側(cè)PTC并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。患者術(shù)后乏力等癥狀緩解，血鈣、血磷恢復(fù)正常。給予左甲狀腺素鈉抑制治療，定期復(fù)查。

2 討 論

PHPT是由甲狀旁腺腺瘤、增生或癌引起PTH自主性分泌過多而導致的以鈣磷代謝紊亂，骨、腎病變?yōu)橹饕R床特征的疾病。當存在骨骼病變、泌尿系結(jié)石和高鈣血癥的一項或多項時，再加上血鈣、PTH增高，可定性診斷[3]?；颊咭苑αΓ磸?fù)惡心、嘔吐為主要癥狀，血鈣升高，血磷降低，同時PTH升高，支持PHPT診斷。因為多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病（multiple endocrine neoplasia，MEN）常伴有PHPT，所以PHPT確診后應(yīng)明確其是否為MEN。其中MEN-1的甲狀旁腺功能亢進癥與散發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥存在一些不同：（1）MEN-1的PHPT較散發(fā)性PHPT發(fā)病年齡早；（2）二者甲狀旁腺病理學不同，對MEN-1患者甲狀旁腺探查時發(fā)現(xiàn)多個甲狀旁腺增大，且增大程度極其不均勻，而散發(fā)性PHPT通常為單個甲狀旁腺瘤；（3）二者手術(shù)后結(jié)局不同，成功進行甲狀旁腺次全切手術(shù)的MEN-1患者在術(shù)后隨訪10年中，約50%的甲狀旁腺功能亢進癥會復(fù)發(fā)，而散發(fā)性PHPT術(shù)后復(fù)發(fā)很罕見；（4）MEN-1的甲狀旁腺功能亢進癥幾乎不會進展為甲狀旁腺癌[4]。此患者垂體MRI、胸部X線、腎上腺CT未見占位性病變，血清降鈣素、皮質(zhì)醇、性激素、甲狀腺激素水平正常，甲狀旁腺99Tcm-MIBI提示甲狀腺右葉上級部位放射性濃聚灶，結(jié)合病理結(jié)果，診斷：PTPH，甲狀旁腺腺瘤。

超聲檢查是甲狀腺癌的首選方法。甲狀腺癌超聲特點：低回聲、實性、邊緣模糊或不規(guī)則、微鈣化、血供豐富等，邊界模糊可能是向周圍組織浸潤的標志[5]。本例患者甲狀腺彩超提示：甲狀腺低回聲結(jié)節(jié)，邊界欠清晰，形態(tài)不規(guī)整，內(nèi)見點狀強回聲，結(jié)節(jié)內(nèi)可探及血流信號。以上幾點均符合甲狀腺癌的特點，術(shù)后病理證實為雙側(cè)PTC并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

PHPT合并PTC臨床比較少見，其發(fā)病機制不清楚。國外文獻[6]報道60例甲狀旁腺功能亢進手術(shù)患者，其合并乳頭狀癌9例，發(fā)病率達15%；而北京協(xié)和醫(yī)院回顧分析1983—2011年診斷為PHPT的337例患者臨床資料得出，合并PTC僅3例，發(fā)病率不足1%[7]。分析其可能原因：首先，并不是所有PHPT均需手術(shù)治療，許多無癥狀PHPT未手術(shù)治療而是藥物治療或隨診；其次，甲狀旁腺手術(shù)中并未全行甲狀腺探查。

PHPT合并PTC的發(fā)病機理不清楚，有研究者認為兩者并無明確相關(guān)性，由于甲狀旁腺細胞來源于外胚層，甲狀腺濾泡上皮細胞來源于內(nèi)胚層，二者無共同的組織學基礎(chǔ)。也有學者認為頸部照射史可能是其共同的發(fā)病基礎(chǔ)[8]，還有人認為甲旁亢所致的高PTH、高鈣血癥、繼發(fā)性降鈣素的分泌增多、內(nèi)皮生長因子等[9]共同作用于甲狀腺，導致PTC的發(fā)生，但以上觀點都缺乏有力的證據(jù)。

總之，PHPT合并PTC雖少見，但在臨床中仍會遇到，因此，在臨床工作中需提高警惕，對于PHPT患者應(yīng)進行甲狀腺的影像學檢查，術(shù)中常規(guī)探查甲狀腺，以減少漏診。

[1]Vysetti S, Sridhar P, Theckedath B, et al. Synchronous papillary thyroid carcinoma and primary hyperparathyroidism: diagnosis and managemnt issues [J]. Hosp Pract（1995）, 2012, 40（4）: 16-19.DOI: 10.3810/hp.2012.10.998.

[2]Javadi H, Jallalat S, Farrokhi S, et al. Concurrent papillary thyroid cancer and parathyroid adenoma as arare condition: a case report[J]. Nucl Med Rev Cent East Eur, 2012, 15（2）: 153-155. DOI:22936512.

[3]中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會. 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥診療指南[J]. 中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2014，7（3）: 187-198. DOI: 10.3969/j.issn.1674-2591.2014.03.002.

[4]孔 晶， 王 鷗， 邢小平. 遺傳性原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥[J]. 中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志, 2016, 9（3）: 314-322. DOI: 10.3969/j.issn.1674-2591.2016.03.016.

[5]中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會. 甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南[J].中華核醫(yī)學與分子影像學雜志，2013，33（2）:651-652. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-2848.2013.02.003.

[6]Gul K, Ozdemir D, Korukluoglu B, et al. Preoperative and postoprative evaluation of thyroid disease in patients undergoing surgical treatment of primary hyperparathyroidism [J]. Endocr Pract，2010, 16（1）：7-13. DOI：10.4158/EP09138.OR.

[7]周 頰，李 偉，王 鷗，等. 原發(fā)甲狀旁腺功能亢進癥合并甲狀腺乳頭狀癌的診治[J]. 基礎(chǔ)醫(yī)學與臨床，2013, 33（11）：1489-1492.

[8]Krause U C，F(xiàn)riedrich J H, Olbricht T, et al. Assoiation of primary hyperparathyroidism and non-medullary thyroid cancer [J]. Eur J Surg, 1996，162（9）: 685-689. DOI: 8908448.

[9]Fedorak I J, Stalti G, Fulton N, et al. Increased incidence of thyroid cancer in patients with primary hyperparathyroidism :a continuting dilemma [J]. Am Surg, 1994, 60: 427-431. DOI:8198334.