強(qiáng)化無(wú)錯(cuò)性節(jié)奏訓(xùn)練治療穩(wěn)定期精神分裂癥患者療效的研究☆

賈強(qiáng) 馮薇 譚淑平 李佳 于婷 王志仁 尹譽(yù)霏 楊甫德 田莉△ 譚云龍

精神分裂癥是一種高復(fù)發(fā)率、高致殘性的慢性疾病[1]。陰性癥狀與疾病預(yù)后密切相關(guān)[2]。然而當(dāng)前的藥物治療大多針對(duì)陽(yáng)性癥狀，對(duì)陰性癥狀的改善尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論[3]。尋求改善陰性癥狀干預(yù)措施一直為精神分裂癥治療學(xué)研究的重要方向，其中音樂(lè)治療頗受關(guān)注。以往關(guān)于音樂(lè)治療的研究多采用聆聽和基于簡(jiǎn)單旋律的操作，這些治療方案變異較大，影響因素較多，無(wú)外部量化指標(biāo)來(lái)評(píng)定患者參與治療的配合程度，難以對(duì)治療效果進(jìn)行客觀分析[4-5]。強(qiáng)化無(wú)錯(cuò)性節(jié)奏訓(xùn)練[6]，屬于再創(chuàng)造式音樂(lè)治療，遵循無(wú)錯(cuò)化及個(gè)體化原則，采用無(wú)錯(cuò)化強(qiáng)化學(xué)習(xí)的方式，是對(duì)現(xiàn)有音樂(lè)治療中節(jié)奏訓(xùn)練進(jìn)行的改進(jìn)。已有研究表明無(wú)錯(cuò)化學(xué)習(xí)方式的音樂(lè)節(jié)奏訓(xùn)練可改善精神分裂癥患者臨床癥狀[6]。本研究進(jìn)一步探討強(qiáng)化無(wú)錯(cuò)性節(jié)奏訓(xùn)練對(duì)穩(wěn)定期精神分裂癥患者臨床癥狀、生活質(zhì)量及社會(huì)功能的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象來(lái)自2017年1月至2017年9月北京回龍觀醫(yī)院住院患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《美國(guó)精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Fourth Edition，DSM-IV）精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②年齡18～65歲；③陽(yáng)性與陰性癥狀量表 （positive and negative symptom scale，PANSS） 中 P1 妄想、P3 幻覺性行為、P5夸大、P6猜疑／被害、G9異常思維內(nèi)容評(píng)分≤5分，P2概念紊亂≤4分[8]；④抗精神病藥劑量和種類未調(diào)整≥3個(gè)月；⑤受教育年限≥5年；⑥視力、聽力（或經(jīng)矯正后）正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴精神發(fā)育遲滯或腦器質(zhì)性疾病患者；②嚴(yán)重衰退、沖動(dòng)興奮不合作或交流障礙；③伴發(fā)嚴(yán)重的焦慮、抑郁和物質(zhì)濫用；④妊娠或哺乳期婦女。共納入穩(wěn)定期精神分裂癥患者90例，用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各45例。

本研究經(jīng)北京回龍觀醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：2014-125）。所有被試均簽署知情同意書。

