兩種方法皮下注射依諾肝素鈉的臨床調(diào)研報(bào)告

王梅華 葉麗梅 許紅簧 李江平 黃建龍

依諾肝素鈉注射液是一種低相對分子質(zhì)量的肝素，由普通肝素解聚而成，皮下注射后能形成有效的血漿肝素濃度發(fā)揮其高凝狀態(tài)的抗血栓形成的作用，療效顯著，臨床應(yīng)用不需連續(xù)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測。臨床上用于預(yù)防靜脈血栓栓塞性疾病，治療深靜脈血栓，治療不穩(wěn)定型心絞痛和非Q波心肌梗死[1]，采用深部皮下注射，不良反應(yīng)主要是注射部位和周圍皮膚的皮下出血、瘀斑、疼痛甚至血腫、硬結(jié)、壞死[2]。作為抗凝藥物，其半衰期長，副作用小，但注射部位及周圍易出現(xiàn)皮下出血，甚至血腫[3]。推薦劑量為每次150 AxaIU/kg，臨床常用規(guī)格：0.4 ml/4 000 AxaIU，每日一次或每12 h一次，依諾肝素治療應(yīng)該不超過10天，除非不能達(dá)到目的，否則應(yīng)盡早改用口服抗凝劑治療。廣大護(hù)理同行研究了各種減少皮下出血的新方法，如規(guī)律輪換注射部位、增加按壓時(shí)間等[4]。本研究采用注射器內(nèi)少量空氣法并在注射前更換針頭的方法用于依諾肝素鈉的皮下注射，觀察其與皮下出血的關(guān)系，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年10月—2018年1月我科收住的應(yīng)用依諾肝素鈉腹壁皮下注射的患者，樣本量共120例次，其中男77例，女43例，年齡42～78 歲，平均年齡（58.00±0.35）歲。所有病例必須具備以下條件：注射前常規(guī)檢查血小板，凝血4項(xiàng)。腹部皮膚無瘢痕及炎癥，皮膚顏色正常。將120例次樣本隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組各60例次，每例次均實(shí)施皮下注射依諾肝素鈉4 000 AxaIU。

1.2 材料

1.2.1 物品準(zhǔn)備 1 ml注射器及0.55號(hào)針頭。

1.2.2 藥品 依諾肝素鈉注射液4 000 IU/0.4 ml，西林瓶包裝。

1.3 方法

患者平躺后，選擇左、右腹壁的前外側(cè)或后外側(cè)皮下組織給藥，避開硬結(jié)、瘢痕和以往的穿刺點(diǎn)，結(jié)合患者體型決定進(jìn)針深度，一般為針頭的2/3（約0.5～1.0 cm）。

1.3.1 對照組注射法 使用注射器抽吸藥液后排盡空氣，左手拇指和食指提起腹壁注射部位皮膚，使之形成一皺褶，從皮膚皺褶最高點(diǎn)垂直進(jìn)針，以右手中指和無名指固定注射器，拇指和食指回抽針?biāo)?，無回血后用拇指推動(dòng)針?biāo)?，藥液推完后放松皺褶，注射完畢用無菌棉簽按壓注射點(diǎn)10 min，按壓時(shí)勿在注射處按揉。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組注射法 抽取藥液后排氣至藥液推至乳頭處停止，重新更換針頭后不再排氣，同時(shí)回抽0.08 ml的空氣（臨床實(shí)驗(yàn)表明：回抽0.07 ml空氣不能將針頭內(nèi)的藥液全部注入體內(nèi)，而回抽0.08 ml空氣注射完畢可以將藥液全部注入體內(nèi)），然后將注射器倒轉(zhuǎn)，將回抽的0.08 ml的空氣輕彈至藥液上方活塞端處后，同上法注射，注射完畢按壓，按壓方法和時(shí)間同對照組。兩組均于注射后8小時(shí)觀察注射部位的皮下出血情況。

1.4 出血程度判斷標(biāo)準(zhǔn)

皮下出血：根據(jù)其直徑大小及伴隨情況分為以下幾種，小于2 mm稱為瘀點(diǎn)，3～5 mm稱為紫癜，大于5 mm稱為瘀斑，片狀出血并伴有皮膚顯著隆起稱為血腫。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用數(shù)學(xué)專業(yè)軟件MATLAB統(tǒng)計(jì)所有數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05，表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組均有10例次未出現(xiàn)皮下出血，不良情況見表1。

表1 兩種不同方法皮下注射依諾肝素鈉出現(xiàn)皮下出現(xiàn)不良情況的比較

實(shí)驗(yàn)組采用注射器內(nèi)含少量空氣并更換針頭的注射方法實(shí)施依諾肝素鈉皮下注射，注射部位皮下出血發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=21.49，P＜0.01）。

