10例熱射病患者的臨床治療和護(hù)理

周亞美

當(dāng)人體長(zhǎng)時(shí)間處于高溫、悶熱、無(wú)風(fēng)的環(huán)境時(shí)，會(huì)造成體溫調(diào)節(jié)中樞功能的改變進(jìn)而導(dǎo)致不同程度的相關(guān)疾病，主要包括熱痙攣、熱衰竭和中暑三大類[1,2]。熱射病是中暑中最嚴(yán)重的類型，可分為勞力性熱射病（exertional heatstroke，EHS）和非勞力性熱射?。╪onexertional heatstroke，NHS）。EHS主要在高溫（≥32℃）、濕度大（≥60%）和無(wú)風(fēng)的天氣進(jìn)行重體力勞動(dòng)或劇烈運(yùn)動(dòng)后數(shù)小時(shí)發(fā)病，患者多為平素健康的年輕人等；NHS主要是在高溫環(huán)境下自身體溫調(diào)節(jié)功能障礙，患者多是居住在擁擠和通風(fēng)不良環(huán)境的城市老年體衰居民[3-6]。該病急性期癥狀包括高熱無(wú)汗、皮膚干燙、劇烈頭痛，精神異常、抽搐，嚴(yán)重時(shí)休克、昏迷、腎功能不全，甚至出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distresssyndrome, ARDS）、多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）、彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）。隨著城市化的發(fā)展，“溫室效應(yīng)”的加劇導(dǎo)致夏季熱浪頻繁襲擊，熱射病的發(fā)生率和病死率也在不斷上升。武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院2017年6-7月共收治10例熱射病患者，現(xiàn)將其治療及護(hù)理措施報(bào)道如下。

1 熱射病患者臨床資料

10例熱射病患者，男9例，女1例，年齡19～73歲；包括7例EHS和3例NHS；7例EHS分別為戰(zhàn)士、農(nóng)民工、環(huán)衛(wèi)工人、保安等從事強(qiáng)體力勞動(dòng)者；另外3例NHS均是生活在擁擠城市的居民，既往有高血壓、冠心病、肺腫瘤等基礎(chǔ)病史，身體素質(zhì)較差。所有患者入科時(shí)均出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙、體溫升高。其中2名戰(zhàn)士意識(shí)障礙較輕，入院時(shí)譫妄、肌張力高、不能言語(yǔ)、大汗淋漓，及時(shí)給予吸氧、降溫、輸液后意識(shí)障礙得以改善、能夠自主回答問(wèn)題，但其中1例出現(xiàn)橫紋肌溶解癥，3 d后肌酐、尿素氮、尿酸水平升高導(dǎo)致腎功能受損，積極采取連續(xù)血液凈化、藥物治療等措施，2例均康復(fù)出院。其余8例為重度熱射病患者，入科時(shí)昏迷，出現(xiàn)高溫、休克、抽搐、消化道出血、肺水腫、腦水腫等癥狀，給予經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，其中6例行連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)（continuousveno-venous hemofiltration, CVVH）治療，1例發(fā)生心臟驟停行心臟復(fù)蘇術(shù)，1例發(fā)生DIC，最終4例死亡（2例家屬放棄治療），存活4例中有3例留下神經(jīng)性后遺癥。

2 治療及護(hù)理措施

2.1 盡早快速物理降溫 10例患者入院時(shí)均出現(xiàn)體溫升高，7例超過(guò)38.5℃，其中3例達(dá)到40.5℃以上，遵醫(yī)囑立即給予降溫治療，首先給予非侵入性物理降溫，包括：（1）降低室內(nèi)溫度，調(diào)節(jié)室溫18～24℃，用冰水擦浴四肢；（2）大動(dòng)脈處（腋下、頸部、腹股溝等）放置冰袋，每1 h更換冰袋位置防止凍傷；（3）6例使用冰毯機(jī)物理降溫，其中2名戰(zhàn)士由于體溫低于38.0℃和2例NHS因?yàn)楦啐g伴有心臟功能疾病所以未采取此措施；（4）運(yùn)用冰帽既可物理降溫，也可起到腦保護(hù)作用。經(jīng)過(guò)非侵入性物理降溫1 h后5例體溫逐漸下降，但仍有4例降溫效果不佳，體溫仍高于38.5℃，立即聯(lián)合侵入性物理降溫：（1）給予動(dòng)或靜脈處輸入4℃晶體液（復(fù)方電解質(zhì)葡萄糖MG3液、0.9%氯化鈉液等）800～1000 ml；（2）用4℃冰鹽水洗胃或灌腸，其中有3例胃出血患者也起到很好的止血作用。此外1例運(yùn)用“冬眠合劑”（哌替啶50 mg、異丙嗪25 mg、氯丙嗪25 mg）肌肉注射來(lái)抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)節(jié)失靈，機(jī)體隨環(huán)境溫度變化而變化，此過(guò)程中密切觀察患者的呼吸和血壓，并給予經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣。最終，通過(guò)各種降溫措施取得很好的救治效果，但不管哪種物理降溫方法在整個(gè)降溫過(guò)程必須密切監(jiān)測(cè)患者體溫和皮膚末梢變化，同時(shí)注意防凍傷。

