關于三級公立醫(yī)院如何推行全面預算管理問題的思考

莊永華

【摘 要】目前，國家醫(yī)改進入新的階段，對公立的預算管理提出了明確的要求。而長期以來，公立醫(yī)院重心主要在具體的醫(yī)療業(yè)務發(fā)展，對于全面預算的重視不足，落實情況不容樂觀。本文分析了全面預算對公立醫(yī)院的現(xiàn)實意義，同時總結了目前全面預算存在的主要問題，就公立醫(yī)院未來如何落實全面預算管理提出建議。隨著醫(yī)改新政的不斷完善，公立醫(yī)院的財務管理重要性逐漸凸顯，全面預算管理將成為推動公立醫(yī)院長足發(fā)展的重要工具。

【關鍵詞】醫(yī)改；公立醫(yī)院；全面預算

一、前言

2015年底，國家財政部、國家衛(wèi)計委、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《關于加強公立醫(yī)院財務和預算管理的指導意見》提出了“財務和預算管理是公立醫(yī)院經濟工作的核心”，并要求各地區(qū)醫(yī)療、財財政部門必須在規(guī)定時間前提交實施辦法與措施。隨后，各省市陸續(xù)出臺了對于公立醫(yī)院預算管理的得具體實施辦法。例如2017年8月廣東省財政廳下發(fā)的《廣東省加強公立醫(yī)院財務和預算管理實施辦法》中，要求各市級衛(wèi)計局與財政局應將公立醫(yī)院預算管理作為現(xiàn)階段公立醫(yī)院重點工作，同時進一步加強醫(yī)院財務監(jiān)督檢查與績效考核，將考核結果與對公立醫(yī)院的財政補助、醫(yī)院直接責任人的個人考核掛鉤。

在一系列醫(yī)改新政下，占據大部分醫(yī)療資源與市場的公立醫(yī)院將首當其沖面對上述改革。在實現(xiàn)新醫(yī)改的目標的同時，如何減輕居民的負擔，減少資源浪費、合理安排各項資源、做好全面預算就顯得尤為重要了。

二、 全面預算管理在公立醫(yī)院運行中的現(xiàn)實意義

1.全面預算管理是重要的管理手段之一

作為當代的管理科學的重要實踐工具，全面預算管理已經在企業(yè)管理中得到很大應用與發(fā)展。但作為一個最具傳統(tǒng)和歷史的行業(yè)，醫(yī)院財務管理始終處于一種粗放管理的狀態(tài)，全面預算管理尤甚。

2.全面預算管理是醫(yī)院長足發(fā)展的基礎

隨著醫(yī)改的深入，公立醫(yī)院醫(yī)院傳統(tǒng)的“收支兩條線”局面將日漸式微，公立醫(yī)院將更多的走向“管辦分離”新階段，傳統(tǒng)的粗放式財務管理必將走向終結。因此全面預算管理的意義更為重要。其中首要的就是公立醫(yī)院的現(xiàn)金收支管理?，F(xiàn)金預算早已成為現(xiàn)代企業(yè)在財務管理中必不可少的基礎工作，能夠使醫(yī)院避免現(xiàn)金流斷裂的巨大風險。目前大部分長期接收政府財政補貼和專項公共衛(wèi)生資金扶助的公立醫(yī)院并沒有理解現(xiàn)金流的重要性，也沒有理解現(xiàn)金預算在醫(yī)院的日常運行中的重要性，從而不斷出現(xiàn)公立醫(yī)院在沒有預測現(xiàn)金流的情況下，要么貿然配置昂貴的大型診療設備，要么盲目斥資開展醫(yī)院基建工程，最后不可避免的造成醫(yī)院現(xiàn)金流中斷，直接影響到了正常的業(yè)務。而部分醫(yī)院在配置好先進的大型醫(yī)療設備或擴大醫(yī)院規(guī)模之后，才發(fā)現(xiàn)并沒有帶來相應的業(yè)務量增長，造成很大的經濟浪費。