1.2 研究方法本研究為隨機(jī)對(duì)照研究，采用盲法評(píng)定。

1.2.1 干預(yù)方法 治療組在原有藥物治療不變基礎(chǔ)上，由音樂(lè)治療師進(jìn)行強(qiáng)化無(wú)錯(cuò)性節(jié)奏訓(xùn)練。強(qiáng)化無(wú)錯(cuò)節(jié)奏訓(xùn)練內(nèi)容包括：①節(jié)奏模仿，患者根據(jù)記憶模仿一段治療師播放的節(jié)奏；②識(shí)譜演練，患者在治療師的指導(dǎo)下根據(jù)節(jié)奏譜進(jìn)行訓(xùn)練；③節(jié)奏找錯(cuò)，識(shí)讀節(jié)奏譜的同時(shí)，播放一段節(jié)奏錄音，讓患者找出與節(jié)奏譜的不同之處；④節(jié)奏合練，3～4名患者合練一段節(jié)奏，最初時(shí)演練的內(nèi)容相同，隨著技能和熟練程度的提高，演練的內(nèi)容會(huì)漸漸不同，直到最后演練出含有多種節(jié)奏的組合節(jié)奏；⑤節(jié)奏與旋律合奏，播放去掉節(jié)奏樂(lè)器聲部的樂(lè)曲或歌曲，讓患者按照節(jié)奏譜，根據(jù)旋律的進(jìn)行，合奏出樂(lè)曲或歌曲的節(jié)奏。強(qiáng)化無(wú)錯(cuò)節(jié)奏訓(xùn)練采用無(wú)錯(cuò)化學(xué)習(xí)模式，患者只有在掌握了本節(jié)練習(xí)，并且演練的正確率達(dá)90%以上才能進(jìn)入下一節(jié)練習(xí)。每次訓(xùn)練30～45 min，每周5次，包括4次個(gè)體訓(xùn)練和1次小組合練，持續(xù)訓(xùn)練12周。對(duì)照組維持現(xiàn)有藥物治療，不予特殊處理。

1.2.2 臨床癥狀評(píng)估 PANSS[9]用于精神分裂癥癥狀嚴(yán)重程度的評(píng)估。量表共30條目，包含陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀、一般精神病理癥狀等3個(gè)分量表，又可分為反應(yīng)缺乏、思維障礙、激活性、偏執(zhí)、抑郁5個(gè)癥狀群[10]。每條目根據(jù)嚴(yán)重程度分為7級(jí)（1～7分分別表示從無(wú)到極重），分?jǐn)?shù)越高提示癥狀越重。以PANSS總分、3個(gè)分量表分及5個(gè)癥狀群評(píng)分為分析指標(biāo)。

1.2.3 生活質(zhì)量評(píng)估 精神分裂癥患者生活質(zhì)量量表（schizophrenia quality of life scale，SQLS）[11]用于評(píng)估患者的生活質(zhì)量。該量表有3個(gè)分量表，分別為心理社會(huì)量表、動(dòng)力和精力量表、癥狀和副作用量表，各條目采用0～4分5級(jí)評(píng)分，每個(gè)量表0～100分，其中0代表最好的生活質(zhì)量，100代表最差的生活質(zhì)量。

1.2.4 社會(huì)功能評(píng)估 功能大體評(píng)定量表（global assessment function，GAF）[12]用于精神病患者病情及社會(huì)適應(yīng)水平的評(píng)估。評(píng)分1～100分，分?jǐn)?shù)越低，反映病情越重，社會(huì)功能越差。

首先針對(duì) PANSS、SQLS及 GAF量表使用方法對(duì)研究者進(jìn)行培訓(xùn)。3名獨(dú)立評(píng)定者，評(píng)估5例患者，量表評(píng)估的一致性檢驗(yàn)結(jié)果組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient,ICC）均＞0.8。分別于基線以及治療12周末對(duì)2組患者進(jìn)行量表評(píng)估，并保證患者治療前后為同一評(píng)定者進(jìn)行評(píng)估，所有評(píng)定者不知道分組情況，并且要求患者不能向評(píng)定者透露自己的組別以及有關(guān)治療的任何信息。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。性別組間比較采用χ2檢驗(yàn)，年齡、受教育程度、首次發(fā)病年齡、首次住院年齡、抗精神病藥折合氯丙嗪用量及治療基線時(shí)PANSS評(píng)分、SQLS評(píng)分、GAF評(píng)分組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。治療前后兩組PANSS評(píng)分、SQLS評(píng)分、GAF評(píng)分變化比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，對(duì)時(shí)間與分組交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的進(jìn)一步進(jìn)行簡(jiǎn)單效應(yīng)分析，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況治療組完成43例，因癥狀波動(dòng)需調(diào)整治療藥物而脫落2例；對(duì)照組完成37例，因癥狀波動(dòng)需調(diào)整治療藥物而脫落3例，研究期間撤銷知情同意書3例，出院無(wú)法隨訪2例。治療組43例中男性33例、女性10例，年齡（52.9±7.9）歲，受教育程度（12.5±2.8）年，首次發(fā)病年齡（26.8±8.8）歲，首次住院年齡（29.3±9.4）歲，抗精神病藥折合氯丙嗪用量（442.6±254.9）mg/d。對(duì)照組 37 例中男性 24 例、女性 13 例，年齡（52.6±7.8）歲，受教育程度（11.8±2.0）年，首次發(fā)病年齡（25.9±7.9）歲，首次住院年齡（26.8±9.0）歲，抗精神病藥折合氯丙嗪用量（469.9±281.9）mg/d。治療組與對(duì)照組性別構(gòu)成、年齡、受教育程度、首次發(fā)病年齡、首次住院年齡、抗精神病藥折合氯丙嗪用量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 治療前后量表評(píng)估基線時(shí)兩組間的PANSS總分、陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀、一般病理癥狀評(píng)分和5個(gè)癥狀群評(píng)分，以及SQLS的心理社會(huì)量表、動(dòng)力和精力量表、癥狀和副作用量表評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），而GAF評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.12，P=0.04）。

