適度低碳水化合物飲食對(duì)超重/肥胖新診斷2型糖尿病患者心血管危險(xiǎn)因素的影響

桑丹，陸澤元，鳳香清，曾玲，柳嵐，蔣鳳秀，莊雄杰

作者單位：1 518033 深圳,中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院(深圳福田)內(nèi)分泌科

我國(guó)新診斷的2型糖尿?。═2DM）患者具有以碳水化合物（CHO）為主食、餐后血糖高、肥胖比例高等特點(diǎn)[1]。體重增加導(dǎo)致T2DM患者的心血管疾?。–VD）死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增高[2]。短期的低碳水化合物飲食（LCD）是機(jī)體攝入的CHO為（20～130 g/d）或CHO供能比＜30%，增加蛋白質(zhì)（PRO）及脂肪（FAT）攝入量的飲食方案[3]。當(dāng)每日所攝入的CHO較低，機(jī)體葡萄糖利用匱乏，供能方式轉(zhuǎn)變，動(dòng)用儲(chǔ)備的脂肪組織，使得大量脂肪被消耗、分解并產(chǎn)生酮體，后者可在肝臟被氧化供能或從尿液中排出體外，從而達(dá)到消耗脂肪、減輕體重的目的。LCD被證實(shí)可在減重的同時(shí)給T2DM患者帶來(lái)多種益處[4]。但嚴(yán)格限制碳水化合物攝入的飲食方案對(duì)于中國(guó)人群來(lái)說(shuō)是難以接受。本研究對(duì)LCD模式進(jìn)行改良，在LCD基礎(chǔ)上適當(dāng)增加CHO比例，采用為期24周的適度低碳水化合物飲食（MLCD）指導(dǎo)新診斷超重/肥胖T2DM患者飲食，觀察其在減重的過(guò)程中對(duì)代謝指標(biāo)、心血管危險(xiǎn)因素及10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象與分組 根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)，連續(xù)入選2016年4月～2017年5月于中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院（深圳福田）內(nèi)分泌科首次診斷為T(mén)2DM的患者50例，其中男性33例，女性17例，年齡18～59（33.47±7.54）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥25 kg/m2；②糖化血紅蛋白（HbA1c） 6.5%～10.5%。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1型糖尿病、T2DM急性或嚴(yán)重糖尿病慢性并發(fā)癥（糖尿病足、糖尿病視網(wǎng)膜病變等）、妊娠糖尿病、全身感染性疾病、肝腎功能不全（腎小球?yàn)V過(guò)率＜90 ml/min/1.73 m2，轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)正常3倍）、膽囊疾病、急性心腦血管事件等患者；②病毒性肝炎、有消化功能不全；③近期有接受過(guò)外科手術(shù)；④有自發(fā)酮癥傾向；⑤惡病質(zhì)和腫瘤；⑥有精神異常及不愿合作者；⑦嚴(yán)重的聽(tīng)力、視力損害；⑧患有任何具有飲食禁忌的疾病和（或）處于其他飲食限制和治療中。最終38例患者納入研究，將患者分為對(duì)照組（21例）和MLCD組（17例）。研究方案獲得中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院（深圳福田）倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 飲食方案 所有對(duì)象在試驗(yàn)開(kāi)始前1周維持原有的飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。試驗(yàn)開(kāi)始后所有患者每日攝入熱卡限制在1000～1200 kcal[5]。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者分為對(duì)照組（高碳水化合物、低脂肪組）[6]：三大供能營(yíng)養(yǎng)素比例分別為CHO 60%、PRO 15%及FAT 25%及MLCD組（CHO 40%，PRO 30%，F(xiàn)AT 30%）[7]。所有患者在入組前均未接受降糖治療，入組后降糖方案均為二甲雙胍片1.0 g 1/d。所有患者保持原有的運(yùn)動(dòng)方式及運(yùn)動(dòng)量。

1.2.2 隨訪 試驗(yàn)開(kāi)始前每位患者均由醫(yī)師、護(hù)士、專(zhuān)業(yè)營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行詳細(xì)健康宣教，前8周每周3次、第9～12周每周2次、第13～24周每周1次上門(mén)隨訪并隨時(shí)電話、微信溝通，評(píng)價(jià)患者的飲食方案是否符合相應(yīng)研究組的飲食要求。因各種原因?qū)е旅恐茱嬍彻芾沓^(guò)4 d不符合上述要求的退出研究。8例患者因?yàn)榧佑闷渌堤撬幬铩⑼鈧俺鰢?guó)退出試驗(yàn)，對(duì)照組及MLCD組各2例患者因飲食執(zhí)行情況不符合要求退出試驗(yàn)。

