經(jīng)臍單孔腹腔鏡在婦科良性病變手術中的護理

朱 艷, 吳曉儀

(揚州大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院 揚州市婦幼保健院, 江蘇 揚州, 225001)

隨著外科微創(chuàng)技術的不斷進步，快速康復理念的發(fā)展，手術旨在以最小的創(chuàng)傷達到最優(yōu)的治療效果。目前，腹腔鏡技術已經(jīng)成為婦科主要操作技術，具有微創(chuàng)，切口美觀等優(yōu)勢[1-2]。單孔腹腔鏡手術(LESS)是近年來興起的無痕手術，減少或隱藏手術瘢痕，減輕術后疼痛，促進術后康復[3]。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術技術(TU-LESS)將切口隱藏于臍孔窩內(nèi)，手術通道從傳統(tǒng)的3～4孔減少到1孔，利用臍部先天的皮膚皺褶遮蓋切口，術后不留任何疤痕，滿足了廣大愛美女性的需求，是對傳統(tǒng)腹腔鏡技術的發(fā)展和有益補充。本院婦科開展LESS手術并完成50例，取得了滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年4—12月在本院行腹腔鏡手術治療的婦科良性病變患者101例作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為單孔組50例和傳統(tǒng)組51例。傳統(tǒng)組: 卵巢良性腫瘤(A1)、異位妊娠(B1)、子宮肌瘤(C1)分別為17例、24例、10例。年齡20～55歲，平均(37.63±2.16)歲。單孔組: 卵巢良性腫瘤(A2)、異位妊娠(B2)、子宮肌瘤(C2)分別為19例、25例、6例。年齡18～48歲，平均(36.24±2.35)歲。2組患者病情、年齡等資料比較差異無統(tǒng)計學意義，術前常規(guī)檢查化驗無異常，去除術前可疑惡性腫瘤及有嚴重并發(fā)癥不能耐受手術者。

1.2 手術方法

傳統(tǒng)組采取常規(guī)手術方式。50例LESS手術患者均采用氣管插管全身麻醉，有性生活的取膀胱截石位，必要時放置舉宮器，無性生活的取平臥位，留置尿管。取臍部縱行2.5 cm小切口，分離皮下組織及筋膜, 10 mm trocar穿刺置鏡, CO2建立氣腹，壓力12～15 mmHg, 頭低足高傾斜15～30 °。另2個5 mm trocar在同一切口內(nèi)穿入，兩穿刺孔與置鏡孔盡量成等腰三角形，以減少“筷子效應”[4-5]。手術步驟同傳統(tǒng)腹腔鏡手術，切除的組織放入自制標本袋中完整取出，較大的子宮肌瘤更換5 mm腹腔鏡，從10 mm trocar中使用粉碎器取出肌瘤標本，必要時子宮創(chuàng)面以1/0倒刺線連續(xù)縫合。術畢放盡殘氣，分層妥善縫合臍部切口，B超引導下腹橫筋膜平面阻滯(TAP)或0.3%羅哌卡因切口旁局部麻醉確保術后無痛。

1.3 觀察指標

手術相關指標包括手術時間、術中出血、住院時間等，術后相關指標包括術后疼痛評分、護理滿意度等。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

51例傳統(tǒng)手術中卵巢囊腫剝除術17例, 24例異位妊娠行輸卵管切除術18例、保守6例，子宮肌瘤剜除術10例。50例LESS手術中，卵巢囊腫剝除術17例，卵巢黃體清除術1例，雙側(cè)卵巢妊娠物清除術1例, 25例異位妊娠行輸卵管切除術19例、保守6例，子宮肌瘤剜除術6例。手術均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹病例，無增加操作孔病例，無皮下氣腫等并發(fā)癥。

2.1 2組患者術中指標比較

手術時間異位妊娠手術(B)單孔組長于傳統(tǒng)組(P<0.05), 可能與新開展單孔腹腔鏡手術，技術不熟練有關，其余卵巢良性腫瘤、子宮肌瘤手術時間(A、C) 2組相似，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 與后期單孔技術更加熟練，手術時間縮短有關。術中出血量2組相似，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。住院時間卵巢囊腫剝除術2組相似，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 異位妊娠手術單孔組長于傳統(tǒng)組，子宮肌瘤剜除術單孔組少于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 與單孔組患者術后疼痛減輕，恢復快有關。見表1、2、3。

