術(shù)中單側(cè)肺循環(huán)短時阻斷在局限性晚期非小細(xì)胞肺癌中的臨床價值研究

白傳明，宋書田，張楠

滄州市中心醫(yī)院心胸外科，河北 滄州061001

目前肺癌是世界范圍內(nèi)發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤[1]，尤其在中國，隨著環(huán)境污染的加重，霧霾給人們呼吸道帶來的影響不容小覷[2]。根據(jù)相關(guān)預(yù)測，近10年肺癌的發(fā)病率還將進(jìn)一步升高[3]。超過2/3的非小細(xì)胞肺癌患者確診時已處于中晚期，甚至失去手術(shù)治療的機(jī)會[4]，5年生存率極低[5]。

手術(shù)治療是肺癌患者的首選治療方式[6]，亦是延長患者生存時間最有效的方法，但肺癌根治術(shù)中實施單純肺動脈阻斷，創(chuàng)傷大，術(shù)中出血量多，嚴(yán)重影響手術(shù)視野的清晰度，增加了手術(shù)操作的難度，在一定程度上影響了手術(shù)治療的效果。單側(cè)肺循環(huán)短時阻斷術(shù)可以有效地確保手術(shù)視野的清晰度，方便手術(shù)操作，同時可以盡量保存健康的肺組織，減少損傷，被廣泛應(yīng)用于局限性晚期肺癌患者的手術(shù)治療。本研究主要探討術(shù)中單側(cè)肺循環(huán)短時阻斷用于局限性晚期非小細(xì)胞肺癌患者治療的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2015年2月至2016年1月滄州市中心醫(yī)院收治的80例局限性晚期非小細(xì)胞肺癌患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組40例。對照組患者行常規(guī)術(shù)中肺動脈阻斷術(shù)，觀察組患者行單側(cè)肺循環(huán)短時阻斷術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者術(shù)前病理組織活檢確診為非小細(xì)胞肺癌，卡氏（Karnofsky，KPS）評分＞60分，預(yù)計生存時間＞6個月，入組前簽署了本研究的知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：入組前1個月使用了糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療，合并嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全，合并其他部位惡性腫瘤，拒絕簽字入組。觀察組患者，男32例，女8例；年齡為18～60歲，平均為（41.9±1.3）歲；病程為1～6個月，平均為（4.1±0.2）個月；病理類型：鱗癌23例，腺癌14例，鱗腺癌3例。對照組患者，男33例，女7例；年齡為18～60歲，平均為（42.0±1.4）歲；病程為1～6個月，平均為（4.2±0.3）個月；病理類型：鱗癌21例，腺癌15例，鱗腺癌4例。兩組患者的性別、年齡、病程等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)滄州市中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

所有入組患者均在全身麻醉雙腔氣管插管下完成手術(shù)治療。對照組患者行常規(guī)術(shù)中肺動脈阻斷術(shù)，在充分暴露腫瘤部位的肺組織后，對肺動脈主干進(jìn)行阻斷，切除病灶，隨后行肺動脈成形和淋巴結(jié)清掃術(shù)。觀察組患者行單側(cè)肺循環(huán)短時阻斷術(shù)，根據(jù)腫瘤是否侵犯肺動脈干，選擇是否進(jìn)行心包外游離或切開心包，完全暴露肺部血管，于阻斷前行全身靜脈抗凝治療以減少血栓形成?？鼓幬镆话氵x擇肝素鈣，根據(jù)激活全血凝固時間（activated clotting time of whole blood，ACT）進(jìn)行調(diào)整。ACT＞480 s后，使用無損傷血管鉗對肺動脈、肺靜脈分別進(jìn)行鉗夾，隨后進(jìn)行病灶切除、支氣管成形和淋巴結(jié)清掃等。術(shù)畢使用魚精蛋白拮抗肝素抗凝作用。

1.3 觀察指標(biāo)

對所有患者進(jìn)行為期1年的電話隨訪，比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后有創(chuàng)呼吸機(jī)支持時間和總住院時間，統(tǒng)計兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，繪制1年生存曲線。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；生存曲線繪制采用Kaplan-Meier法，生存情況比較采用Log-rank檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較