2.2 及時(shí)吸氧，給予氧療 早期氧療是熱射病治療成敗的一項(xiàng)重要措施。患者入科時(shí)均出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙，2名戰(zhàn)士中1例譫妄、不能言語(yǔ)，另1例淺昏迷，但兩人無(wú)明顯缺氧，給予降溫、持續(xù)鼻導(dǎo)管氧療后很快意識(shí)轉(zhuǎn)清能正確回答問(wèn)題。其余8例深昏迷伴有全身抽搐、嚴(yán)重低氧血癥，給予經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，3例分泌物、嘔吐物阻塞氣道，給予電子支氣管鏡下負(fù)壓吸引，清理氣道，保持呼吸道通暢，改善缺氧，縮短機(jī)體缺氧時(shí)間。

2.3 補(bǔ)充液體，糾正休克 糾正嚴(yán)重的電解質(zhì)失衡和酸中毒是治療和護(hù)理的重點(diǎn)?；颊呙撍㈦娊赓|(zhì)紊亂、嚴(yán)重休克是熱射病初期救治過(guò)程中病死率最高的癥狀。8例入院時(shí)平均動(dòng)脈壓低于60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），立即給予抗休克治療，迅速建立兩條以上靜脈液路，補(bǔ)充液體量（羥乙基淀粉、0.4%氯化鈉液、5%葡萄糖氯化鈉、聚明膠肽等靜脈滴注），最初3～6 h補(bǔ)足50%的失水量，剩余在6～9 h補(bǔ)足，并根據(jù)尿量調(diào)節(jié)輸液量。對(duì)于補(bǔ)液過(guò)程中血壓仍低于90 mmHg者，聯(lián)合應(yīng)用血管活性藥物（去甲腎上腺素、鹽酸多巴胺等微量注射泵靜脈泵入），維持血壓在正常水平，期間持續(xù)進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，根據(jù)血壓變化調(diào)節(jié)用藥劑量。此外有3例給予血流動(dòng)力學(xué)和中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果在補(bǔ)液過(guò)程中反饋患者心臟功能，預(yù)防補(bǔ)液過(guò)快過(guò)多導(dǎo)致的心功能衰竭。

2.4 連續(xù)血液凈化治療 此治療不僅可有效降低體溫，糾正水電解質(zhì)的酸堿平衡，還可清除炎性介質(zhì)和細(xì)胞毒性物質(zhì)，糾正DIC，阻止MODS的進(jìn)一步發(fā)展；也可很好地治療橫紋肌溶解癥，替代腎臟治療，修復(fù)腎臟功能。我科收治的患者中有6例在救治過(guò)程中行血液凈化治療，其中1例戰(zhàn)士并發(fā)橫紋肌溶解癥，3 d后肌酐、尿素氮、尿酸水平升高導(dǎo)致腎功能受損，持續(xù)兩周血液凈化治療后，取得良好效果，患者腎功能恢復(fù)正常，2個(gè)月后康復(fù)出院。

