鼻膽（胃）管非計(jì)劃拔管的原因分析與防護(hù)對(duì)策

王棟琳 婁海飛 鄒麗芳 袁惠萍 潘海燕

非計(jì)劃性拔管是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者自行拔出管道，或其他原因（包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)）造成的插管脫落，又稱(chēng)意外拔管[1]。普外科的鼻膽管和胃手術(shù)后的胃管一旦發(fā)生非計(jì)劃拔管，不僅會(huì)變更治療方案，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重時(shí)會(huì)危及患者生命[2-3]，既增加患者痛苦，又增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用，給醫(yī)療糾紛留下隱患，同時(shí)也增加了醫(yī)護(hù)人員的工作量[4]。筆者對(duì)12例鼻膽（胃）管留置患者發(fā)生非計(jì)劃拔管的原因進(jìn)行分析，并總結(jié)相應(yīng)防護(hù)對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年1月至2016年12月本科收治的鼻膽（胃）管留置患者共1 019例，其中男513例，女506例；年齡 20～87（48.5±17.1）歲；老年男性（≥65歲）280例，老年女性（≥60歲）332例；留置胃管353例，其中胃手術(shù)后留置胃管106例，非胃手術(shù)后留置胃管247例；留置鼻膽管666例，其中老年癡呆患者2例。拔管時(shí)間為置管后 1～10（6.12±2.48）d。

1.2 結(jié)果 本組12例患者發(fā)生鼻膽（胃）管非計(jì)劃拔管，其中鼻膽管5例，胃管7例。5例患者鼻膽管拔管后未出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、黃疸現(xiàn)象，偶有低熱和腹痛，予抗炎、護(hù)肝治療，繼續(xù)觀察病情，好轉(zhuǎn)后出院，其中2例為老年患者，年齡≥80歲，2例為老年癡呆患者。3例胃手術(shù)后患者重置胃管后發(fā)生吻合口出血；1例胃手術(shù)后患者發(fā)生了吻合口漏；3例發(fā)生于胃手術(shù)后第3～6天，未予重置胃管，術(shù)后恢復(fù)良好。本組4例患者在拔管后重新置管，8例未重置。

2 原因分析

2.1 與舒適度改變有關(guān) 患者舒適感、疼痛感的改變是導(dǎo)致非計(jì)劃拔管的首要原因[5]。本科常規(guī)留置的鼻膽管材質(zhì)較硬，一次性胃管為硅膠管，管壁厚硬，因此，在置管過(guò)程中易損傷鼻咽部，導(dǎo)管留置期間刺激咽喉部產(chǎn)生物理性反應(yīng)的異物感，刺激患者不由自主地反復(fù)作吞咽動(dòng)作，胃管隨之移動(dòng)，造成咽喉部因刺激和摩擦力加大而出現(xiàn)疼痛等不適的癥狀，甚至黏膜破損，部分患者因無(wú)法忍受這種疼痛而自行拔出胃管。部分患者在睡眠中感到鼻咽部不適，無(wú)意識(shí)的拔除導(dǎo)管。本組2例患者因無(wú)法耐受咽喉部不適而自行拔管，2例患者在夜間睡眠時(shí)有異物感而自行拔管。

2.2 與導(dǎo)管固定不妥有關(guān) 管道固定不妥亦是管道風(fēng)險(xiǎn)的主要因素之一[6]。（1）面部鼻頭的油脂分泌導(dǎo)致膠布失去粘性，個(gè)別尚有單道固定的現(xiàn)象。（2）固定胃管的方法或材料也很重要。選用固定的布膠不透氣，容易導(dǎo)致局部皮膚過(guò)敏，引起鼻頭瘙癢、疼痛、發(fā)紅。（3）固定的方法。胃管固定太松患者翻身或活動(dòng)時(shí)胃管容易意外脫出；胃管固定過(guò)緊長(zhǎng)期壓迫面頰，耳背易引起壓力性損傷而引發(fā)患者自行撥管。本組2例鼻膽（胃）管留置患者，因鼻翼處易發(fā)油，致敷貼松動(dòng)，導(dǎo)管滑脫；2例患者無(wú)法耐受鼻翼處布膠固定帶來(lái)的不適感，自行撕去固定的布膠，導(dǎo)致在翻身、活動(dòng)時(shí)導(dǎo)管滑脫。