3.公立醫(yī)院總會計師制度的施行，與全面預算管理相輔相成

2017年5月，國家財政部、國家衛(wèi)計委、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《關于加快推進三級公立醫(yī)院建立總會計師制度的意見》，明確要求2018年底三級醫(yī)院將全部實行總會計師制度，明確了總會計師的職責和崗位設置要求，這也是推動全面預算管理的積極信號。隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展和醫(yī)療體制的不斷健全，公立醫(yī)院依舊是看病就醫(yī)的主要機構，在實現(xiàn)新醫(yī)改的目標時，為了減輕居民的負擔，減少資源浪費、合理安排各項資源、做好全面預算就顯得尤為重要了。

三、 公立醫(yī)院全面預算管理存在的主要問題

1.思想意識不足

在三級公立醫(yī)院的建設和發(fā)展過程中，大部分院長是由專業(yè)醫(yī)療人才轉型的，重視醫(yī)療業(yè)務，重點關注醫(yī)療水平及學科建設；醫(yī)療行業(yè)專業(yè)人才荒，培養(yǎng)周期長，導致班子成員無暇顧及醫(yī)療以外的其他事物；醫(yī)院大部分員工都認為預算就是財務部的工作，缺乏人人參與預算管理的意識。

2.人才匱乏

公立醫(yī)院有別于其他一般的企業(yè)，是高級知識分子集中的地方，在管理上重視醫(yī)療人才，大部分財務人員在醫(yī)院這一特殊行業(yè)里，在學識上沒有任何優(yōu)勢，導致財務人員地位不高，對醫(yī)療的參與度低，沒有業(yè)務流程的支持，預算管理的水平得不到提升；醫(yī)院本身對預算管理人才引進不重視，認為財務就是做3個事情“貼單、算賬，報銷，發(fā)工資”。事實上大部分財務人員也是在做這些事情，雖然醫(yī)改在十年前就已經要求公立醫(yī)院實施全面預算管理，但由于專業(yè)人員不足導致短時間很難滿足管理需要。

3.信息化程度偏低

由于醫(yī)療行業(yè)是較為細分的軟件開發(fā)市場，研發(fā)升級的動力不足。而目前公立醫(yī)院對全面預算管理的實施需求尚未明晰，行業(yè)市場中幾乎沒有針對醫(yī)院生產特點的全面預算管理系統(tǒng)。即使有以醫(yī)院預算管理系統(tǒng)冠名的系統(tǒng)，也只是覆蓋醫(yī)院全面預算管理的某一細分領域。還沒有傳統(tǒng)的醫(yī)療信息系統(tǒng)的軟件廠家愿意投入大量的資金和人力來研發(fā)相應的軟件，導致醫(yī)院如果想要提高信息化管理，開發(fā)和維護成本就會過高，很多醫(yī)院不愿意或者無法承受過高的信息化成本，導致大部分公立醫(yī)院的信息化程度低。缺乏信息化管理，全面預算就形成了有缺口的閉環(huán)，沒有預算分解、過程監(jiān)測、結果反饋、考評匯總等子系統(tǒng)，就不能稱為真正意義上的全面預算管理系統(tǒng)。預算及時性、準確性無法得到保障。

4.關聯(lián)性明細不足

公立醫(yī)院全面預算需要結合物價、醫(yī)保付費方式、還要結合科室業(yè)務發(fā)展及醫(yī)改的新政，而這些相關要素很難結合起來，導致預算管理難度加大。

上述內因成了目前公立醫(yī)院在全面預算管理中出現(xiàn)三大問題：首先是預算編制不完備，大部分醫(yī)院的預算編制都以現(xiàn)金收支預算為主，尚未與具體的業(yè)務量預算相結合，分解到行政、后勤、醫(yī)技、臨床等各部門與科室的情況更是鮮見。其次是編制方法尚處于主觀、感性的階段，最終造成醫(yī)院的巨大浪費，使得大量的醫(yī)療資源浪費。最后是執(zhí)行過程的失調，使得全面預算的約束力十分的軟弱。

四、 加強公立醫(yī)院全面預算管理的建議

1.建立預算管理機構

醫(yī)院管理層要統(tǒng)一認識，提高意識，明確醫(yī)院全面預算管理，不是一個部門的事情，而是一個系統(tǒng)工程，涉及醫(yī)院的各方各面；同時要設立預算管理指揮機構（通常為預算管理領導辦公室或預算管理委員會），作為負責醫(yī)院全面預算管理工作的最高機構，由院長擔任機構的直接負責人，總會計師為第二負責人，強調預算管理指揮機構的權威性，計劃、財務、審計、后勤、行政、人事及臨床、醫(yī)技科室的直接負責人為機構成員。做到全院參與，明確各級職權利，提高預算的真實性和可操作性。