表1 卵巢囊腫剝除手術(A)患者術中指標比較

表2 異位妊娠手術(B)患者術中指標比較

與傳統(tǒng)組比較, *P<0.05。

表3 子宮肌瘤剜除術(C)患者術中指標比較

與傳統(tǒng)組比較, *P<0.05。

2.2 2組患者術后疼痛程度及術后滿意度比較

術后24 h疼痛評分(VAS)1～4分, 2組患者術后疼痛程度比較，單孔組優(yōu)于傳統(tǒng)組; 單孔組術后滿意度98.0%高于傳統(tǒng)組84.3%, 比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表4。

表4 術后24 hVAS評分及術后滿意度比較 分

與傳統(tǒng)組比較, *P<0.05。

3 護 理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理: 患者對單孔腹腔鏡手術缺乏了解，本院通過報紙、電臺、壁報等形式加強宣傳，責任護士配合管床醫(yī)生充分講解單孔腹腔鏡手術的優(yōu)勢，介紹優(yōu)秀的手術醫(yī)生團隊和成功的手術病例。術前再由手術巡回護士、麻醉醫(yī)生進行術前訪視，了解病情，介紹手術室環(huán)境、設備、手術體位，講解麻醉方法，評估心理狀態(tài)，解答患者的疑慮，既減輕了術前的緊張焦慮[6], 同時給予相關的健康宣教，告知注意事項，使患者以最放松的狀態(tài)去接受手術。

3.1.2 臍部護理: 臍部皮膚作為單一切口配合多個筋膜切口，相對于多孔腹腔鏡手術，臍孔切口稍大，清潔尤其重要，用松節(jié)油棉簽清理臍部污垢，動作輕柔，以免損傷局部皮膚引起感染[7]。

3.1.3 陰道準備(異位妊娠除外): 0.1%碘伏陰道擦洗2次。

3.1.4 腸道準備(異位妊娠除外): 術前1 d清淡飲食，禁食禁飲6 h, 復方聚乙二醇電解質(zhì)散沖服、術晨0.2%肥皂液灌腸，必要時清潔灌腸[8]。

3.1.5 常規(guī)準備: 完善胸片、心電圖、盆腔B超、血尿常規(guī)、白帶常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血凝五項等檢查。

3.1.6 儀器物品: 保證CO2氣源充足，腹腔鏡、冷光源、監(jiān)視儀、氣腹機、沖洗泵、電刀、超聲刀、LigaSure等運轉(zhuǎn)正常，光纜、所有導線、常規(guī)腹腔鏡器械分離鉗、剪刀、雙極電凝鉗、單級電凝勾、持針器、勺狀鉗及舉宮杯、肌瘤粉碎裝置等備用狀態(tài)[9]。

3.2 術中護理

3.2.1 巡回護士配合: 與麻醉師、手術醫(yī)生三方核對患者信息無誤，態(tài)度熱情、和藹，麻醉前與患者交流，及時給予心理支持，注意護理操作輕柔，保護患者的隱私。16～18#留置針建立靜脈通道確保液體、藥物的順利輸入，配合麻醉師施行全身麻醉，協(xié)助手術醫(yī)生擺放膀胱截石位頭低足高15～30 °, 合理使用肩托、約束帶、棉墊防止體位性壓傷，雙上肢安放于身體兩側(cè)，防止損傷臂叢神經(jīng)，更為手術者創(chuàng)造有利的操作空間。連接各種儀器和導線，調(diào)節(jié)圖像和監(jiān)視器角度，觀察患者生命體征，術中密切配合醫(yī)生的手術進程，保證患者安全[10]。

3.2.2 器械護士配合: 協(xié)助巡回護士做好患者心理疏導，準備手術用物。提前15～20 min洗手，整理器械臺，所有物品擺放有序，檢查功能是否完好，與巡回護士共同清點手術器械和物品。協(xié)助連接各種導線、管道，避免扭曲、打折，關注手術進展，主動準確傳遞器械，術中及時清理超聲刀、電凝鉗、電凝勾的焦痂，妥善保管好標本，確保手術順利進行[11]。

