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    胎兒融合腎的產(chǎn)前超聲診斷

    2018-08-02 07:11:36歐陽春艷馬小燕馬秋萍王麗敏
    關(guān)鍵詞:馬蹄掃查異位

    歐陽春艷,尚 寧,馬小燕,馬秋萍,王麗敏

    (廣東省婦幼保健院超聲診斷科,廣東 廣州 511442)

    由于原始腎組織發(fā)育異常,兩側(cè)腎臟之間出現(xiàn)完全性或部分性的融合稱為融合腎,根據(jù)融合的部位不同,分型比較多,最常見是馬蹄腎,其次是交叉異位融合腎。如果兩側(cè)腎的融合發(fā)生在腎的上極或下極并在脊柱之前或腹部大血管之前稱馬蹄腎,上極融合多見,約占90%,融合部稱為峽部。兩腎上升一般是同步的,如一側(cè)腎臟由原側(cè)跨越中線移到對側(cè)并與對側(cè)腎發(fā)生融合,輸尿管仍在原側(cè),稱交叉異位融合腎。交叉異位融合腎分型比較多,產(chǎn)前超聲表現(xiàn)各異,容易出現(xiàn)漏誤診。本研究通過回顧性分析產(chǎn)前胎兒融合腎的超聲聲像圖特征,尋找線索,提高產(chǎn)前胎兒融合腎的診斷,有利于指導(dǎo)臨床處理。

    1 資料與方法

    2014年1月—2016年12月廣東省婦幼保健院超聲診斷科產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)64例融合腎胎兒,由產(chǎn)前MRI檢查、出生后輔助檢查或引產(chǎn)后尸體解剖證實。孕婦年齡21~38歲。

    用彩色多普勒超聲診斷儀,型號GE Voluson E8,腹部凸陣探頭,頻率 2.0~5.0 MHz,容積探頭 RAB4-8-D,頻率 4.0~8.5 MHz。對胎兒進行產(chǎn)前系統(tǒng)的超聲掃查,包塊胎兒心臟、脊柱、四肢、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等有無異常。雙腎切面包括橫切面、縱切面及冠狀切面,觀察其形態(tài)、大小、回聲、積水、是否有占位等情況,注意胎兒腎上腺與脊椎的位置關(guān)系。檢查時發(fā)現(xiàn)胎兒一側(cè)腎窩空虛時,應(yīng)常規(guī)掃查胎兒盆腹腔及對側(cè)腎區(qū)周邊,尋找是否存在異位腎臟,當(dāng)探及可疑異位腎臟時,應(yīng)進一步觀察異位腎的形態(tài)及位置,重點注意觀察異位腎與正常腎臟之間是否存在融合,必要時結(jié)合彩色多普勒血流成像觀察腎動脈的走形;當(dāng)腎臟位置下移或一側(cè)腎臟腎門旋轉(zhuǎn),注意掃查該腎與對側(cè)腎臟是否存在融合。

    2 結(jié)果

    融合腎胎兒 64例,胎齡22~36周;男嬰 34例,女嬰 30例;馬蹄腎39例,25例異位腎,32例合并其他畸形,引產(chǎn)26例,漏診馬蹄腎3例,3例異位融合腎誤診為腎缺如,2例異位融合腎誤診為單純異位腎,1例異位融合腎誤診為一側(cè)腎臟位置下移。

    產(chǎn)前超聲胎兒融合腎聲像圖特征:融合腎的分型比較多,超聲表現(xiàn)各異。本組64例融合腎主要超聲表現(xiàn)分2大類:馬蹄腎(39例)與異位融合腎(25例)。馬蹄腎超聲表現(xiàn):雙側(cè)腎的位置均低于正常,雙腎下極或上極逐漸變窄,于中線處、腹部大血管及脊柱前方,向?qū)?cè)延伸,呈低回聲團塊相連接(圖1,2)。異位融合腎表現(xiàn):一側(cè)腎區(qū)未探及腎臟回聲,于腹腔或盆腔內(nèi)脊柱前方見不規(guī)則腎臟回聲團,呈團塊狀、“乙”狀、“L”或“S”形,似由 2 個腎臟組織相連(圖 3~5)。