2.3 與老年患者依從性差有關(guān) 從非計(jì)劃拔管的年齡分布看，多見(jiàn)于老年患者[7]。步入老年后，機(jī)體各系統(tǒng)功能衰退，聽(tīng)、視、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)能力下降，認(rèn)知接受程度降低。部分老年人理解能力差、固執(zhí)、自主性強(qiáng)，不肯聽(tīng)從醫(yī)護(hù)人員及家屬的勸說(shuō)；且老年人情緒不穩(wěn)定，缺乏適應(yīng)性等，難以忍受置管不適而自行拔管，同時(shí)老年患者在醒與睡交替期易出現(xiàn)恍惚狀態(tài)，對(duì)異物刺激敏感性高，產(chǎn)生一過(guò)性認(rèn)知混亂而發(fā)生拔管行為。本組2例老年患者自行拔除鼻膽管，1例老年患者自行拔除胃管。

2.4 與約束不當(dāng)有關(guān) 對(duì)于有老年癡呆病史、瞻望、言語(yǔ)表達(dá)不清的老年患者以及對(duì)留置導(dǎo)管極不耐受者，因未及時(shí)采取適當(dāng)有效的肢體約束，而導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管的發(fā)生[8]。通過(guò)現(xiàn)況調(diào)查發(fā)現(xiàn)：清醒患者拒絕約束，部分患者家屬?gòu)?qiáng)烈反對(duì)約束，擅自解除約束。本組1例患者因未及時(shí)約束自行拔管，2例老年癡呆患者在鼻膽管置管后約束不當(dāng)自行拔管。

2.5 與缺乏有效溝通和知識(shí)宣教有關(guān) 通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查提問(wèn)發(fā)現(xiàn)患者及家屬對(duì)疾病的知識(shí)掌握不夠，對(duì)導(dǎo)管的重要性和目的性無(wú)意識(shí)，陪護(hù)人員的頻繁更換也導(dǎo)致宣教落實(shí)的無(wú)效，護(hù)士工作量大，無(wú)法對(duì)頻繁更換的陪護(hù)人員進(jìn)行逐一宣教，導(dǎo)致患者及家屬疏忽，導(dǎo)管意外滑脫；另外，長(zhǎng)時(shí)間置管的患者會(huì)思想松懈，活動(dòng)及翻身時(shí)未有效妥善保護(hù)導(dǎo)管，導(dǎo)致導(dǎo)管意外滑脫。9例患者及家屬未掌握留置導(dǎo)管的目的性及重要性。

2.6 與醫(yī)護(hù)人員有關(guān) 由于護(hù)理工作繁忙，護(hù)士人力不足，護(hù)士在值班時(shí)觀察不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)非計(jì)劃拔管的苗頭；夜班年輕護(hù)士偏多，特別是晚上一人值班期間，無(wú)法及時(shí)巡視病房，患者趁機(jī)自行拔除導(dǎo)管；以及帶教老師水平參差不齊，且在進(jìn)行科室護(hù)士培訓(xùn)時(shí)計(jì)劃性、針對(duì)性、目的性不強(qiáng)；發(fā)生非計(jì)劃拔管后，雖然及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生以及護(hù)士長(zhǎng)，上報(bào)護(hù)理部，但是每月的科會(huì)及晨會(huì)上的通報(bào)時(shí)部分人員休息未能及時(shí)獲取信息。