3.2.3 物品回收: 手術結(jié)束后，器械和巡回護士小心卸下鏡頭、光纜、各種導線，關閉儀器，避免碰撞，檢查各種器械及物品、配件，清潔整理，放入專門的器械盒內(nèi)由專人負責清洗消毒處理。

3.3 術后護理

3.3.1 病情觀察: 患者全麻蘇醒后，生命體征平穩(wěn)送回病房，病房護士與麻醉師做好交接班，進一步了解術中情況，加強監(jiān)護，密切觀察患者神志、面色、SpO2、血壓、脈搏、呼吸、心功能，及時發(fā)現(xiàn)異常情況出現(xiàn)。

3.3.2 體位: 去枕平臥6 h, 頭偏向一側(cè)，如發(fā)生嘔吐及時清理嘔吐物，避免誤吸，保持呼吸道通暢。

3.3.3 切口護理: 及時觀察切口有無滲血，必要時用沙袋壓迫止血或者更換敷料加壓包扎。術畢分層妥善縫合切口至關重要[12]。

3.3.4 飲食: 術后2 h進水, 6 h進流食，無不適則第2天進普食

3.3.5 活動: 術后活動雙下肢，遵醫(yī)囑使用氣壓治療儀預防深靜脈血栓, 6 h協(xié)助翻身，半臥位，拔除尿管后鼓勵下床活動。指導深呼吸、有效咳嗽，促進肺擴張，預防肺部并發(fā)癥[13]。

3.3.6 疼痛護理: 考慮到單孔腹腔鏡手術切口稍大，給予TAP或切口旁局部麻醉確保術后不感到傷口疼痛。但是殘留的CO2氣體不能完全排凈會刺激膈神經(jīng)，導致右肩痛，尤其呼吸時影響較大，囑患者將枕頭墊在腹部或者抬高臀部，取胸膝臥位，讓CO2氣體向腹腔聚集，可以有效地減輕疼痛[14]。

3.3.7 其他并發(fā)癥: 由于術中使用CO2人工氣腹，術后可引起腹脹、皮下氣腫、低氧血癥和高碳酸血癥等不適，嚴格控制氣腹壓力在12～15 mmHg, 避免腹壓過高引起皮下氣腫，充氣速度不宜過快，頭低足高傾斜不超過30 °, 術中加強各項生命體征監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)各種心律失常，直到p(CO2)分壓和SpO2正常才能離開手術室。術后觀察呼吸頻率及有無咳嗽胸痛癥狀。術畢放盡殘氣，氧氣吸入、多翻身，鼓勵早期活動可以有效減輕腹脹、肩痛現(xiàn)象，做好宣教工作，向患者解釋其原因，一般不需要處理。

3.3.8 術后隨訪: 建立有效的隨訪制度，術后1～2 d訪視患者，收集患者的意見和建議，統(tǒng)計對手術護理滿意度為98.0%。通過反饋信息，改進工作流程，確?；颊吒訚M意。1、3、6、12個月門診隨訪，做好記錄，了解術后恢復情況等[15]。

4 討 論

相對于傳統(tǒng)多孔腹腔鏡，單孔腹腔鏡的優(yōu)勢在于通過將切口隱藏于肚臍窩使術中切口更小，更美觀，同時減少了多個切口導致的潛在并發(fā)癥，降低了穿孔時誤傷腹內(nèi)臟器、血管等風險，也降低了術后切口感染、腹疝的形成，避免了穿孔部位術后粘連[16], 還可以使用傳統(tǒng)腹腔鏡器械。受到廣大醫(yī)生的青睞，也被越來越多的患者接受。但是，由于LESS手術對術者空間立體感以及深度和距離的判斷提出了更高的要求，需要經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進行開展[17-20]。因此，本院所有單孔腹腔鏡手術，均由具有豐富傳統(tǒng)腹腔鏡手術經(jīng)驗的術者完成，擁有良好的器械和設備支持，更離不開護士的密切配合。這也要求手術室護士不斷更新理念，學習新知識，配合醫(yī)生開展新技術。注重術前的心理護理和健康宣教，完善各項術前準備，為手術成功打下良好的基礎[21]。手術室護士加強培訓，做好充分術前準備，熟悉手術步驟，術中配合和護理精準到位。術后加強觀察，做好監(jiān)護和預防措施，不能因為無傷口、無引流、陰道流血少而忽視病情觀察，鼓勵患者進食，早期活動，促進康復。

[1] 孫大為. 正確認識單孔腹腔鏡手術在婦科的應用 [J/CD]. 中華腔鏡外科雜志(電子版), 2012, 5(4): 1-4.