1.2.3 指尖血糖測(cè)定 所有入選患者采用自我血糖監(jiān)測(cè)方式每周測(cè)三餐前、三餐后2 h及睡前血糖各一次并記錄結(jié)果，共24周。測(cè)試前及觀察過(guò)程中每月由專(zhuān)業(yè)人員校正血糖儀一次。計(jì)算每位患者血糖標(biāo)準(zhǔn)差（SD-BG），其代表所有血糖測(cè)定值偏離平均血糖的程度，反映血糖的離散特征，比較兩組患者的血糖波動(dòng)。

1.2.4 臨床指標(biāo)檢測(cè) 試驗(yàn)前及24周后，研究對(duì)象禁食8～12 h，于次日清晨測(cè)定體重（BW）、腰圍（WC）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、空腹血糖（FPG）、HbA1c、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、肌酐（Cr）、胰島素（Ins）、尿微量蛋白/肌酐比值（UACR）、SD-BG，采用CKD-EPI公式計(jì)算估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）。BMI=體重（kg）/身高（m）2（kg/m2）。

1.2.5 心血管危險(xiǎn)因素評(píng)估 依據(jù)Framingham心臟病研究 ，研究因素包括年齡、收縮壓（SBP）、吸煙狀態(tài)、TC和HDL-C，由拜爾公司提供軟件計(jì)算患者10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，＞20%為高危，10%～20%為中危，＜10%為低危。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（Q25，Q75）]表示，兩組間均數(shù)的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組干預(yù)前后的變化采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線時(shí)兩組一般情況比較 兩組年齡、性別比、吸煙例數(shù)、基線時(shí)的BW、BMI、WC、BP、FPG、HbA1c、血脂、腎功能等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05，表1）。

2.2 不同飲食方案干預(yù)后兩組患者代謝指標(biāo)、心血管危險(xiǎn)因素與基線的比較 24周后，兩組患者的BW、BMI、WC、FPG、HbA1c、TG、Ins及UACR較基線時(shí)顯著降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；對(duì)照組中，24周后TC較基線時(shí)顯著下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；MLCD組，24周后HDL-C較基線時(shí)顯著升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者SD-BG差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

2.3 兩組間各指標(biāo)差值的比較 兩組間24周與基線各指標(biāo)差值ΔSBP、ΔDBP、ΔFPG、ΔTC、ΔLDL-C、ΔCr、ΔeGFR、ΔIns及ΔUACR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；ΔBW、ΔBMI、ΔWC、ΔHbA1c、ΔTG、ΔHDL-C差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

2.4 24周后兩組患者10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的比較 24周后，兩組10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)均較基線時(shí)明顯下降，MLCD組下降24.91%，對(duì)照組下降15.12%； MLCD組下降更為明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

3 討論

肥胖是T2DM、心血管疾病的危險(xiǎn)因素，T2DM患病風(fēng)險(xiǎn)隨著體重的增加而增加[8]。飲食控制是肥胖糖尿病治療的基石。為減少肥胖帶來(lái)的負(fù)面影響，指南推薦的飲食方案為高碳水化合物、低脂肪飲食[6]。而近年研究表明LCD更有利于超重/肥胖T2DM患者體重、代謝指標(biāo)、心血管危險(xiǎn)因素的改善[9]。但當(dāng)CHO供能比降低時(shí)，需要增加膳食中PRO或FAT的供能比。大部分研究把LCD中的CHO比例降低至10%～20%，蛋白質(zhì)比例提高至50%甚至更高，或脂肪比例提高至44.3%～54.7%。然而對(duì)于以CHO為主食的中國(guó)人群來(lái)說(shuō)，過(guò)高的蛋白質(zhì)或脂肪類(lèi)食物的攝入難以被大部分人接受，且LCD常需要使用代餐來(lái)替代3餐中的1餐或多餐，使患者易出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、口臭、便秘、增加膽囊疾病風(fēng)險(xiǎn)以及減重過(guò)快帶來(lái)的不適[10]。因此本研究結(jié)合中國(guó)人的飲食習(xí)慣及我國(guó)指南、兼顧安全性，在LCD基礎(chǔ)上適當(dāng)增加碳水化合物的比例，調(diào)整LCD中三大營(yíng)養(yǎng)素的供能比，增加食物選擇的多樣性以增加患者的可接受度，觀察MLCD對(duì)新診斷超重/肥胖T2DM患者心血管危險(xiǎn)因素的影響。

