下呼吸道感染常見病原菌分布及耐藥性分析

戚麗敏

摘要 目的：探討下呼吸道感染常見病原茵分布及耐藥性。方法：收治下呼吸道感染患者1025例，分析其病原茵分布及耐藥性。結(jié)果：共收集晨痰1025份，分離病原茵343株，痰培養(yǎng)陽性率33.46%，其中革蘭陰性茵297株（86.59%），革蘭陽性茵31株（9.04%），真菌15株（4.37%》。大腸埃希茵、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷白茵、銅綠假單胞茵對多數(shù)藥物耐藥，而對美羅培南、亞胺培南、替卡西林/克拉維酸和頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率較低；替考拉寧和萬古霉素?zé)o耐藥發(fā)生，均敏感。結(jié)論：下呼吸道感染病原茵耐藥情況比較嚴(yán)重，痰液病原茵培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)?zāi)軌蚩陀^反映藥物的敏感性，能夠指導(dǎo)臨床選擇合理的抗生素。

關(guān)鍵詞 下呼吸道感染；病原茵分布；耐藥性

下呼吸道感染是最常見的感染性疾患，抗生素治療是首選的治療方案。但是隨著激素、廣譜抗生素、免疫抑制劑的廣泛使用，耐藥現(xiàn)象比較嚴(yán)重，影響了治療效果。為探討下呼吸道感染常見病原菌分布及耐藥性，本文收集我院2016年4月-2017年3月下呼吸道感染患者痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2016年4月-2017年3月收治下呼吸道感染患者1025例，男622例，女403例；年齡5-89歲，平均（48.6±5.2）歲；科室來源：呼吸內(nèi)科302例，重癥監(jiān)護(hù)162例，神經(jīng)內(nèi)科204例，神經(jīng)外科203例，腫瘤科100例，兒科54例。 方法：①標(biāo)本的采集：對于能夠自行咳痰的患者于早晨漱口后，咳出肺深部痰液置人無菌瓶內(nèi)；對于不能自行咳痰的患者，可以用一次性滅菌器或纖維無菌毛刷從人工氣道吸取分泌物，標(biāo)本置于一次性痰液收集瓶內(nèi)，立即送檢。②所有標(biāo)本均進(jìn)行常規(guī)分離培養(yǎng)，采用血平板、巧克力平板、麥康凱平板進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，挑選病原菌進(jìn)行涂片、革蘭染色和生化反應(yīng)鑒定，藥敏試驗(yàn)采用（K-B）藥敏紙片擴(kuò)散法進(jìn)行鑒定。③質(zhì)控菌株的選擇：銅綠假單胞菌（ATCC27853）、金黃色葡萄球菌（ATCC25923）、大腸埃希菌（ATCC25922）。利用熒光法快速微生物鑒定系統(tǒng)進(jìn)行鑒定。

結(jié)果

病原菌鑒定結(jié)果：收集晨痰1025份，分離病原菌343株，痰培養(yǎng)陽性率33.46%。革蘭陰性菌297株（86.59%）.其中嗜麥芽窄食單胞菌23株，大腸埃希菌40株，鮑曼不動(dòng)桿菌42株，肺炎克雷白菌73株，銅綠假單胞菌100株，其他革蘭陰性菌19株；革蘭陽性菌31株（9.04%），其中屎腸球菌1株，糞腸球菌3株，凝固酶陰性葡萄球菌7株，黃色葡萄球菌13株，其他革蘭陽性菌7株；真菌15株（4.37%），其中克柔念珠菌2株，熱帶念珠菌3株，白色念珠菌10株，見表1。

主要革蘭陰性菌株耐藥情況：大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷白菌、銅綠假單胞菌對多數(shù)藥物耐藥，而對美羅培南、亞胺培南、替卡西林/克拉維酸和頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率較低，見表2。