重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，PANSS總分（F=15.07，P＜0.01）、陰性癥狀（F=14.56，P＜0.01）、一般精神病理癥狀（F=11.77，P＜0.01）、反應(yīng)缺乏（F=8.89，P＜0.01）、思維障礙（F=4.00，P=0.04）、偏執(zhí)（F=6.17，P=0.02）、抑郁（F=11.38，P＜0.01）及 SQLS 心理社會(huì)（F=7.81，P＜0.01）、動(dòng)力和精力（F=4.78，P=0.03）分組與時(shí)間的交互效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而GAF分組與時(shí)間的交互效應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （F=2.12，P=0.15）。進(jìn)一步分析，治療結(jié)束時(shí)PANSS總分（t＝6.10，P＜0.01）、陰性癥狀分（t＝5.45，P＜0.01）、一般精神病理癥狀（t＝5.55，P＜0.01）、反應(yīng)缺乏（t＝3.18，P＜0.01）、偏執(zhí)（t＝3.58，P＜0.01）、抑郁（t＝4.84，P＜0.01）及 SQLS 心理社會(huì)（t＝5.21，P＜0.01）、動(dòng)力和精力（t＝3.70，P＜0.01）在治療組的改善具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而上述指標(biāo)在對(duì)照組變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

3 討論

精神分裂癥起病于青壯年，表現(xiàn)為特殊的思維、知覺、情感和行為等多方面障礙和精神活動(dòng)與環(huán)境不協(xié)調(diào)[13]，病程遷延，致殘率高，社會(huì)負(fù)擔(dān)重[14]。有研究表明臨床癥狀尤其是陰性癥狀的殘留與精神分裂癥患者的疾病預(yù)后關(guān)系尤為重要[2]。近年來(lái)在改善精神分裂癥臨床癥狀（尤其是陰性癥狀）方面，音樂(lè)治療越來(lái)越受到重視[15-19]。本次研究選擇節(jié)奏強(qiáng)化訓(xùn)練作為音樂(lè)治療手段。強(qiáng)化無(wú)錯(cuò)性節(jié)奏訓(xùn)練屬于再創(chuàng)造式音樂(lè)治療，是遵循無(wú)錯(cuò)化及個(gè)體化原則，采用無(wú)錯(cuò)化強(qiáng)化學(xué)習(xí)的方式對(duì)現(xiàn)有的節(jié)奏訓(xùn)練進(jìn)行改進(jìn)。通過(guò)系統(tǒng)的強(qiáng)化節(jié)奏訓(xùn)練，改善患者的時(shí)間感知障礙，促進(jìn)大腦感覺、運(yùn)動(dòng)等多區(qū)域神經(jīng)元的同步活動(dòng)，從而改善認(rèn)知功能、思維障礙和被動(dòng)體驗(yàn)等臨床癥狀。同時(shí)，節(jié)奏同步訓(xùn)練有助于激發(fā)患者的獎(jiǎng)賞系統(tǒng)，提高患者的愉悅感和自尊水平，最終改善陰性癥狀。