2.建立健全預算制度

有章可循是確保預算順利執(zhí)行的前提，也是做全面好預算的關鍵一步。建立醫(yī)院全面預算管理規(guī)章制度，明確規(guī)定預算編制、審批、執(zhí)行、監(jiān)測、反饋、調整即預算外審批權限及流程等具體細則。制定全面預算管理制度要在遵守國家法律法規(guī)的前提下結合醫(yī)院的實際情況，確保預算管理制度的合理性。

3.實現(xiàn)預算編制的最佳實踐

全面預算管理的編制過程也是合理醫(yī)院各類資源的過程。將已有的最佳實踐落地，不僅可以加強預算編制的準確性，也可以大幅的的提升編制工作效率和預算編制的操作性。三級公立醫(yī)院完全可以醫(yī)院的實際業(yè)務能力與外部經營環(huán)境，按照收支平衡的大原則，靈活的采取固定預算、彈性預算、零基預算、增量預算、滾動預算等具體方法。使預算管理與醫(yī)院發(fā)展相匹配。

4.確保預算管理執(zhí)行的落實

預算監(jiān)督與評價缺乏監(jiān)督與評價的預算很容易流于形式，如果沒有全面、及時的對預算進行監(jiān)控，沒有做到“事前、事中、事后”的全程干預，很難提高預算的合理性和達到管理的目的。建議責任到部門、科室、甚至是直接責任人。預算管理指揮機構也可以針對預算外的情況，根據預算滾動監(jiān)測情況即使修正預算方案；同時還需要重視預算執(zhí)行結果的反饋，并結合醫(yī)院的績效考核管理，把預算執(zhí)行情況與醫(yī)院部門、科室績效考核掛鉤。通過績效考核的激勵，確保預算管理執(zhí)行的落實。特別注意的是，要及時將績效考核反饋給對應的考核主體，定期進行討論分析，從確保最終醫(yī)院整體預算目標的實現(xiàn)，對預算例外的事項要制定相應的管理手段、流程確保合理的預算外事項的順利進行，避免因為沒有預算導致事情的拖延，給部分工作人員不作為制造合理的借口。

5.加強信息化建設及培訓

結合醫(yī)院的實際情況，建立與醫(yī)院發(fā)展相適應的預算管理信息化系統(tǒng)，讓信息系統(tǒng)為醫(yī)院全面預算管理提供服務。信息化建設是一種手段，如何使用好這一手段是需要醫(yī)院員工一起學習和熟悉軟件的，讓信息化建設更好的為醫(yī)院全面預算提供服務。

五、結論

全面預算管理是提高三級公立醫(yī)院管理工作的水平與效率的重要工具，國家發(fā)布的新醫(yī)改相關文件都要求或建議公立醫(yī)院要開展全面預算管理工作，目的就是提高醫(yī)院的財務管理水平，確保醫(yī)院收支平衡；而目前大部分三級公立醫(yī)院的預算管理尚處于自發(fā)的摸索階段，相當一部分醫(yī)院還沒有認識到在新醫(yī)改政策下，全面預算管理對醫(yī)院存續(xù)于與長足發(fā)展的重要性，更沒有深入了解和推廣，甚至沒有做全面預算，人才儲備嚴重不足。

但是，隨著國家醫(yī)改工作的不斷深入和政府對公立院財政補助的投入調整，醫(yī)院之間，特別是公立醫(yī)院之間的競爭必將愈加激烈， 醫(yī)院的生存和發(fā)展必將迫使醫(yī)院將管理的重心從傳統(tǒng)的追求業(yè)務量與簡單的收支平衡，轉移到財務管理與精細化管理，勢必進而將全面預算管理推到管理工作的首位。在面對復雜多變的政策環(huán)境與市場環(huán)境，公立醫(yī)院在推廣預算管理的進程中，更應與時俱進，以主動積極的態(tài)度去進行管理，制定相應的策略，從而實現(xiàn)全面預算管理在醫(yī)院管理中的作用。

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