醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的中國路徑

曹健

據(jù)統(tǒng)計，2017年末中國大陸總?cè)丝?3.9億人，其中60周歲及以上人口2.41億人，占總?cè)丝跀?shù)的17.3%，人口老齡化趨勢較為嚴(yán)峻。據(jù)測算，未來我國人口老齡化水平將繼續(xù)加重，到2020年60歲及以上老年人口將攀升至2.55億，占總?cè)丝诘?7.8%左右。

老年人長期照護(hù)制度應(yīng)從特定群體做起，可以借鑒德國的“儲蓄時問”計劃，增加年輕人義工照護(hù)時間積累。

我國人口的高齡化、空巢化、失能化、少子化、獨居化等問題，正在進(jìn)一步凸顯，尤其是老年人的健康問題日益突出，隨之而來的醫(yī)療養(yǎng)護(hù)等方面需求亦快速增加。

而醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是應(yīng)對健康老齡化浪潮下的一種社會政策目標(biāo)和社會治理創(chuàng)新，也是實現(xiàn)老年人健康養(yǎng)老的重要手段。

現(xiàn)有模式的問題

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合并不是一種獨立的養(yǎng)老模式，而是通過將養(yǎng)老與醫(yī)療服務(wù)整合和無縫銜接，在保障老年人基本生活照料基礎(chǔ)上，為其提供醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)療養(yǎng)、健康教育、臨終關(guān)懷等一系列專業(yè)化、持續(xù)性健康照護(hù)服務(wù)的一種整合式養(yǎng)老服務(wù)。

現(xiàn)階段，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主要有三類模式。一是功能整合，包括養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)托管醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型康復(fù)養(yǎng)老等;二是合作運(yùn)營，包括養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議合作、社區(qū)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議合作等;三是網(wǎng)絡(luò)輻射，以區(qū)域性醫(yī)養(yǎng)協(xié)作聯(lián)盟為主。

通過對以上幾種模式深入分析，發(fā)現(xiàn)存在如下問題：

一是銜接度不高。以一線城市為例，由于大批優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源集中，各大型醫(yī)院每天需接診大量外地轉(zhuǎn)診患者，原本針對本地患者服務(wù)的醫(yī)療資源被大量擠壓，醫(yī)院內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)積極性很低。而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于財政壓力大、基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施差、老齡診療專業(yè)人員缺失等原因，沒有能力內(nèi)設(shè)養(yǎng)老院承擔(dān)護(hù)理職能。兩極分化現(xiàn)象導(dǎo)致很多一線城市的醫(yī)院一直沒能內(nèi)設(shè)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)。

二是政策保障不足。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)受惠群體主要為老年人群，較高的患病率使得他們對于醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的需求遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于普通中青年人群。由于相應(yīng)的政策和財政支持不到位，專業(yè)養(yǎng)老配套醫(yī)療設(shè)備的配置、失能老人護(hù)理項目納入醫(yī)保范疇、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)定期健康檢查等基本問題，未能得到較好解決。

三是部門間協(xié)作效果欠佳?，F(xiàn)有制度安排下，為老年人提供生活照顧和醫(yī)療護(hù)理這兩大類服務(wù)相互隔離，而對老年人來說它們卻是相互關(guān)聯(lián)、密切聯(lián)系的。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的相關(guān)職權(quán)分散在民政、衛(wèi)健、人社、規(guī)劃、財政等多個部門和單位，權(quán)責(zé)邊界不明晰、未能建立起長期有效溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，使得管理過程中缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，難以協(xié)同發(fā)力。

四是從服務(wù)機(jī)構(gòu)角度來說，一方面醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入資質(zhì)缺乏，很多機(jī)構(gòu)盡管事實上在為老年人提供醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)，但并沒有獲得相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)或養(yǎng)老服務(wù)的資質(zhì)，在服務(wù)對象、服務(wù)模式、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等方面也沒有統(tǒng)一明確的規(guī)定。

另一方面，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)專業(yè)人員不足。很多提供養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)為專業(yè)護(hù)理人員、執(zhí)業(yè)醫(yī)生等提供的薪酬福利待遇較低，這些人員在日常照料、醫(yī)療保健、心理咨詢等方面的專業(yè)技能程度也不一，職業(yè)素質(zhì)參差不齊。

最后是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)經(jīng)營能力不高。在經(jīng)營壓力面前，這些機(jī)構(gòu)或受經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動，或為盡量規(guī)避風(fēng)險，在服務(wù)費用、服務(wù)質(zhì)量等方面沒有嚴(yán)格管理，從而導(dǎo)致養(yǎng)老醫(yī)療的費用過高、過度醫(yī)療、服務(wù)態(tài)度差、服務(wù)質(zhì)量低下等現(xiàn)象。