    3 討論

    胎兒腎臟胚胎發(fā)育經(jīng)歷前腎、中腎、后腎三個過程,前腎5周初退化,無排泄功能;中腎4月前退化,誘導(dǎo)分化出輸尿管芽;后腎即成體的腎臟,誘導(dǎo)輸尿管芽分支。胚胎發(fā)育約4~7周時,腎臟正常從盆腔上升,6周時移出骨盆,并開始旋轉(zhuǎn),9周時旋轉(zhuǎn)約90°,腎的融合發(fā)生在胚胎早期,雙腎融合均伴有位置異常和旋轉(zhuǎn)不良。融合腎發(fā)生的確切原因不清,Wilmer認為可能是由于臍動脈的異常而阻礙了腎臟向頭側(cè)遷移。兩側(cè)腎胚基互相融合而形成融合腎,融合程度取決于腎原基相互靠近的程度。根據(jù)融合形式不同分為4型:①“S”形融合腎,是兩腎相對,一側(cè)腎上極與對側(cè)腎下極相連;②馬蹄腎,是兩腎上極或下極相連接;③塊狀或盤狀融合腎,是上下極均連接融合形成;④“L”形融合腎,是一側(cè)腎臟橫向與對側(cè)腎臟垂直融合形成[1]。根據(jù)融合腎的形態(tài)分為4型:①“乙”狀或“S”形融合腎;②團塊腎;③“L”形融合腎;④盤狀腎或環(huán)狀腎[1]。本研究發(fā)現(xiàn)胎兒馬蹄腎產(chǎn)前容易分辨,但對于異位融合腎更詳細的分型,產(chǎn)前不容易做到。

    本組研究中漏診3例馬蹄腎,3例異位融合腎誤診為腎缺如,2例異位融合腎誤診為單純異位腎,1例異位融合腎誤診為一側(cè)腎臟位置下移。漏誤診原因主要是對本病缺乏認識,不熟悉其產(chǎn)前超聲特征;孕周較小時,腎臟輪廓顯示欠清晰,孕婦腹壁厚、羊水量、胎位等因素均影響胎兒腎臟檢查。如合并其他系統(tǒng)復(fù)雜畸形,如心內(nèi)膜墊缺損、致死侏儒癥、腹腔占位性病變等容易漏診融合腎,尤其馬蹄腎。中晚孕期,由于胎糞聚集到腸道或胎糞性腹膜炎時,容易發(fā)生腸管擴張或管壁回聲增強,致腸管盤曲形成類似腎臟的結(jié)構(gòu)而漏誤診腎發(fā)育異常,鑒別關(guān)鍵點在于仔細觀察腸管的走行、蠕動以及血供情況,了解正常腸管的超聲聲像圖,熟悉胎糞性腹膜炎不同時期的超聲表現(xiàn),當(dāng)探頭旋轉(zhuǎn)腸道可拉長,動態(tài)觀察可見管壁蠕動,腸道血管分布多呈周邊向中心型分布,熟悉其分布特征,容易鑒別。腎區(qū)未探及腎臟,常見原因是腎缺如,但不能掉以輕心,并不一定是腎缺如,異位腎的常見超聲表現(xiàn)即一側(cè)腎窩空虛,所以應(yīng)擴大掃查范圍,尤其盆腔、膀胱附近,因盆腔異位腎是最常見類型,找到異位腎時注意觀察與對側(cè)腎之間是否存在融合。