3 防護(hù)對(duì)策

3.1 降低患者的不適感 與醫(yī)生良好溝通，及時(shí)評(píng)估及時(shí)拔管，置管期間采用不同方法減輕刺激。（1）在患者口鼻腔先噴入康復(fù)新液促進(jìn)黏膜的修復(fù)，再?lài)娙氡『伤姆椒▽?duì)患者口鼻咽喉部并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防與治療[9]。（2）胃管的選擇：選用聚氯酯成份的胃管。（3）體位：病情允許取半臥位，適當(dāng)活動(dòng)；并根據(jù)患者需求協(xié)助其更換體位和肢體活動(dòng)，及時(shí)更換汗?jié)褚路龊贸客黹g護(hù)理，使患者感覺(jué)清爽、舒適。（4）通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)，看電視等方式轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移力，保持患者口腔清潔和濕潤(rùn)：指導(dǎo)患者用牙刷牙膏刷牙，每日早晚各1次。（5）環(huán)境管理：保持病房的安靜、整潔，調(diào)節(jié)適宜的溫度和濕度。

3.2 規(guī)范鼻膽（胃）管固定和維護(hù)流程，人人實(shí)行雙道固定 從固定材料、固定方式入手進(jìn)行妥善固定。（1）置管結(jié)束后，首班護(hù)士用防水記號(hào)筆在鼻孔處導(dǎo)管做好標(biāo)記，測(cè)量和記錄患者鼻膽（胃）管的置入長(zhǎng)度并記錄，預(yù)留足夠長(zhǎng)度，防止?fàn)坷峦饣?、脫出，每?h評(píng)估。（2）以往采用的導(dǎo)管固定材料是布膠，現(xiàn)在本科采用的是固定性好、便于觀察的康惠爾水膠體敷料：康惠爾透明貼（型號(hào)：3530），將康惠爾透明貼剪成人字形、工字形、長(zhǎng)條形和3M敷貼進(jìn)行雙固定：將康惠爾透明貼在鼻尖處固定導(dǎo)管，3M敷貼采用高舉平抬法將導(dǎo)管固定于同側(cè)的臉頰部，防止導(dǎo)管壓瘡的發(fā)生，護(hù)理操作時(shí)避免用力牽拉鼻膽（胃）管引起不適。對(duì)鼻頭容易出油、出汗多的患者，及時(shí)進(jìn)行敷貼的更換。（3）為患者翻身時(shí)，輕輕按住鼻翼部的鼻膽管，防止意外滑出。

3.3 提高老年患者的依從性 評(píng)估患者家屬中對(duì)患者具有關(guān)鍵意義的人員或信任的家屬進(jìn)行患者的安撫與勸說(shuō)，對(duì)關(guān)鍵時(shí)間段進(jìn)行重點(diǎn)觀察、陪護(hù)。置管操作時(shí)動(dòng)作規(guī)范、輕柔，以取得患者的配合和減少患者咽喉部的不適。

3.4 約束方法妥當(dāng) 使用有效約束工具可以降低非計(jì)劃性拔管發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。首先評(píng)估患者是否需要約束，然后根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行肢體約束。（1）約束前，向患者和家屬解釋約束的目的和意義，請(qǐng)家屬簽署知情同意書(shū)。（2）積極研究和應(yīng)用新型約束材料和約束方式，新型約束帶有海綿約束帶、乒乓手套約束帶等，約束方式為改良雙手約束方法[11]，能有效減少非計(jì)劃拔管，并每隔1h檢查其有效性和安全性。（3）記錄患者的病情：保護(hù)性約束的原因、約束時(shí)間、約束部位、皮膚及肢體血液循環(huán)狀況，約束后患者的皮膚及變化情況和解除約束的時(shí)間等。掌握正確約束方式，既要減少患者的不適，又要保證有效約束。（4）躁動(dòng)患者作為護(hù)理床邊交接班的重點(diǎn)對(duì)象，交接患者全身及四肢的皮膚情況，躁動(dòng)程度，約束措施是否有效，并詳細(xì)記錄。（5）加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)約束保護(hù)工具知識(shí)的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，及時(shí)評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)，對(duì)患者有預(yù)見(jiàn)性的判斷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)拔管苗頭，采取相應(yīng)護(hù)理措施，防止非計(jì)劃拔管的發(fā)生。