未來發(fā)展建議

針對上述情況，我國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老未來需要從如下幾個方面改變現(xiàn)狀。

首先，全民醫(yī)保意識和疾病防范意識的加強(qiáng)是我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老的關(guān)鍵。我國人口眾多、地區(qū)經(jīng)濟(jì)差異較大，養(yǎng)老保障問題尤為復(fù)雜，由于健康體檢意識薄弱，“小病不醫(yī)”導(dǎo)致大病治療及醫(yī)保使用的比例大幅上升。未來需要落實“健康中國”所倡導(dǎo)的預(yù)防為主，推行健康生活方式，減少疾病發(fā)生，實現(xiàn)全民健康。

其次，居家養(yǎng)老作為我國養(yǎng)老模式發(fā)展的重點，完善長期照護(hù)制度是必然選擇。老年人長期照護(hù)制度應(yīng)從特定群體做起，可以借鑒德國的“儲蓄時間”計劃，增加年輕人義工照護(hù)時間積累，增加專業(yè)培訓(xùn)。這不僅可以緩解專業(yè)照護(hù)人員的資源短缺，也可以提高年輕人的社會道德修養(yǎng)。

在法律層面上，政府應(yīng)當(dāng)不斷完善長期照護(hù)制度。目前，對于老年人大量的康復(fù)護(hù)理費用、生活照護(hù)費用、輔助器材費用沒有納入醫(yī)保體系，整個康復(fù)和養(yǎng)老過程中的大部分費用需要自付，對經(jīng)濟(jì)處于弱勢地位的老年患者而言，是沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

在社會和企業(yè)層面，應(yīng)同時加大醫(yī)療照護(hù)保險的宣傳、推廣及投入，政府也應(yīng)該給予照護(hù)機(jī)構(gòu)一定的稅收優(yōu)惠政策，從而推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的良性發(fā)展。

再次，養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的發(fā)展越來越向市場化方式靠攏，已不再是單純的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的混合屬性日益明顯，因此無論是民辦還是公辦的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，都需要政府的引導(dǎo)和扶持。

而傳統(tǒng)的“一刀切”模式，嚴(yán)格限定非營利性等條件，使部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在創(chuàng)立初期難以獲得政府補(bǔ)貼。隨著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展，政府可以改變財政支持模式，由原有的運(yùn)營補(bǔ)貼轉(zhuǎn)為服務(wù)費用補(bǔ)貼，減少甄別機(jī)構(gòu)屬性的成本。

建議在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)創(chuàng)立初期實行差別性扶持，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的內(nèi)部服務(wù)進(jìn)行劃分，變整體補(bǔ)助為業(yè)務(wù)補(bǔ)貼，開展的業(yè)務(wù)符合補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)即可享受支持。允許醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)自行創(chuàng)新發(fā)展模式定位，可借鑒美國“幼兒園+養(yǎng)老院”的代際學(xué)習(xí)中心合建模式，以及荷蘭“大學(xué)生住養(yǎng)老院”的陪伴、聊天模式。多元化、包容性的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)創(chuàng)新發(fā)展模式不僅有利于養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的長期發(fā)展，還有利于擴(kuò)大其業(yè)務(wù)范圍，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)業(yè)可持續(xù)發(fā)展。

最后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的協(xié)同融合，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系建設(shè)中至關(guān)重要。而醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)要達(dá)到無縫協(xié)同合作，發(fā)改、民政、衛(wèi)健、人社等相關(guān)部門需要建立協(xié)同工作機(jī)制，以提升效率和效果。

為此，一是需要理清醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)的功能定位和業(yè)務(wù)邊界，明確綜合醫(yī)院、專業(yè)老年醫(yī)院、康復(fù)護(hù)理中心及社區(qū)養(yǎng)老中心的準(zhǔn)入機(jī)制和業(yè)務(wù)范圍。二是建立縱向轉(zhuǎn)診和橫向轉(zhuǎn)接標(biāo)準(zhǔn)、方法和流程，理順養(yǎng)老患者就醫(yī)的判定標(biāo)準(zhǔn)、評價方法和業(yè)務(wù)辦理渠道，確?；颊吣軌驕?zhǔn)確高效地享受生活護(hù)理和醫(yī)療服務(wù)。三是通過建立完善、客觀、量化的標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)和評估方法，推動醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)真正實現(xiàn)分工協(xié)同和業(yè)務(wù)融合，促使各機(jī)構(gòu)間高效協(xié)助機(jī)制健康運(yùn)行。