經(jīng)尿道1 470 nm激光整塊剜除膀胱腫瘤的臨床療效分析及其對精確病理分期的影響

常德輝，張偉君，呂海迪，康印東

(解放軍蘭州總醫(yī)院泌尿外科，甘肅蘭州 730050)

膀胱癌(bladder cancer,BCa)是泌尿系高發(fā)腫瘤之一，且近年來發(fā)病率逐漸提高[1]。對于肌層浸潤性膀胱癌(muscle invasive bladder cancer,MIBC)首選的治療方式為膀胱根治性全切并行尿流改道術(shù)[2]，對于非肌層浸潤性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer,NIMBC)目前首選的治療方式為經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethral resection of the bladder tumor,TURBT)[3]。但TURBT手術(shù)存在一系列缺點，如出血、閉孔神經(jīng)、膀胱穿孔、組織電凝變性等缺點[4]。1 470 nm激光因具備良好的止血、組織切割功能，越來越廣泛地被應用于泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)[5-6]。我科使用1 470 nm激光進行膀胱腫瘤整塊剜除取得一定的經(jīng)驗，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料回顧性分析我院泌尿外科在2014年12月至2016年06月分別采用經(jīng)尿道1 470 nm激光膀胱腫瘤整塊剜除術(shù)(enbloc transurethral resection of bladder tumor,EBRBT)的85例患者、TURBT的64例患者的臨床資料，比較兩組患者的一般資料，如性別、年齡、腫瘤的平均數(shù)目及瘤體直徑等，兩組之間均無統(tǒng)計學差異(P>0.05,表1)，具有可比性。

*計數(shù)資料，為χ2值。

因腫瘤位置不同，可以導致手術(shù)難度有差異，對兩組患者腫瘤在膀胱內(nèi)的位置分布情況進行了統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)兩組患者在腫瘤位置分布上無明顯差異，說明兩組患者在手術(shù)難度上具有可比性(表2)。

表2腫瘤位置分布情況(例)

1.2治療方法兩組患者均采用全身麻醉。EBRBT組：使用武漢奇致激光有限公司生產(chǎn)的半導體激光系統(tǒng)，并采用該公司的激光鏡設(shè)備，沖洗液均選擇生理鹽水，術(shù)中調(diào)整切割功率在80 W左右，止血功率在60 W左右，術(shù)中先行在距離基底部約0.5～1.0 cm進行環(huán)形標記，沿標記圈直視下逐漸汽化切割至漿膜層，接著自瘤體近端開始沿漿膜層連同肌層進行剝離。然后創(chuàng)面進行止血。

TURBT組：對于腫瘤體積較小的膀胱癌，一般將瘤體連同部分膀胱壁切除送病檢；對于體積較大的腫瘤，一般先行切除瘤體，然后分別逐層切除基底部至深肌層，最后擴大切除周圍黏膜，分別送病檢。

1.3術(shù)后處理兩組患者術(shù)后診斷為肌層浸潤性膀胱癌患者和T1G3的患者根據(jù)治療原則術(shù)后推薦行膀胱癌根治術(shù)+尿流改道，剔除出組，而對于通過EBRBT和TURBT診斷為NMIBC的患者選擇繼續(xù)觀察療效，術(shù)后均輔助膀胱灌注化療，吡柔比星 30 mg溶入50 mL 5%葡萄糖注射液，保留灌注40 min。初始每周1次，共8次，后續(xù)每月1次，持續(xù)1年。

1.4觀察指標觀察兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、閉孔反射發(fā)生情況、膀胱穿孔例數(shù)、術(shù)后住院時間，術(shù)后病理精確分級情況，前兩年每3個月復查膀胱鏡，比較兩組NMIBC患者術(shù)后1年及2年復發(fā)率。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)中及術(shù)后一般資料兩組手術(shù)時間及留置導尿管時間均無明顯差異(表3)。兩組閉孔神經(jīng)發(fā)生次數(shù)、膀胱穿孔例數(shù)均為0。術(shù)中及術(shù)后均沒有嚴重出血病例。

組別例數(shù)手術(shù)時間(min)留置導尿管時間(h)TURBT8534±124．2±1．3EBRBT6437±134．5±1．1t值1．360．891 P值0．0310．004

2.2病理結(jié)果術(shù)后病理提示EBRBT組肌層浸潤性膀胱癌發(fā)生率高于TURBT組(表4)。EBRBT 組NMIBC患者的T1期檢出率高于TURBT組(表5)。

表4兩組患者MIBC檢出率情況[例(%)]

表5兩組NMIBC患者T1及T1G3檢出率比較[例(%)]

2.3術(shù)后復發(fā)率情況EBRBT組保留膀胱患者12和18個月時的復發(fā)率均低于TURBT組(表6)。

表6兩組保留膀胱患者術(shù)后12、18個月時的復發(fā)情況[例(%)]

3 討 論

膀胱癌是國內(nèi)外泌尿系統(tǒng)常見的疾病之一，是一種可危及患者生命的疾病。在我國，膀胱癌的病例類型主要為尿路上皮癌。目前針對肌層浸潤性膀胱癌首選推薦的治療方案為膀胱癌根治術(shù)+尿流改道術(shù)，而對于非肌層浸潤性膀胱癌，首選以保留膀胱治療為主。因此對于精確鑒別出是否為肌層浸潤性膀胱癌，對于治療有著根本性的影響，對患者生活質(zhì)量、腫瘤預后、社會經(jīng)濟負擔等均有較大影響[7]。