3.5 加強(qiáng)溝通和宣教 術(shù)前術(shù)后向患者及家屬反復(fù)強(qiáng)調(diào)留置導(dǎo)管的重要性及過(guò)早滑脫的危害，做好心理護(hù)理，多向患者介紹手術(shù)成功的病例，鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，重點(diǎn)對(duì)患者本人進(jìn)行拔管利弊的分析宣教。（1）護(hù)理人員進(jìn)行班班宣教；（2）固定患者陪護(hù)人員；（3）醫(yī)護(hù)一體化管理。

3.6 加強(qiáng)導(dǎo)管管理和督查 按級(jí)別護(hù)理一級(jí)護(hù)理每1h巡視、二級(jí)護(hù)理每2h巡視，評(píng)估內(nèi)容：標(biāo)識(shí)、固定、通暢、刻度、引流液。高危導(dǎo)管（鼻膽管、胃手術(shù)后的胃管）每隔4h記錄1次，中危導(dǎo)管（普通胃管）每班記錄1次。優(yōu)化交接程序，每班進(jìn)行床邊交接班。近年來(lái)，更多地研究關(guān)注于一些人為因素對(duì)于差錯(cuò)的影響，比如工作量以及長(zhǎng)時(shí)間超負(fù)荷的工作[12]等，因此目前對(duì)護(hù)士人力配備較以前充足，護(hù)士長(zhǎng)排班上注重新老護(hù)士搭配，能力強(qiáng)弱互補(bǔ)?？剖抑贫ㄅ嘤?xùn)計(jì)劃，對(duì)新入科人員重點(diǎn)培訓(xùn)，培訓(xùn)后護(hù)士理論和技能考核合格。加強(qiáng)督查，方法：每月對(duì)科內(nèi)10例鼻膽（胃）管置管患者通過(guò)非計(jì)劃拔管督查表進(jìn)行督查（表1），落實(shí)整改措施的效果評(píng)價(jià)。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)將匯總結(jié)果于晨會(huì)或科室會(huì)議上通報(bào)，并計(jì)算每月的發(fā)生率，制成曲線圖。建立科室醫(yī)生、護(hù)士QQ群或微信群，及時(shí)通報(bào)發(fā)生事件及相關(guān)原因分析，起到警示作用，并作為質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目進(jìn)行改進(jìn)。

表1 非計(jì)劃拔管督查表

4 小結(jié)

導(dǎo)致鼻膽（胃）管患者發(fā)生非計(jì)劃拔管的主要原因是咽喉部不適、導(dǎo)管固定不當(dāng)、老年患者依從性差、約束不當(dāng)、缺乏有效溝通和知識(shí)宣教以及醫(yī)務(wù)人員缺乏導(dǎo)管管理及督查。2014年1月至2016年12月本科的非計(jì)劃拔管率為11.78‰，且拔管后導(dǎo)致的后果比較嚴(yán)重，與醫(yī)院規(guī)定的目標(biāo)值5‰相比，遠(yuǎn)高于醫(yī)院規(guī)定的非計(jì)劃拔管的目標(biāo)值。通過(guò)采取降低患者的不適感、規(guī)范導(dǎo)管固定和維護(hù)流程、提高老年患者的依從性、適當(dāng)約束、加強(qiáng)溝通宣教、加強(qiáng)導(dǎo)管管理和督查等一系列措施，本科2017年1月至6月的非計(jì)劃拔管率為3.4‰，大大降低非計(jì)劃拔管的發(fā)生率，對(duì)減少患者的重新置管，降低患者因拔管和置管引起的各種并發(fā)癥，保障患者的生命安全，減少醫(yī)療費(fèi)用及住院天數(shù)有著重要意義。