浙江省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)科學結(jié)業(yè)考核成績影響因素分析

邵珍珍 奚萊蕾 賈薇 杜亞平

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是畢業(yè)后醫(yī)學教育的重要組成部分，是造就合格臨床醫(yī)師，提高醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量與水平的必經(jīng)途徑和治本之策，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學教育改革的重大舉措。浙江省自2011年建立并開始實施浙江省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，采取統(tǒng)一培訓標準和考核制度，結(jié)業(yè)考核分為理論考核和臨床技能考核兩個部分，通過理論考試者方可參加臨床技能考核。目前尚無浙江省內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范培訓結(jié)業(yè)考核相關文獻和資料。筆者對浙江省2013—2015年內(nèi)科學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結(jié)業(yè)考核資料進行分析總結(jié)，探討影響內(nèi)科學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結(jié)業(yè)考核成績的相關因素，便于總結(jié)經(jīng)驗。

1 對象和方法

1.1 對象 將浙江省2013—2015年符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結(jié)業(yè)考核報名并參加考核培訓學員，共1 400名納入研究。報考條件：在規(guī)定時間內(nèi)已完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓相關內(nèi)容的培訓；培訓過程考核合格；已取得《醫(yī)師資格證書》，其中參加考核的人員中學士學位者和碩士科學學位者培訓時間滿3年，碩士專業(yè)學位和博士科學學位者培訓時間滿2年，博士專業(yè)學位者培訓滿1年。培訓專業(yè)要與考試科目符合。

1.2 考試內(nèi)容及方法 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結(jié)業(yè)理論考核采用人機對話的考核方式，理論考核包括公共科目和專業(yè)理論知識考核，其中公共科目考核內(nèi)容為醫(yī)學倫理與衛(wèi)生法、循證醫(yī)學與臨床科研、重點傳染病防治知識、臨床思維與人際溝通（醫(yī)患溝通學）。專業(yè)理論知識和臨床技能考核內(nèi)容均為內(nèi)科學學科培訓標準及考試大綱的要求。臨床技能考核采用客觀結(jié)構式臨床考試形式，開展輔助檢查結(jié)果判讀、病史采集與體格檢查、病例分析、技能操作（包括基本技能操作和?？萍寄懿僮鳎?、病歷書寫等5站式臨床技能考核，其中“輔助檢查結(jié)果判讀”提前至結(jié)業(yè)理論考核階段一并考核；“病歷書寫”采用從“浙江省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓信息管理系統(tǒng)”中隨機抽取一份病歷考核打分。結(jié)業(yè)理論考核委托衛(wèi)生部人才交流服務中心組織專家統(tǒng)一命題，考試時間120min，考試總分100分，及格分60分。臨床技能考核由浙江省衛(wèi)生計生委組織專家統(tǒng)一命題，每站為100分，及格分為60分，實行單站淘汰制度。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，多樣本間比較采用單因素方差分析，兩樣本間比較采用t檢驗；計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗；多元線性回歸分析考生成績的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 2013—2015年參加考生分別為125、536、739名，人數(shù)呈逐年上升趨勢。3年間考生的平均年齡比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；考生中男性比例略有上升，但是未呈現(xiàn)統(tǒng)計學趨勢。從考生的培訓基地構成來看，三級乙等和二級甲等的培訓基地比例呈明顯的逐年上升趨勢，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；而考生學位和培訓年限方面，培訓3年、獲取學士學位的比例也在明顯上升（P＜0.01）。詳見表1。

表1 浙江省2013—2015年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結(jié)業(yè)考核內(nèi)科考生基本情況

表2 浙江省2013-2015年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結(jié)業(yè)考核內(nèi)科考生3項考核成績比較（分）

2.2 不同情況考生的3項考試科目成績比較 所有參加內(nèi)科學考試的1 400名考生中，最終通過考試1 255名，通過率89.6%。公共科目成績平均分最低，專業(yè)理論平均成績次之，臨床技能平均成績最高（84.6±6.1）分，3者差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。男女考生之間在公共科目和專業(yè)理論方面的成績相近，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；在臨床技能方面，女性考生的平均成績要稍高于男性考生，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。從培訓基地來看，在三級甲等培訓基地的考生，其在公共科目、專業(yè)理論和臨床技能3個方面的平均成績均高于三級乙等和二級甲等培訓基地的考生（P＜0.01）。獲學士學位的考生，其在公共科目、專業(yè)理論和臨床技能3個方面的平均成績均低于獲碩士和博士學位的考生（P＜0.01）；而從培訓年限來看，培訓3年的考生，其在公共科目和臨床技能兩個方面的成績與培訓1～2年的學生相比反而較差（P＜0.01）。詳見表 2。

2.3 不同情況考生臨床技能考站成績比較 參加臨床技能考核的1 289名考生中，最終通過考核的是1 255名。女性考生在病史采集、病例分析和技能操作的考站成績優(yōu)于男性考生，差異均有統(tǒng)計學意義。不同級別的培訓基地對臨床技能5個考站成績平均分的差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。三級甲等的培訓基地考生成績明顯高于三級乙等和二級甲等的培訓基地。除了病歷書寫考站外，不同學位層次考生成績平均分的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。而從培訓年限來看，培訓3年的考生輔助檢查和病例分析考站的平均成績都明顯低于培訓1年和培訓2年的考生，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。詳見表 3。