表1 治療組和對(duì)照組患者基線與治療結(jié)束時(shí)各量表評(píng)分

臨床癥狀方面，治療結(jié)束時(shí)PANSS總分、陰性癥狀量表分、一般精神病理癥狀量表分的改善在組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這和既往音樂(lè)治療研究結(jié)果相比大致相同[20]。而陽(yáng)性癥狀量表改善程度則組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這和既往研究有所區(qū)別[21]。以上結(jié)果提示強(qiáng)化無(wú)錯(cuò)性節(jié)奏訓(xùn)練主要改善陰性癥狀，而對(duì)陽(yáng)性癥狀影響甚微。從癥狀群評(píng)分來(lái)看，首先，反應(yīng)缺乏及抑郁評(píng)分改善程度組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），提示強(qiáng)化無(wú)錯(cuò)性節(jié)奏訓(xùn)練能改善抑郁情緒，這與既往研究結(jié)果大致相同[18-19]。同時(shí)有研究顯示[22]，音樂(lè)刺激能影響大腦中乙酰膽堿和去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，改善大腦皮層功能，音樂(lè)能直接作用于下丘腦和邊緣系統(tǒng)等主管情緒的中樞，對(duì)情緒進(jìn)行雙向調(diào)節(jié)，這可能是音樂(lè)治療改善抑郁情緒的機(jī)制之一。其次，激活性評(píng)分改善程度組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。激活性評(píng)分主要反映的是緊張、興奮及裝相作態(tài)等陽(yáng)性癥狀，陽(yáng)性癥狀活躍時(shí)，患者注意力差，配合程度下降，間接導(dǎo)致音樂(lè)治療實(shí)際效果下降，這可能是強(qiáng)化無(wú)錯(cuò)性節(jié)奏訓(xùn)練對(duì)陽(yáng)性癥狀改善療效甚微的原因之一。生活質(zhì)量方面，SQLS心理社會(huì)量表、動(dòng)力和精力量表評(píng)分的改善在兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SQLS心理社會(huì)量表反映的是情緒與人際關(guān)系，SQLS動(dòng)力和精力量表反映的是生活態(tài)度和反應(yīng)，治療組上述2個(gè)量表評(píng)分的改善，提示強(qiáng)化無(wú)錯(cuò)性節(jié)奏訓(xùn)練有助于改善患者生活態(tài)度，提高自信心，緩解抑郁情緒，增加人際交往的機(jī)會(huì)并改善人際關(guān)系，進(jìn)而有效提高患者的生活質(zhì)量[23]。治療結(jié)束時(shí)SQLS癥狀和副作用量表評(píng)分在兩組間的變化差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示強(qiáng)化無(wú)錯(cuò)性節(jié)奏訓(xùn)練在改善軀體癥狀及減少藥物副作用方面影響甚微。社會(huì)功能方面，GAF評(píng)分分組與時(shí)間交互效應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即兩組GAF變化無(wú)明顯差異。穩(wěn)定期精神分裂癥患者多為長(zhǎng)期住院患者，社會(huì)功能受損更明顯，為期12周的強(qiáng)化無(wú)錯(cuò)性節(jié)奏訓(xùn)練，即使對(duì)社會(huì)功能改善有一定影響，但由于治療時(shí)間較短，可能改善并不如陰性癥狀和抑郁情緒顯著。

本研究不足主要在于未設(shè)置常規(guī)音樂(lè)治療組。如果在本研究設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上能再加常規(guī)音樂(lè)治療組，則可以進(jìn)一步明確強(qiáng)化無(wú)錯(cuò)性節(jié)奏訓(xùn)練的療效：首先驗(yàn)證強(qiáng)化無(wú)錯(cuò)性節(jié)奏訓(xùn)練與空白對(duì)照相比有效；其次與常規(guī)的音樂(lè)治療相比可能有效。在今后的研究中，將考慮增加樣本量，在原有分組基礎(chǔ)上增加常規(guī)音樂(lè)治療組，從而為更全面地評(píng)估強(qiáng)化無(wú)錯(cuò)性節(jié)奏訓(xùn)練的療效提供理論支持。