觀察組患者的手術(shù)時間為（113.2±10.1）min，明顯短于對照組的（153.2±13.2）min；術(shù)中出血量為（234.5±27.9）ml，明顯少于對照組的（459.3±42.6）ml，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=15.221、27.920，P＜0.01）。

2.2 術(shù)后有創(chuàng)呼吸機(jī)支持時間、總住院時間比較

觀察組患者有創(chuàng)呼吸機(jī)支持時間、總住院時間分別為（1.6±0.1）、（16.9±1.3）d，均明顯短于對照組的（2.3±0.3）、（20.1±2.5）d，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=14.000、7.182，P＜0.01）。

2.3 術(shù)后復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移情況比較

隨訪1年，觀察組患者復(fù)發(fā)4例（10.0%）、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移7例（17.5%），均低于對照組的15例（37.5%）、19例（47.5%）。兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.903、6.895，P＜0.05）。

2.4 1年生存情況比較

觀察組患者的1年生存例數(shù)和累積生存率分別為37例和92.5%，均高于對照組的26例和65.0%。兩組患者的累積生存率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.036）。（圖1）

圖1 兩組患者 1年生存曲線

3 討論

肺癌是21世紀(jì)對人類健康和生活威脅最嚴(yán)重的疾病之一。近年來，世界范圍內(nèi)肺癌的發(fā)病率和病死率逐年增加，已經(jīng)成為發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤；在中國，非小細(xì)胞肺癌的病死率居惡性腫瘤的首位[7]。目前肺癌患者的治療主要包括化學(xué)治療、放射治療[8]和外科手術(shù)治療[9]，其中外科手術(shù)治療是肺癌患者的首選治療方法，也是唯一可以使肺癌患者治愈的方法[10]；但局限性晚期非小細(xì)胞肺癌患者采用常規(guī)外科根治術(shù)治療，創(chuàng)傷大，術(shù)中出血量多。為更好地減少此類患者的手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，本研究采用術(shù)中單側(cè)肺循環(huán)短時阻斷以減少術(shù)中出血量，提高患者的治療效果。

本研究顯示，觀察組患者的術(shù)中出血量明顯少于對照組，手術(shù)時間、術(shù)后有創(chuàng)呼吸機(jī)支持時間、總住院時間均明顯短于對照組，說明局限性晚期非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)中行單側(cè)肺循環(huán)短時阻斷術(shù)，可以減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間、術(shù)后使用呼吸機(jī)治療的時間和住院時間，促進(jìn)了患者術(shù)后恢復(fù)。同時隨訪1年，觀察組患者的復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率均低于對照組，說明局限性晚期非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)中行單側(cè)肺循環(huán)短時阻斷術(shù)，有效地減少了術(shù)后復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，提高了臨床治療效果。觀察組患者1年生存率高于對照組，證實了局限性晚期非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)中行單側(cè)肺循環(huán)短時阻斷術(shù)，在提高患者的生存率方面有重要的價值。

相對于常規(guī)術(shù)中肺動脈阻斷術(shù)，單側(cè)肺循環(huán)短時阻斷術(shù)可以更好地確保術(shù)中患側(cè)肺組織完全無血流供應(yīng)，更清晰地進(jìn)行病灶切除和血管吻合[11]，避免術(shù)中大出血的發(fā)生；同時明顯地減少了術(shù)中左心房血液逆灌注，為手術(shù)提供更加清晰的手術(shù)視野。而且術(shù)中避免了對肺動脈干遠(yuǎn)心端進(jìn)行處理，有效地避免了因術(shù)中使用血管阻斷鉗而造成的操作困難，提高了操作的空間性[12]；在為術(shù)中處理肺組織相關(guān)血管提供便利的同時，為擴(kuò)大被腫瘤侵犯的肺動脈切除長度提供一定的幫助，在一定程度上擴(kuò)大了局限性晚期非小細(xì)胞肺癌手術(shù)的適應(yīng)證，簡化了操作步驟[13]。

綜上所述，局限性晚期非小細(xì)胞肺癌患者的手術(shù)治療，相對于常規(guī)術(shù)中肺動脈阻斷術(shù)，術(shù)中單側(cè)肺循環(huán)短時阻斷術(shù)可以減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間，降低復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，提高患者的生存率。