3 討論

依諾肝素鈉對預(yù)防和治療靜脈血栓、穩(wěn)定粥樣斑塊具有良好作用，但藥物的抗凝作用在患者中存在個(gè)體差異，用藥前常規(guī)消毒注射部位后選擇臍周上下5.0 cm，左右10.0 cm（臍周1 cm除外）無皮膚破損部位進(jìn)行注射，注射前用干棉簽拭掉針頭上的殘留藥液，使針頭朝下，將空氣彈至藥液上方。只有標(biāo)準(zhǔn)的注射方法才能確保藥物的療效，減少不良反應(yīng)，達(dá)到預(yù)防的目的[5]。選擇左、右腹壁的前外側(cè)或后外側(cè)皮下注射部位，主要是因?yàn)樵摬课徊僮鞣奖悖抑緦虞^厚，組織疏松，血管及淋巴管豐富，利于藥物的吸收和滲透[6]，但注射后易導(dǎo)致注射點(diǎn)局部皮下出血。發(fā)生皮下出血的原因一方面是由于注射時(shí)針頭與皮膚不垂直，內(nèi)外穿刺點(diǎn)不在同一位置，拔針時(shí)只按住外面的針眼，而發(fā)生皮下出血。另一方面原因可能與針頭外和針尖上附著藥液，注射時(shí)損傷注射處毛細(xì)血管，致注射點(diǎn)處血管出血有關(guān)。采用注射器內(nèi)含少量空氣、注射前更換抽吸藥液時(shí)的針頭可有效避免藥液在針梗外壁的殘留，針頭向下，把空氣彈至藥液上方，注射時(shí)不再需要排氣，藥液推完后，少量氣泡（≤0.01 ml空氣）進(jìn)入針頭腔內(nèi)起封堵藥液外流的作用。顯然實(shí)驗(yàn)組注射法較好的改善了皮下出血不良情況的發(fā)生。皮下注射依諾肝素鈉后易導(dǎo)致皮下出血，與按壓時(shí)間也有很大的關(guān)系，有文獻(xiàn)報(bào)道，注射過程中，使用推注時(shí)間為10 s，然后停留10 s的方法可以減少注射部位皮下出血發(fā)生率和出血面積[7]。有研究表明按壓時(shí)間以5 min為最佳，可以有效降低皮下出血的發(fā)生率。按壓力度以皮膚下陷1 cm為準(zhǔn)，避免揉搓，以免引起腹壁毛細(xì)血管破裂出血，禁忌熱敷，防止血管擴(kuò)張，引起出血。本研究顯示依諾肝素鈉注射液采用注射器內(nèi)少量空氣法加注射前更換針頭皮下注射法，打破了傳統(tǒng)抽取藥液后排氣注射法，使藥液得到了充分利用，同時(shí)減少了皮下出血的發(fā)生，有助于消除患者的緊張、焦慮心理，從而提高治療的依從性，提高疾病的恢復(fù)率，并間接提高了患者對護(hù)士工作的滿意度。在經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步的大環(huán)境下，護(hù)理服務(wù)技術(shù)性強(qiáng)、內(nèi)涵豐富且具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，需要有科學(xué)的理論和研究作為基礎(chǔ)或指導(dǎo)[8]，這時(shí)，臨床護(hù)理管理者要抓住機(jī)會(huì)，善于發(fā)現(xiàn)新的護(hù)理現(xiàn)象和護(hù)理問題，采用適宜的護(hù)理研究方法和手段進(jìn)行研究，用科學(xué)的證據(jù)來指導(dǎo)臨床實(shí)踐，以加快護(hù)理事業(yè)的發(fā)展。具體措施如下：（1）控制護(hù)理質(zhì)量：采用PDCA循環(huán)模式，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，不斷發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中存在的問題，提出整改措施并加以執(zhí)行，做好效果評價(jià)，使護(hù)理工作不斷改進(jìn)不斷完善。（2）保證護(hù)理安全：護(hù)理技術(shù)革新要求合理化、科學(xué)化，而前提是保證患者的安全。（3）人本管理：第一，以患者為中心進(jìn)行技術(shù)革新，本調(diào)研的最終目的是為了減少患者的痛苦，提高患者的滿意度。第二，充分發(fā)揮每個(gè)護(hù)理人員的優(yōu)勢和知識(shí)，在鞏固和掌握理論和技能知識(shí)的同時(shí)，不斷通過各種渠道學(xué)習(xí)和發(fā)現(xiàn)新知識(shí)新技能，并運(yùn)用于臨床護(hù)理工作中，促進(jìn)護(hù)理工作的順利進(jìn)行，提高護(hù)理質(zhì)量。總之，護(hù)理技術(shù)需具備科學(xué)性、合理性、安全性，在以患者為中心的前提下，提倡人本精神，不斷的推陳出新，以滿足不斷發(fā)展變化的社會(huì)需要，最終目標(biāo)是讓患者滿意、社會(huì)滿意、政府滿意，做到真正的優(yōu)質(zhì)護(hù)理。