2.5 其他治療 對(duì)于譫妄、躁動(dòng)不安、四肢或全身肌肉痙攣者給予地西泮肌肉注射，根據(jù)患者抽搐頻次給藥，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣，聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥持續(xù)泵入維持鎮(zhèn)靜，同時(shí)注意防止舌咬傷、墜床、意外脫管等情況?；颊邜盒?、嘔吐時(shí)，給予床頭抬高30～45°、頭偏一側(cè)，留置胃管給予胃腸減壓，避免誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎。除用冰帽或冰袋腦保護(hù)外，還靜脈滴注20%甘露醇125 ml，2次/d，使其產(chǎn)生強(qiáng)大的抗水腫作用，以達(dá)到降低顱內(nèi)壓預(yù)防腦水腫的目的。對(duì)于有出血的患者，密切監(jiān)測(cè)出血部位和出血量，盡早開(kāi)始抗凝止血治療，預(yù)防DIC，針對(duì)1例并發(fā)DIC的患者及時(shí)給予補(bǔ)充血容量、血小板、凝血因子等治療。此外，我科收治的3例重癥患者出現(xiàn)胃出血，立即給予去甲腎上腺素加冷鹽水、云南白藥、凝血酶鼻飼達(dá)到了很好的止血作用。另外早期抗感染也是關(guān)鍵，可減少并發(fā)癥的發(fā)生。

2.6 預(yù)防宣教 預(yù)防熱射病最重要一點(diǎn)就是避免高溫環(huán)境和早期識(shí)別中暑。（1）天氣炎熱時(shí)不提倡長(zhǎng)時(shí)間戶外劇烈活動(dòng)；（2）高溫悶熱環(huán)境工作的群體，如戰(zhàn)士、建筑工人等需預(yù)防中暑，避免直接暴露在烈日下；及時(shí)補(bǔ)充大量水分，尤其是淡鹽水。（3）保持室內(nèi)溫度適宜，空氣新鮮，合理應(yīng)用空調(diào)，避免室內(nèi)外溫差太大，影響體溫調(diào)控。（4）多用溫水洗澡，可使用藿香正氣水、風(fēng)油精等藥品。（5）合理飲食，飲食清淡，多食用水果蔬菜，常飲用降熱祛暑粥如綠豆粥等，預(yù)防中暑。（6）早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)。早期識(shí)別中暑對(duì)改善熱射病患者的臨床癥狀十分必要，并有助于預(yù)防疾病進(jìn)展，所以當(dāng)人體長(zhǎng)時(shí)間處于高溫環(huán)境并出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、大汗淋漓、神志恍惚、體溫升高等癥狀時(shí)，應(yīng)立即脫離高溫環(huán)境，到陰涼通風(fēng)處仰臥休息，并及時(shí)采取降溫措施；如發(fā)生昏迷抽搐應(yīng)及時(shí)送往醫(yī)院，并監(jiān)測(cè)體溫。

3 小 結(jié)

熱射病是一種嚴(yán)重威脅生命的疾病，因其高致死和高致殘的特點(diǎn)，成為臨床重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題，這同時(shí)也給熱射病的防治帶來(lái)新的問(wèn)題和挑戰(zhàn)。我科收治的10例熱射病患者中最終4例死亡、3例留有神經(jīng)性后遺癥，治療效果不甚理想，說(shuō)明目前的治療及護(hù)理水平還很不完善。主要原因有：（1）降溫設(shè)備不充足，由于科室只有2臺(tái)冰毯機(jī)、一個(gè)冰帽，因此熱射病患者增多時(shí)由于設(shè)備欠缺，不能達(dá)到最佳的降溫治療，不利于腦保護(hù)和減少并發(fā)癥的發(fā)生；（2）科室環(huán)境條件的局限，未能單獨(dú)建立亞低溫治療室。迅速應(yīng)用亞低溫能迅速有效減輕臟器損傷程度、改善熱射病患者全身情況及預(yù)后，是治療熱射病的重要措施。劉輝等[7]曾將28例熱射病患者分為亞低溫治療組和非亞低溫治療組（延遲降溫組），比較兩組病死率和升壓藥的使用時(shí)間，發(fā)現(xiàn)亞低溫治療組和非亞低溫治療組病死率分別是0.0%和25.0%，前者使用升壓藥的時(shí)間明顯短于后者。因此，在未來(lái)熱射病的治療中應(yīng)創(chuàng)造更好的條件和設(shè)施將亞低溫治療充分發(fā)揮應(yīng)用于熱射病治療中，以達(dá)到減少病死率和致殘率目標(biāo)。此外，對(duì)于熱射病，應(yīng)堅(jiān)持預(yù)防為主，避免長(zhǎng)期處在高溫環(huán)境，并通過(guò)早期識(shí)別中暑，及時(shí)補(bǔ)充水分、調(diào)節(jié)飲食等多種手段加以預(yù)防。

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