磁共振CUBE 3D T2WI脂肪抑制序列對外傷后視神經(jīng)損傷的診斷價值

楊 靖，周 軍，黃立新，朱 越

（沈陽市第四人民醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽 110031）

外傷后視神經(jīng)損傷指的是外傷患者傷及顱腦和眼眶區(qū)域，并伴有顱底和視神經(jīng)管等部位骨折，這類患者同時伴有視力下降、甚至失明等外傷后視神經(jīng)的損傷。臨床上常見的顱腦、眶部外傷力的作用點位于額顳部及眼眶區(qū)域，視神經(jīng)受到直接沖擊作用，造成視神經(jīng)的挫傷、剪切傷、震蕩損傷等，視神經(jīng)損傷后發(fā)生出血、水腫、撕裂等。視神經(jīng)間接損傷多發(fā)生于外傷引起視神經(jīng)鄰近結構如顱底部、視神經(jīng)管等部位骨折，骨折后碎骨片的卡壓視神經(jīng)，視神經(jīng)管區(qū)的出血和腫脹導致視神經(jīng)鞘內壓力增高，同時骨折壓迫引起視神經(jīng)的炎性反應、變性、壞死等，其次就是外傷后引起的神經(jīng)血管痙攣或栓塞導致視神經(jīng)缺血壞死。早期對視神經(jīng)損傷做出準確診斷、并選擇合理的治療方法，對視神經(jīng)損傷的恢復有很大幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取20例臨床以眼眶單眼外傷病史來診、同時伴有視力損傷的患者進行眼眶磁共振掃描。選擇入組的患者同時已經(jīng)完成眼科相關檢查，包括VEP（視覺誘發(fā)電位）檢查，并由臨床眼科醫(yī)生根據(jù)檢查結果綜合評價視力損傷情況，根據(jù)損傷程度分為視力下降（有光感和無光感），并通過視力和眼底的檢查排除其他疾病。其中男12例，女8例。

1.2 磁共振掃描序列及參數(shù)

掃描設備GE 1.5T（Signa HDx）磁共振掃描儀，8通道頭部線圈。眼眶掃描序列：軸位T2FSE，軸位T1FSE，冠狀位STIR序列，矢狀位T2FSE脂肪抑制序列，掃描層厚3.0 mm/層間距0.5 mm，矩陣288×224，F(xiàn)OV 18 cm×18 cm，平均采集次數(shù) 2。CUBE 技術的FSE 3D T2WI脂肪抑制序列：冠狀位掃描范圍眼球至視交叉后方視束，TR 3 000 ms，TE 64.9 ms，矩陣 288×288，層厚 1.6/-0.8 mm，F(xiàn)OV 22 cm×22 cm，平均采集次數(shù)1。

1.3 影像分析

20例眼部單眼外傷的患者磁共振檢查讀片由兩名放射診斷副主任醫(yī)師雙盲法完成。在GE磁共振診斷工作站上兩名診斷醫(yī)生分別隨機對20例患者中眼眶視神經(jīng)的冠狀位STIR或CUBE序列中的一個序列進行隨機讀片，如果隨機讀片為CUBE序列還需進行三維容積圖像后處理分析。6周后兩名診斷醫(yī)生再隨機讀片20例患者中的另一個之前未讀取的STIR或CUBE序列，隨機分析視神經(jīng)眶內段、管內段、顱內段及視交叉的走形形態(tài)及信號是否有異常，并且經(jīng)會診后的最終一致意見作為影像診斷結果。

2 結果

對比眼眶磁共振STIR序列及CUBE 3D T2WI脂肪抑制序列判定結果與臨床眼科診斷結果進行對比分析及研究，見表1。

表1 視神經(jīng)損傷的磁共振檢查結果與臨床診斷結果對比分析

眼眶磁共振STIR掃描序列顯示視神經(jīng)損傷情況分別為異常50.0%（10/20），可疑異常20.0%（4/20），無異常 30.0%（6/20）。CUBE 3D T2WI脂肪抑制序列顯示視神經(jīng)病變異常情況分別為信號異常55.0%（11/20），可疑異常 30.0%（6/20），無異常15.0%（3/20）。其中臨床診斷3例視神經(jīng)損傷較嚴重的無光感患者，結合磁共振及CT檢查結果，視神經(jīng)損傷累及眶尖部及視神經(jīng)管，損傷較重，CUBE序列對于3例（100%，3/3）視神經(jīng)損傷較重的無光感的全部患者可以作出明確的異常診斷，而STIR序列有2例（66.7%，2/3）可以作出明確的異常診斷，1例（33.3%，1/3）診斷為可疑異常，無法作出確切的診斷。而17例視神經(jīng)損傷有光感的患者，兩組檢查序列都有8例（47.1%，8/17）明確診斷為異常，CUBE序列有 6例（35.3%，6/17）可疑異常診斷、3例（17.6%，3/17）無異常診斷。STIR序列中有 3例（17.6%，3/17）可疑異常，6 例（35.3%，6/17）無異常的診斷。CUBE序列對于可疑異常的診斷率明顯高于STIR序列，而對于陰性未見異常、未檢出的病例數(shù)明顯低于STIR序列。因此，CUBE序列診斷的陽性率高于STIR序列，陰性率低于STIR序列，CUBE 3D T2WI脂肪抑制序列對外傷后視神經(jīng)損傷的檢出率較眼眶常規(guī)檢查STIR序列明顯增高，對視神經(jīng)水腫、挫傷、撕裂等的形態(tài)及信號改變顯示較常規(guī)眼眶檢查序列敏感。

