誤診為Volkmann骨折的后Pilon骨折1例

付 建，薛明玉，廣 銳，王 維，姚林林，劉光耀

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，吉林 長(zhǎng)春130033)

后Pilon骨折(Posterior Pilon fracture)是指由高能量的垂直方向的暴力結(jié)合或不結(jié)合低能量的旋轉(zhuǎn)暴力導(dǎo)致的脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)并且累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的骨折[1]。主要骨折線位于垂直方向并向后內(nèi)側(cè)延伸，伴有不同程度壓縮或嵌插，多伴有腓骨遠(yuǎn)端骨折[2]。后Pilon骨折并不屬于普通的踝關(guān)節(jié)骨折，因此無法用Lague-Hansen機(jī)制解釋，且與脛骨遠(yuǎn)端Pilon骨折有著顯著差別，是一種累及脛腓骨遠(yuǎn)端特殊類型的骨折。但其既具有經(jīng)典踝關(guān)節(jié)骨折部分特點(diǎn)又具有脛骨遠(yuǎn)端Pilon骨折的部分特點(diǎn)，常由于經(jīng)驗(yàn)不足或檢查手段有限漏診或誤診。其損傷較重，療效差，而且遠(yuǎn)期臨床效果并不理想，易發(fā)生踝關(guān)節(jié)退行性變及踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。據(jù)Switai等報(bào)道，在所有進(jìn)行手術(shù)的踝關(guān)節(jié)骨折中，大約有20%屬于后Pilon骨折[3]。由于經(jīng)驗(yàn)及檢查手段的限制后Pilon骨折很容易誤診為經(jīng)典的Volkmann骨折，但經(jīng)典Volkmann骨折與后Pilon骨折的復(fù)位、治療目標(biāo)及預(yù)后都不同[4]，因而影響最終治療效果?，F(xiàn)就我院近期收治1例誤診為經(jīng)典Volkmann骨折的后Pilon骨折診治體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

病患女性，56歲，緣于5 h前下臺(tái)階不慎扭傷致右踝部腫脹、畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，就診于我院。查體：病患神清語(yǔ)明，右踝部腫脹，壓痛、叩擊痛陽(yáng)性，急診行右踝關(guān)節(jié)X線檢查，診斷為“右踝關(guān)節(jié)骨折”。暫給予石膏外固定。?？茩z查：患者生命體征平穩(wěn)，相較于左側(cè)踝關(guān)節(jié)右踝部明顯增粗腫脹，皮下未見明顯瘀斑，右踝部查體可查及明顯壓痛及叩擊痛，右踝關(guān)節(jié)活動(dòng)減退并可查及異?；顒?dòng)。右下肢及足部淺感覺及遠(yuǎn)端血運(yùn)尚可。右側(cè)膝關(guān)節(jié)及右足各趾活動(dòng)正常。輔助檢查：右踝關(guān)節(jié)CT：右腓骨遠(yuǎn)端可見一不規(guī)則斜形骨折線，骨折斷端對(duì)位對(duì)線不良；右脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)踝可見一橫斜形骨折線，骨折遠(yuǎn)端對(duì)位對(duì)線差；脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)可見一明顯移位的較大骨折碎塊；右踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙較左側(cè)增大，右下脛腓聯(lián)合間隙較左側(cè)增大。其他，未見明顯異常。診斷：右三踝骨折(右外踝骨折、內(nèi)踝骨折、后踝骨折)；右下脛腓聯(lián)合分離。術(shù)前診斷：右三踝骨折(右外踝骨折、內(nèi)踝骨折、后踝骨折)；右下脛腓聯(lián)合分離。在踝關(guān)節(jié)骨折經(jīng)典分型中，此患者為旋后外旋型 IV°。故完善術(shù)前檢查后，擇期在全麻下行右外踝骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)、右后踝骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)、右內(nèi)踝骨折閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)、右下脛腓聯(lián)合分離復(fù)位拉力釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)除外踝、后踝、內(nèi)踝骨折塊外還存在一“沖擊床”樣不規(guī)則骨折塊，考慮為后Pilon骨折，給予后Pilon骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后給予患者常規(guī)無菌換藥、改善循環(huán)等治療，指導(dǎo)患者及其家屬進(jìn)行患肢活動(dòng)、鍛煉。術(shù)后診斷：右外踝骨折、右后Pilon骨折(Klammer Ⅲ型)、右內(nèi)踝骨折、右下脛腓聯(lián)合分離。