[2] 中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會婦科單孔腹腔鏡手術技術協(xié)助組. 婦科單孔腹腔鏡手術技術的專家意見[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2016, 10(51): 724-726.

[3] 程萍, 伊力努爾. 沙比提, 沙青. 新疆首次婦科單孔腹腔鏡手術29例臨床分析[J]. 新疆醫(yī)學, 2017, 7(47): 765-767.

[4] 鄭民華. NOTES與單孔腹腔鏡技術的發(fā)展現(xiàn)狀與展望 [J]. 中國微創(chuàng)外科雜志 2010, 10(1): 18-20.

[5] 朱江帆. 腹壁無瘢痕手術: 從NOTES到TUES[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志 2007, 7(9): 844-846.

[6] 張俊芹. 單孔腹腔鏡婦科手術的護理配合 [J]. 天津護理, 2014, 2(22): 33-34.

[7] 楊寧琍, 梁輝, 管蔚. 1例經(jīng)臍單孔袖狀胃切除術護理體會[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2015, 19(14): 182-183.

[8] 程遠, 蔣澤生, 王康華, 等. 3D腹腔鏡單孔膽囊切除手術: 附2例報告[J]. 南方醫(yī)科大學學報, 2013, 33(12): 1858-1860.

[9] 華馥, 李長華, 高迎春, 等. 單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡輔助下陰式子宮切除療效比較[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2014, 18(24): 215-216.

[10] 林葉, 金浩生, 簡志祥. 經(jīng)臍單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡治療膽囊良性疾病的對比研究[J]. 南方醫(yī)科大學學報, 2013, 33(8): 1199-1202.

[11] 高春芳. 經(jīng)臍單孔腹腔鏡輔助陰式子宮切除術的護理[J]. 黑龍江醫(yī)藥科學, 2015, 38(1): 102-103.

[12] 張艷芳, 許文青, 梁瑞. 快速康復外科理念在單孔腹腔鏡膽囊切除圍手術期護理中的應用[J]. 中華全科醫(yī)學, 2013, 11(12): 1975-1976.

[13] 劉志丹, 聶珊珊, 史秋玉, 等. 經(jīng)臍單孔腹腔鏡下行膽囊切除術的護理[J]. 黑龍江醫(yī)藥科學, 2016, 39(1): 22-23.

[14] 李秋萍, 孔祥蘭. 經(jīng)臍入路腹壁無瘢痕婦科腹腔鏡手術的護理[J]. 護理研究, 2013, 10(21): 48-69.

[15] 胡俊. 60例經(jīng)臍單孔腹腔鏡全子宮切除手術配合[J]. 臨床心身疾病雜志, 2015, 10(21): 292-293.

[16] 梁志清, 呂小慧, 呂東昊. 快速流程與婦科微創(chuàng)手術[J]. 實用婦產(chǎn)科雜志, 2011, 27(2): 90-92.

[17] 李斌, 韓琪, 趙文娟. 婦科良性病變的單孔腹腔鏡手術與傳統(tǒng)腹腔鏡手術的比較研究 [J]. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2011, 11(2): 155-158.

[18] 陳美紅, 張曉玲. 腹腔鏡子宮切除術兩種手術方式療效的比較研究[J]. 實用婦產(chǎn)科雜志, 2012, 28(10): 886-888.

[19] 江少如, 許少榆, 吳素芳. 腹腔鏡與開腹全子宮切除術的比較[J]. 廣東醫(yī)學, 2012, 33(16): 2460-2461.

[20] 王紅. 腹腔鏡全子宮切除術和腹腔鏡次全子宮切除術對患者卵巢功能及其性功能的影響[J]. 中國計劃生育和婦產(chǎn)科雜志, 2016, 8(5): 58-61.

[21] 陶紅. 婦產(chǎn)科護理查房[M]. 上海: 上?？茖W技術出版社, 2011: 171-178.