3 討論

近年來隨著車禍、高空墜落、砸傷等引起的顱腦及眼部外傷患者逐漸增多，而很多這類外傷患者同時伴有視力的明顯下降、視神經(jīng)的損傷，而在入院診治的早期，由于同時伴有顱腦及頜面部鄰近部位結構的外傷后改變，而容易忽略視神經(jīng)的損傷[1]，特別是有些患者早期視力有所下降，但是隨著時間的延長癥狀逐漸加重，到后來嚴重的視力下降、甚至喪失，而患者失去早期視神經(jīng)損傷的治療時機，對患者預后有很大影響，嚴重影像患者的生活質量。因此，如何應用影像學手段對于外傷后視神經(jīng)損傷做出早期判斷、提示臨床，臨床采取相應的治療措施，對患者預后有很大幫助。

對于顱腦和眼部外傷患者多層螺旋CT、3D CT檢查為常規(guī)首選檢查手段，對于視神經(jīng)有明顯的斷裂、出血、腫脹等形態(tài)學和密度改變的患者，CT可以做出診斷，但是多數(shù)患者視神經(jīng)的損傷沒有明顯的形態(tài)學和密度的改變，因此CT檢查無法明確檢出，但是對于外傷后視神經(jīng)管、眼眶及顱底等骨折的情況，CT檢查可以做出明確診斷，可以作為外傷后視神經(jīng)損傷的間接征象，包括眼科的視野、視力、視覺誘發(fā)電位等臨床相關檢查，都可以作為輔助手段。但是如果臨床想要獲得外傷后有無視神經(jīng)損傷的直接證據(jù)，這就需要磁共振檢查對視神經(jīng)是否有損傷進行判定[2-3]。傳統(tǒng)常規(guī)眼眶磁共振檢查的T2WI、T1WI序列可以對眼眶內容物的形態(tài)及有無信號異常進行檢出，冠狀位STIR序列也是一直以來作為視神經(jīng)檢查的最常用的檢查序列[4-6]，但是冠狀位STIR序列是二維層面采集序列，有一定的層厚、層間隔及部分容積效應等影響，對于不明顯的視神經(jīng)損傷或視神經(jīng)管內段及顱內段的損傷[7-8]，判斷的準確率有所下降。而磁共振的高分辨率三維容積成像技術在外傷后視神經(jīng)有無損傷的患者陽性檢出率方面體現(xiàn)了明顯的優(yōu)勢和臨床應用價值。

圖1，2 車禍外傷的患者，右眼視神經(jīng)3D CUBE曲面重組圖像，圖像顯示右側視神經(jīng)眶內段局部、視神經(jīng)管內段及顱內段挫裂傷，視神經(jīng)明顯增粗、信號增高，視神經(jīng)周圍蛛網(wǎng)膜下腔模糊。圖3，4 與圖1同一患者，冠狀位STIR序列，顯示右眼視神經(jīng)眶尖部及顱內段局部未見明確異常信號改變。Figure 1,2.A patients with car accidental trauma,right eye optic nerve 3D CUBE surface reconstruction images.The image shows the right side of the optic nerve orbital segment,optic canal and intracranial segmental contusion,optic nerve was thickened,the signal increased.The subarachnoid space around the optic nerve is blurred. Figure 3,4. The coronal STIR sequence of the same case as Figure 1,showing no abnormal signal changes in the right eye optic nerve orbital apex and intracranial segment.

圖5，6 右眼彈簧崩傷的患者，視神經(jīng)3D CUBE曲面重組圖像，圖像顯示右眼視神經(jīng)眶內段損傷，視神經(jīng)局部明顯增粗，信號增高，視神經(jīng)及周圍蛛網(wǎng)膜下腔結構顯示模糊，右眼球后伴有滲出。圖5同時顯示左側視神經(jīng)連續(xù)，視神經(jīng)及蛛網(wǎng)膜下腔結構顯示清晰，未見明確異常信號改變。Figure 5,6. A right eye spring collapse of the patients with optic nerve 3D CUBE surface reconstruction images.The image shows right eye optic nerve intraorbital injury,optic nerve local thickening,increased signal,optic nerve and subarachnoid structure showed blurred,right eye after the associated with exudation.Figure 5 shows the left side of the optic nerve continuous,optic nerve and subarachnoid structure showed clear,no clear abnormal signal changes.