表3 浙江省住院醫(yī)師規(guī)范化訓內(nèi)科考生臨床技能考核項目各考站成績比較（分）

2.4 考生成績影響因素的回歸分析 多元線性回歸分析顯示，考生的性別與三個科目考試成績差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），三級甲等培訓基地考生在臨床技能科目中成績明顯高于二級甲等培訓基地考生，而三級乙等培訓基地的考生在三個科目的成績上均優(yōu)于二級甲等培訓基地考生，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。學位因素與公共科目和專業(yè)理論的成績之間具有統(tǒng)計學意義，以博士學位考生為參照，學士學位考生在公共科目（β=-2.53，P＜0.01） 以及專業(yè)理論（β=-4.68，P＜0.01）方面的成績明顯較差。另外，培訓年限與考生的專業(yè)理論成績之間也有統(tǒng)計學意義（β=-1.95，P＜0.01）。詳見表4。

3 討論

3.1 公共科目成績低于專業(yè)理論和臨床技能考站的分析 本研究表明，3年來公共科目考試平均分為68.3±5.8，明顯低于專業(yè)理論與臨床技能考核的平均分。其主要原因有：一是公共科目考試沒有相應的考試大綱，只是指導考生應掌握醫(yī)學倫理與衛(wèi)生法、循證醫(yī)學與臨床科研、重點傳染病防治知識、臨床思維與人際溝通（醫(yī)患溝通學）等相關書目的知識點；二是培訓基地對考生公共科目知識培訓偏少；三是考生平時忙于臨床鍛煉，疏于對公共科目知識的學習掌握；四是住院醫(yī)師工作處于起步階段，公共科目知識學習資料過少。因此造成公共科目的考生平均成績低于其他2門科目的成績。

表4 浙江省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結(jié)業(yè)考核內(nèi)科考生成績影響因素的回歸分析

3.2 不同級別的培訓基地對考生考試成績的關聯(lián)影響 在對不同級別培訓基地考生的成績進行分析發(fā)現(xiàn)，三級甲等培訓基地的考生在臨床技能科目成績明顯優(yōu)于二級甲等，三級乙等培訓基地考生在三個科目成績均優(yōu)于二級甲等培訓基地的考生。其主要原因為，一是三級甲等和三級乙等培訓基地的整體醫(yī)療水平要高于二級甲等的培訓基地；二是三級甲等和三級乙等培訓基地的教育資源要有優(yōu)于二級甲等培訓基地，如師資隊伍，帶教規(guī)范等；三是三級甲等培訓基地病人資源豐富，臨床技能操作機會多，但平時管理患者時間較多，因而可能存在對公共知識和專業(yè)理論知識自學時間相對會偏少;四是不同級別培訓基地的住院醫(yī)師培訓過程可能存在差異；五是不同級別培訓基地的住院醫(yī)師整體水平和能力客觀上存在差異。

3.3 不同學位層次對考生考試成績的關聯(lián)影響 在對學士、碩士、博士考生的成績分析中發(fā)現(xiàn)，獲學士學位的考生，其在公共科目、專業(yè)理論和臨床技能3個方面的平均成績均低于獲碩士和博士學位的考生，其差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），說明不同學位層次可以影響住院醫(yī)師規(guī)范培訓結(jié)業(yè)考核成績。其主要原因是隨著學位的提高，受教育程度的加深，考生的理論水平和實踐水平也隨之增加，臨床知識和臨床實踐能力也會不斷提高。

3.4 不同培訓年限對考生考試成績的關聯(lián)影響 浙江省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓方案要求，學士學位和碩士科學學位的人員培訓時間為3年，碩士專業(yè)學位和博士科學學位的人員培訓時間為2年，博士專業(yè)學員的人員培訓為1年。培訓年限為3年的考生主要學位為學士，培訓2年的考生主要學位為碩士，培訓1年的考生主要學位為博士因此思考存在考生學位層次對培訓年限影響考試成績的干擾，需要進一步擴大數(shù)據(jù)量。但有研究發(fā)現(xiàn)，對同一學位層次，培訓時間長的考生，其臨床診療水平和臨床技能水平均會隨著培訓時間的延長不斷積累經(jīng)驗。

3.5 研究的局限性 本研究考生基本信息及成績數(shù)據(jù)項目有一定的局限性，因此在分析影響住院醫(yī)師結(jié)業(yè)考核影響因素不夠全面，所得的結(jié)果也有一定的局限。

綜上所述，影響住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結(jié)業(yè)考核成績的因素有培訓基地的等級，培訓學員的學位層次，培訓時間等，而培訓基地等級與三個科目考試成績均有統(tǒng)計學意義。因此，要加強對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地的建設，確保住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的效果和質(zhì)量。