針對NMIBC腫瘤，目前主要的治療方式為經(jīng)尿道膀胱腫瘤診斷性電切，針對體積較小的腫瘤，一般采用連同腫瘤基底部部分膀胱壁肌層一同切除，這樣可對腫瘤是否侵犯黏膜下層、肌層等進行精確的分期，但對于體積稍大的膀胱腫瘤，因為電切鏡電切環(huán)的弧形設(shè)計，進行整塊切除就存在明顯困難[8]。因為電切環(huán)是半圓形設(shè)計，所以電切組織殘生的創(chuàng)面為弧形，操作不夠靈活。半圓形的電切環(huán)在切割組織的過程中創(chuàng)傷面積大，組織損傷深度較深，存在對腫瘤基底部反復熱損傷的危害，影響術(shù)后病理診斷[9]。垂直鏡體的電切環(huán)在處理腫瘤兩側(cè)黏膜時不能進行線性切割，創(chuàng)緣不整齊，對正常黏膜造成不必要的損傷[10]。因此體積偏大的膀胱腫瘤進行整塊切除困難，一般是對腫瘤的冠部進行電切，然后切除腫瘤基底部，最后切除周邊黏膜。但這樣切除的膀胱腫瘤為散碎組織，組織電凝變性較為嚴重，影響病理診斷，尤其是對T1G3期腫瘤診斷率更低[11]。

1 470 nm激光具有良好的組織切割和止血功能，逐漸被應用到膀胱腫瘤的治療中，并越來越多地報到應用于膀胱腫瘤整塊切除[12]。1 470 nm激光光纖可以進行點狀切割，最大限度地減少組織損傷，避免對腫瘤基底部過多的熱損傷變性，尤其對于體積偏大的膀胱腫瘤，可以將腫瘤沿漿膜層整塊切除。完整的腫瘤組織為精確病理分期提供了客觀條件。

精確病理分期影響患者后續(xù)手術(shù)方案的制定[8]。肌層浸潤性膀胱癌患者為最大限度地控制腫瘤，一般首先被推薦行膀胱根治性切除。非肌層浸潤性膀胱癌首選行膀胱腫瘤電切。這是兩種完全不同的治療方案，對后期預后、生活質(zhì)量的影響都是巨大的。通過對活檢程序的標準化，肌層浸潤性膀胱腫瘤的診斷已達到一定的水平，但高危非肌層浸潤性膀胱目前也推薦行膀胱癌根治術(shù)。由于TURBT手術(shù)過程中對腫瘤冠部切割的多少[13]、基底部組織散碎程度、電切組織薄厚等對肌層浸潤及T1期腫瘤診斷均有影響[14]。本次研究發(fā)現(xiàn)1 470 nm激光組患者肌層浸潤患者及T1期膀胱腫瘤的診斷率均高于膀胱腫瘤電切組，證明1 470 nm激光在腫瘤的精確病理分期方面具有一定的優(yōu)勢。

對于兩組患者中診斷T1G3腫瘤患者均被推薦行膀胱癌根治術(shù)。在后續(xù)療效觀察中均被剔除。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)1 470 nm激光組的手術(shù)效果優(yōu)于TURBT組。其中一個原因可能為更多的T1G3患者被檢出而接受了膀胱癌根治術(shù)，盡管我們的T1G3統(tǒng)計數(shù)據(jù)無差異，這可能是由于樣本量偏少所導致。另外1 470 nm激光組將腫瘤整塊切除，避免零碎組織在膀胱內(nèi)的種植可能也是其中一個原因。

傳統(tǒng)的TURBT術(shù)中使用高頻電刀進行組織切割，所以可誘發(fā)閉孔神經(jīng)放射[15]，導致膀胱穿孔發(fā)生，出現(xiàn)尿漏可能，甚至出現(xiàn)腫瘤外溢播散可能。另外術(shù)者多會擔心閉孔神經(jīng)反射發(fā)生，所以在切割時會縮短電切距離及深度，導致腫瘤變性嚴重，影響病理診斷。為了避免閉孔神經(jīng)反射，一般會在腰麻術(shù)中加用閉孔神經(jīng)反射，但效果欠佳。為盡量減少閉孔神經(jīng)反射，一般會選用全麻術(shù)式，術(shù)中給肌松藥物[16]。對于年輕患者來說這是一個行之有效的方法。但對于老年患者，尤其存在全麻禁忌的患者，閉孔神經(jīng)反射是影響手術(shù)的最大障礙。但1 470 nm激光手術(shù)就可以完全排除閉孔神經(jīng)反射的干擾。在潘鐵軍等[17]的報道中，1 470 nm激光經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊切除無1例發(fā)生閉孔反射，而傳統(tǒng)TURBT閉孔反射發(fā)生率為23%。在手術(shù)安全性方面來講，1 470 nm激光手術(shù)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面均明顯改善，如縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中術(shù)后出血、縮短留置導尿時間、減少膀胱痙攣發(fā)生率等方面，本研究與易文發(fā)等[18]的報道基本一致，尤其在高危高齡患者中對預后的改善尤為明顯[19]。說明1 470 nm激光治療膀胱腫瘤是一種安全的手術(shù)方式。

總之，通過對臨床數(shù)據(jù)分析，我們認為1 470 nm激光膀胱腫瘤整塊切除相較于TURBT膀胱腫瘤診斷切除是一種安全、有效的手術(shù)方式，并且在精確病理分期方面具有一定的優(yōu)勢。