    圖1 右腎(RK)大小 31 mm×16 mm,左腎(LK)大小31 mm×15 mm。圖 2 雙腎下極于脊柱(SP)前方融合(馬蹄腎)。圖3 雙側(cè)腎區(qū)未探及腎臟回聲。圖4 于SP前方探及一類似腎臟的低回聲團,范圍約26 mm×12 mm,邊界欠清(異位融合腎)。圖5 RK位置低并跨過脊柱與LK下極融合(異位融合腎)。Figure 1.Right kidney(RK)size is 31mm×16 mm,left kidney(LK)size is 31 mm×15 mm.Figure 2. Anterior fusion of the lower kidney in the spinal column(SP)(horseshoe kidney). Figure 3. Renal echo not found in bilateral renal region.Figure 4. The SP shows a hypoechoic mass similar to the kidney with a range of 26 mm×12 mm,and the boundary is not clear(ectopic fusion kidney). Figure 5. The RK is low and crosses the spine with the lower pole of the LK(ectopic fusion kidney).

    胎兒融合腎主要與異位腎、腎缺如、重復(fù)腎等相鑒別。異位腎是指腎臟在胚胎發(fā)育過程中不在正常位置,滯留在盆腔、過度上升或誤至對側(cè),多異位于盆腔,胸腔罕見。異位融合腎容易誤診為單純異位腎,本研究發(fā)現(xiàn),有2例異位融合腎誤診為單純異位腎。所以在檢查中發(fā)現(xiàn)異位腎應(yīng)仔細檢查異位腎與正常腎臟之間是否有融合。融合腎與重復(fù)腎畸形關(guān)鍵鑒別點在于觀察腎臟的形態(tài)、腎盂數(shù)量、輸尿管的走形、血供情況。重復(fù)腎矢狀位腎竇區(qū)兩個不相通的腎盂,腎盂可出現(xiàn)不同程度的分離,輸尿管開口多不正常,常合并有輸尿管擴張和輸尿管囊腫。必要時結(jié)合腎的血供,重復(fù)腎僅有一組腎蒂而融合腎有兩組腎蒂。團塊融合腎需與盆腔腫瘤相鑒別,重點在于是否存在單側(cè)腎窩空虛。腸道腫瘤腹部會出現(xiàn)包塊,呈假腎征易混淆,因此當(dāng)盆腔探測到假腎征時,必須探測兩側(cè)腎臟,以排除團塊腎的可能。胎兒泌尿系發(fā)育異常存在同病異像,異病同像,尤其融合腎分型較多,所以產(chǎn)前超聲篩查時應(yīng)注意觀察腎的位置、形態(tài)、腎盂數(shù)量及形態(tài),輸尿管與腎血管的走行等多切面的觀察,并熟悉泌尿系疾病的超聲特征才能作出正確的診斷。

    單純?nèi)诤夏I在兒童期大多無臨床癥狀,因腎位置、輸尿管壓迫、血管異常等導(dǎo)致尿路梗阻、感染和泌尿系統(tǒng)腫瘤等癥狀,腎結(jié)石是主要并發(fā)癥[2-5]。融合腎常合并其他發(fā)育異常,多合并腎多囊性發(fā)育不良、腎積水等;也可見消化、心血管、骨骼畸形等;如合并嚴(yán)重多發(fā)畸形時或是某綜合征的表現(xiàn),其預(yù)后多不良。本組研究組64例中有32例合并其他發(fā)育異常,其中有21例合并復(fù)雜畸形,以心臟異常多見,妊娠結(jié)局均引產(chǎn)。

    綜上所述,通過回顧分析融合腎的產(chǎn)前超聲特征,不斷總結(jié)經(jīng)驗,掃查時注意橫切、縱切及多切面掃查,顯示完整的腎臟上極或下極邊界,腎臟邊界不清時,應(yīng)注意排除融合腎畸形。腎窩空虛、一側(cè)腎臟下移、腎臟腎門旋轉(zhuǎn),均是融合腎的診斷線索,需要進一步擴大掃查范圍并仔細觀察雙側(cè)腎臟,是否存在融合。目前,超聲是產(chǎn)前篩查胎兒發(fā)育異常最普遍、最有效的一種方法,也是診斷胎兒融合腎最簡單、最經(jīng)濟、最有價值的方法,可為胎兒預(yù)后的判斷與臨床是否及早采取措施提供可靠的依據(jù)。

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