在GE（通用電氣）磁共振醫(yī)療掃描儀上的CUBE技術，是一個相對較新的3D FSE序列，具有掃描范圍大、成像時間短、具有各向同性的高空間分辨率成像的特點，具有較高的信噪比。這種高分辨率容積成像，再加上脂肪抑制技術是較理想的評價視神經(jīng)解剖和信號強度的成像技術[9]，因此，我們應用3D CUBE T2WI脂肪抑制序列作為評價外傷后視神經(jīng)有無異常信號強度的檢查序列，與常規(guī)冠狀位STIR、T2WI序列進行比較研究，評價視神經(jīng)有無損傷、損傷范圍及損傷程度。應用3D CUBE T2WI脂肪抑制序列可以通過曲面重組技術對視神經(jīng)全程眶內段、管內段、顱內段及視交叉連續(xù)、直觀顯示，而視神經(jīng)管內段、顱內段及視交叉的損傷情況應用常規(guī)眼眶冠狀位STIR及T2WI序列顯示較困難，陽性檢出率較低。3D CUBE T2WI脂肪抑制序列全程顯示視神經(jīng)后臨床眼科醫(yī)生可以對視神經(jīng)損傷的判定更為快捷、容易和直觀，對于外傷后視神經(jīng)損傷的患者可以及時治療，對預后有較大的幫助。

臨床視神經(jīng)外傷后損傷程度不同，磁共振形態(tài)異常及信號改變的強度也不同。3D CUBE T2WI脂肪抑制序列信號強度、病變范圍也有所不同，視神經(jīng)出現(xiàn)撕裂、腫脹、出血的患者，視神經(jīng)的形態(tài)和信號均有異常表現(xiàn)，本組病例中11例患者視神經(jīng)損傷明顯，不規(guī)則增粗、腫脹，周圍蛛網(wǎng)膜下腔顯示模糊，并伴有明顯的周圍滲出改變。T1WI序列上可見斑點狀模糊高信號表現(xiàn)，伴有少量出血，特別是骨折后視神經(jīng)受到卡壓后，卡壓部位視神經(jīng)略細，如果是視神經(jīng)管內段的卡壓，局部視神經(jīng)的顯示上還是存在一定的局限，但是周圍的視神經(jīng)的水腫、腫脹相對明顯。而對于剪切傷、震蕩傷等外傷后視神經(jīng)形態(tài)完整的患者，3D CUBE T2WI脂肪抑制序列信號異常的判定尤為重要，本組病例中6例患者視神經(jīng)外傷后表現(xiàn)為可疑異常，信號模糊、輕度增高，而STIR序列中部分這類患者受層厚及層間隔所限未見明確異常信號顯示，那么這類患者對于臨床也有重要提示意義，患者預后緩解后視神經(jīng)異常信號會逐漸消失，而恢復效果較差的患者會出現(xiàn)視神經(jīng)的萎縮等改變。還有少數(shù)的患者臨床檢查視力有損傷，但是磁共振檢查未見形態(tài)及信號異常，本組中有3例患者視神經(jīng)顯示為正常，分析原因可能與外傷后損傷較輕、或者外傷后短時間內急性期來做磁共振檢查視神經(jīng)腫脹、滲出不明顯有一定關系，3D CUBE T2WI脂肪抑制序列可以對視神經(jīng)進行較好的預后隨訪和對比觀察[10-11]，可以通過對比雙側視神經(jīng)形態(tài)及信號改變，正常側視神經(jīng)及蛛網(wǎng)膜下腔結構顯示清晰，而損傷側視神經(jīng)可見增粗、腫脹及滲出。但是本研究也有一定的局限，對于眶內結構、視神經(jīng)管及鄰近鞍區(qū)顱內結構損傷較嚴重的患者，會受出血、骨折、顱內及眶內積氣等干擾，視神經(jīng)顯示模糊、不清，只能通過間接征象進行判斷，對于是否有損傷及損傷程度的判定存在一定的困難。這部分的研究希望以后會有分辨率更高的掃描序列的出現(xiàn)彌補這方面的不足。

磁共振3D CUBE T2WI脂肪抑制序列對外傷后視神經(jīng)損傷診斷的準確率較眼眶常規(guī)檢查序列有所提高，特別是對于觀察外傷累及視神經(jīng)管內段、顱內段及視交叉顯示的分辨率有所提高，診斷陽性率有所提升，但是損傷嚴重的患者，受鄰近結構的干擾影響而存在一定的局限，應用磁共振3D CUBE T2WI脂肪抑制序列對視神經(jīng)全程能夠較好的顯示，在清晰的形態(tài)學顯示的基礎上，能較明顯的顯示有無信號異常及病變范圍，具有一定的臨床意義。