2 討論

后Pilon骨折是足跖屈時(shí)由單純來自垂直方向的暴力或者垂直方向暴力合并旋轉(zhuǎn)所致橫向暴力所致，其中垂直方向暴力能量較大，旋轉(zhuǎn)所致暴力能量較小[5]。由于其損傷中具有垂直暴力所以無法單純用Lauge-Hansen機(jī)制解釋，又由于其損傷具有旋轉(zhuǎn)暴力，所以無法用標(biāo)準(zhǔn)Pilon骨折損傷機(jī)制來解釋，其損傷既有高能量的位于垂直方向的沖擊暴力又有低能量的旋轉(zhuǎn)暴力。后Pilon骨折主要是垂直的、冠狀位的骨折線，受傷時(shí)所承受的能量相對(duì)較低，常見于外翻扭傷不太嚴(yán)重的老年患者。如本例患者就是下臺(tái)階不慎扭傷致后Pilon骨折。也可見于青年患者的高處墜落傷。

后Pilon骨折與經(jīng)典Volkmann骨折在臨床上經(jīng)?；煜?，兩者之間既有相似之處，又有顯著的差別。相似之處在于：損傷機(jī)制都含有旋轉(zhuǎn)暴力，都有脛骨遠(yuǎn)端后部較大的骨折塊，大多伴有內(nèi)外踝的骨折。 不同之處在于：① 損傷機(jī)制不同：后Pilon骨折為足跖屈時(shí)由單純來自垂直方向的暴力或者垂直方向暴力合并旋轉(zhuǎn)所致橫向暴力所致，其中垂直方向暴力能量較大，旋轉(zhuǎn)所致暴力能量較??；普通涉及踝關(guān)節(jié)的骨折是由旋轉(zhuǎn)引起的暴力所致。② 骨折塊部位不同：后Pilon骨折碎塊主要位于脛骨遠(yuǎn)端與距骨接觸負(fù)重的部位，主要骨折塊位于踝關(guān)節(jié)后上方，且碎塊較大；踝關(guān)節(jié)骨折塊主要位于非負(fù)重區(qū)，骨折塊位于側(cè)方，較小(撕脫骨塊)。③ 后Pilon骨折經(jīng)常伴有骨質(zhì)壓縮；踝關(guān)節(jié)骨折很少發(fā)生骨質(zhì)壓縮。④ 后Pilon骨折伴隨的外踝骨折骨折線多在同一水平；踝關(guān)節(jié)骨折伴隨的腓骨遠(yuǎn)端骨折經(jīng)常在不同水平。后Pilon骨折主要骨折線垂直，骨折線甚至涉及內(nèi)踝，影響整個(gè)脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)。而且后Pilon骨折具有較大的后側(cè)碎塊，損傷脛骨遠(yuǎn)端脛距關(guān)節(jié)面，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面的壓縮塌陷；骨折塊向近側(cè)塌陷移位脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面形成臺(tái)階，常并發(fā)距骨位置的改變。因此，后Pilon骨折與Volkmann骨折在損傷的機(jī)制和骨折描述方面都有顯著不同。

后Pilon骨折最初由Hansen提出[6]，多見于老年、女性、糖尿病等骨質(zhì)疏松患者。由單純垂直暴力或者垂直暴力合并旋轉(zhuǎn)暴力所致，其中垂直暴力能量較大，旋轉(zhuǎn)暴力能量較小。主要骨折線位于垂直方向并向后內(nèi)側(cè)延伸，形成多個(gè)后側(cè)骨折塊，伴有不同程度壓縮或嵌插[7]，導(dǎo)致距骨伴隨脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)骨折塊向近側(cè)位移，脛距關(guān)節(jié)半脫位。踝關(guān)節(jié)正位X線可見內(nèi)踝內(nèi)上方可見一重疊骨皮質(zhì)影，及“雙廓征”；側(cè)位X線可見脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面由塌陷移位形成的臺(tái)階，及“臺(tái)階征”。后Pilon骨折的骨折線主要由垂直骨折線構(gòu)成，脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，含較多重要血管神經(jīng)肌腱；一些骨折“雙廓征”并不明顯，側(cè)位常低估后踝內(nèi)側(cè)骨折塊的大小，單純的X線檢查缺乏整體結(jié)構(gòu)感，因此有一定的缺陷，不能夠準(zhǔn)確具體的呈現(xiàn)出后Pilon骨折情況。后Pilon骨折附近部位CT 3D可以從水平位、冠狀位、矢狀位清晰的呈現(xiàn)骨折附近解剖結(jié)構(gòu)，清楚的了解骨折塊的部位、大小及與周圍部位的關(guān)系。進(jìn)一步分析患者的受傷機(jī)制，明確骨折分型；為患者接受進(jìn)一步治療(手術(shù)入路、固定方式的選擇、復(fù)位的順序)提供依據(jù)。骨折形態(tài)可以通過術(shù)前X線及3D CT來評(píng)估，進(jìn)一步明確診斷。診斷的明確和合適的手術(shù)方式是治療后Pilon骨折的成功的關(guān)鍵。

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[3]Switaj PJ,Weatherford B,Fuchs D,et al.Evaluation of posterior malleolar fractures and the posterior pilon variant in operatively treated ankle fractures[J].Foot Ankle Int,2014,35(9):886.

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