研究結(jié)果顯示：①經(jīng)24周飲食干預(yù)后兩組患者BW、BMI、WC均較基線有所下降，MLCD組下降幅度更為明顯，提示后者在降低肥胖指標(biāo)方面更具優(yōu)勢(shì)。②兩組患者的FPG及HbA1c水平均較基線時(shí)均明顯下降，但是糖尿病患者在血糖控制上，除要求平均血糖達(dá)標(biāo)外，平穩(wěn)降糖、減少血糖波動(dòng)同樣重要。血糖波動(dòng)大被證明與動(dòng)脈粥樣硬化有著密切關(guān)系[11]，本研究中MLCD組SDBG較對(duì)照組明顯減少，ΔHbA1c下降更明顯，提示在ΔFPG沒(méi)有顯著差異的情況下， MLCD組餐后血糖波動(dòng)較小，血糖控制更為平穩(wěn)，這與MLCD適當(dāng)降低CHD、增加蛋白質(zhì)的攝入，增加飽腹感，從而減少胰島素分泌有關(guān)[12]。以上結(jié)果國(guó)外有相似報(bào)道[7,13]。③兩組患者TG及Ins較基線均顯著下降。MLCD組TG下降幅度（ΔTG）明顯優(yōu)于對(duì)照組，除與血糖下降、脂蛋白脂酶活性得到恢復(fù)有關(guān)外，還因?yàn)檫m當(dāng)限制碳水化合物的攝入，其轉(zhuǎn)換成TG合成的主要原料葡萄糖也相應(yīng)減少，最終達(dá)到TG水平明顯下降、改善胰島素抵抗的效應(yīng)；④MLCD組HDL-C較基線時(shí)顯著升高及根據(jù)Framingham心臟病研究模型預(yù)測(cè)兩組患者的10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，MLCD組較基線時(shí)下降24.91%，對(duì)照組下降15.12%，前者的下降幅度明顯優(yōu)于后者。以上結(jié)果表明MLCD在改善這些代謝指標(biāo)方面明顯優(yōu)于高CHD、低脂飲食，更有益于達(dá)到心血管保護(hù)的效應(yīng)。研究結(jié)果中對(duì)照組TC較基線有所下降，但兩組間ΔTC及ΔLDL-C的改善并無(wú)顯著性差異，更長(zhǎng)期的MLCD方案是否會(huì)降低TC、LDL-C仍需進(jìn)一步觀察。

表2 24周后兩組患者10年心血管風(fēng)險(xiǎn)的比較

本研究中MLCD組與對(duì)照組相比，并沒(méi)有對(duì)Cr、eGFR和UACR產(chǎn)生不良影響，相反ΔUACR與對(duì)照組同樣明顯下降，提示MLCD在保護(hù)及改善腎臟功能方面安全可靠，UACR下降也提示MLCD對(duì)T2DM患者心血管危險(xiǎn)因素的改善作用[14]。

本研究的創(chuàng)新之處在于飲食干預(yù)時(shí)間24周，長(zhǎng)于國(guó)內(nèi)大部分隨訪時(shí)間為12周，且在飲食干預(yù)過(guò)程中，MLCD組患者并未出現(xiàn)文獻(xiàn)中所描述的LCD帶來(lái)的不良反應(yīng)[10]；適當(dāng)降低CHD與LCD有同樣的效果，從心血管保護(hù)方面來(lái)說(shuō)，兩種方式獲益程度是一致的，同時(shí)減少血糖波動(dòng)、平穩(wěn)降糖，且更符合中國(guó)人飲食習(xí)慣，操作性更強(qiáng)、接受度更高。樣本量不多及未納入LCD組與MLCD進(jìn)行直接對(duì)比研究以了解MLCD能減少哪些LCD所帶來(lái)的不適反應(yīng)是本研究局限之處。

綜上所述，24周MLCD在改善超重/肥胖T2DM患者的多種心血管危險(xiǎn)因素、降低心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面優(yōu)于高CHD、低脂糖尿病飲食。因此將適當(dāng)減少CHO的攝入作為超重/肥胖T2DM生活方式干預(yù)的首選措施值得進(jìn)一步長(zhǎng)期研究。