主要革蘭陽性菌株耐藥情況：替考拉寧和萬古霉素?zé)o耐藥發(fā)生，均敏感，其次是頭孢西丁，見表3。

討論

下呼吸道感染的患者中，革蘭陰性菌比例較高，其中以銅綠假單胞菌最高。革蘭陽性菌和真菌的比例都較革蘭陰性菌低。近幾年來，有報(bào)道稱真菌的感染比例在逐漸上升。真菌為條件致病菌，患者在長期使用廣譜抗生素或糖皮質(zhì)激素、免疫力低下等條件下，容易感染真菌。實(shí)驗(yàn)顯示革蘭陽性菌比例較低，其對苯唑西林等常規(guī)抗菌藥物耐藥性都較高，因此臨床上常以萬古霉素作為治療革蘭陽性菌感染患者首選藥物，發(fā)現(xiàn)患者因常規(guī)抗菌藥物治療效果不佳、病情沒有改善或更加惡化，且患者本身有免疫力低下、惡性腫瘤等情況，醫(yī)生要警惕革蘭陽性菌感染可能性，要及時(shí)并多次送檢，查清病原體，根據(jù)病原菌對藥物的敏感性指導(dǎo)臨床正確用藥。金黃色葡萄球菌對青霉素耐藥性最高，其次是苯唑西林。銅綠假單胞菌對環(huán)丙沙星、哌拉西林、頭孢拉定耐藥性較高。

病原菌耐藥機(jī)制：病原菌的耐藥性可能是由病原菌的基因突變導(dǎo)致，抗生素的濫用及不合理應(yīng)用是主要原因，因此，臨床應(yīng)結(jié)合藥敏試驗(yàn)，合理用藥。目前了解的病原菌耐藥性產(chǎn)生的機(jī)制：產(chǎn)滅活酶耐藥菌可產(chǎn)生多種滅活酶，改變藥物的結(jié)構(gòu)，使藥物失去抗菌作用，臨床比較常見的有水解酶，如肽酶；鈍化酶如乙酰轉(zhuǎn)移酶、核苷轉(zhuǎn)移酶和磷酸轉(zhuǎn)移酶等。如金黃色葡萄球菌對青霉素及頭孢菌素耐藥后，產(chǎn)生了裂解，其結(jié)構(gòu)中的β-內(nèi)酰胺環(huán)的β-內(nèi)酰胺酶；其次病原菌改變靶部位，導(dǎo)致耐藥；增加代謝拮抗物，磺胺藥與金黃色葡萄球菌接觸后，后者可使對氨基苯甲酸（PABA）的產(chǎn)量增加20 - 100倍，高濃度的PABA與磺胺藥競爭二氫蝶酸合酶時(shí)占優(yōu)勢，從而使金黃色葡萄球菌產(chǎn)生抗藥性。病原菌通過各種途徑改變通透性，加強(qiáng)主動(dòng)外排系統(tǒng)，如大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、空腸彎曲桿菌等，增加了對藥物的代謝。另外由于拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ的結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致耐藥，如氟喹諾酮類抗菌藥物產(chǎn)生耐藥的腸桿菌、假單胞菌等，還降低了RNA聚合酶的親和力，如腸球菌、鏈球菌、腸桿菌、假單胞菌等。

對下呼吸道感染的治療關(guān)鍵在于確定病原菌種類及選用敏感抗生素，否則，不合理使用抗生素，不僅造成藥物浪費(fèi)，而且會(huì)帶來耐藥菌株的不斷增加。經(jīng)口痰培養(yǎng)、采取防污染毛刷法以及深部痰采樣培養(yǎng)的致病菌均以革蘭陰性桿菌為主，值得臨床醫(yī)生警惕。因?yàn)樵摼梢饑?yán)重的肺部感染，同時(shí)具有天然和后天獲得的耐藥性，而且在抗生素作用下可發(fā)生變種，因此，耐藥在臨床上比較常見，為有效控制感染，選擇合理、有效的抗生素至關(guān)重要，因此，痰液病原菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)?zāi)軌蚩陀^反映藥物的敏感性，能夠指導(dǎo)臨床選擇合理的抗生素，意義重大。

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