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    劉愛民教授辨證論治銀屑病關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)

    2018-07-20 10:16:08徐勝東韓冰瑩劉愛民
    關(guān)鍵詞:治療經(jīng)驗(yàn)辨證論治病因

    徐勝東 韓冰瑩 劉愛民

    【摘 要】 劉愛民教授治療銀屑病,臨證堅(jiān)持整體觀和辨證論治,注重審證求因,不拘泥于證型表象,探究深層病因病機(jī),在經(jīng)典辨證體系基礎(chǔ)上細(xì)化病因病機(jī),延伸經(jīng)典辨證體系,并基于該體系論治銀屑病關(guān)節(jié)炎,療效顯著?,F(xiàn)從銀屑病關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)認(rèn)識(shí)、銀屑病辨證體系、堅(jiān)持整體觀念異病同治、堅(jiān)持辨證論治審證求因、用藥有專功標(biāo)本同治等方面闡述劉愛民教授論治銀屑病關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)和思路。

    【關(guān)鍵詞】 銀屑病關(guān)節(jié)炎;辨證論治;病因;治療經(jīng)驗(yàn);劉愛民

    劉愛民教授是河南省名中醫(yī),博士生導(dǎo)師,從事中醫(yī)臨床工作30余年,臨證經(jīng)驗(yàn)豐富,始終堅(jiān)持“天-地-人”的整體觀和辨證論治思想,對(duì)多種常見慢性皮膚病及變證,如關(guān)節(jié)病型銀屑病等,有獨(dú)到見解,臨床證明有效。

    關(guān)節(jié)病型銀屑病又名銀屑病關(guān)節(jié)炎,除有銀屑病的損害外,患者還發(fā)生類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎癥狀,關(guān)節(jié)表現(xiàn)往往伴皮膚癥狀加重或減輕[1]。關(guān)節(jié)炎在銀屑病患者中發(fā)生率為6%~8%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于非銀屑病患者的發(fā)病率[1]。筆者在此對(duì)劉愛民教授基于銀屑病辨證體系論治銀屑病關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié),以饗同道。

    1 銀屑病關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)認(rèn)識(shí)概述

    銀屑病的發(fā)病機(jī)制至今未完全清楚,存在遺傳、免疫、感染、內(nèi)分泌,及藥物誘發(fā)等多種病因?qū)W說,而銀屑病關(guān)節(jié)炎又是與銀屑病皮損合并存在的炎癥性關(guān)節(jié)病,近年研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)病機(jī)制更與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相似,免疫介導(dǎo)在發(fā)病和骨質(zhì)破壞上發(fā)揮重要作用[2]。中醫(yī)學(xué)對(duì)銀屑病關(guān)節(jié)炎沒有明確的記載,多從“白疕”和“痹證”兩個(gè)方面論述,如《外科證治全書》記載:“皮膚瘙癢,起如疹疥而色白,搔之屑起,漸至肢體枯燥,坼裂,血出痛楚?!薄吨T病源候論》云:“風(fēng)濕邪氣,客于腠理……若其風(fēng)毒氣多,濕氣少,則風(fēng)沉入深,為干癬也?!北砻縻y屑病多與風(fēng)濕毒燥相關(guān)?!端貑枴け哉撈吩唬骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也?!北砻髁岁P(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)?!端貑枴ぶ琳嬉笳撈凡C(jī)十九條,有云:“諸痛癢瘡,皆屬于心(火);諸痙項(xiàng)強(qiáng),皆屬于濕;諸暴強(qiáng)直,皆屬于風(fēng);諸病胕腫,疼酸驚駭,皆屬于火?!睂?duì)認(rèn)識(shí)本病也有指導(dǎo)作用。現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)銀屑病關(guān)節(jié)炎論述不多,趙炳南等[3]認(rèn)為本病系風(fēng)濕毒熱痹阻經(jīng)絡(luò)所致。劉愛民教授基于中醫(yī)學(xué)理論和西醫(yī)學(xué)對(duì)本病的研究成果,認(rèn)為銀屑病與關(guān)節(jié)炎的發(fā)生密切相關(guān)。關(guān)節(jié)炎是銀屑病關(guān)節(jié)受累表現(xiàn),具有病因病機(jī)的延續(xù)性和發(fā)展性。銀屑病關(guān)節(jié)炎發(fā)生多與情志相關(guān),影響氣機(jī),氣滯則易化火;或飲食不節(jié),脾胃失和,氣機(jī)不暢,郁久化火,內(nèi)生血熱,復(fù)受風(fēng)熱毒邪而發(fā)病。病久則耗傷陰血,化燥生風(fēng),氣血凝結(jié),肌膚失養(yǎng),日久可進(jìn)一步致血瘀。在此基礎(chǔ)上,感風(fēng)濕毒熱或氣血失和,經(jīng)絡(luò)痹阻或經(jīng)脈失養(yǎng),則生關(guān)節(jié)痹證。綜上所述,劉愛民教授認(rèn)為,銀屑病關(guān)節(jié)炎的辨證論治可以在銀屑病的辨證體系下進(jìn)行異病同治,但要注意藥方臨證加減。

    2 銀屑病辨證體系概述

    20世紀(jì)70年代,趙炳南首先提出銀屑病的3型辨證,即血熱型、血燥型、血瘀型。劉愛民教授在銀屑病經(jīng)典的辨證體系基礎(chǔ)上挖掘發(fā)病的深層病因病機(jī),延伸細(xì)化3型辨證,并提出對(duì)應(yīng)證型的主方,筆者認(rèn)為這一思路更符合《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》“治病必求于本”的思想。如血熱證,劉愛民教授認(rèn)為,此證的血熱很多時(shí)候仍為表象,觀察發(fā)現(xiàn)血熱多源于風(fēng)熱蘊(yùn)毒、積熱入血、肝經(jīng)郁熱、濕熱內(nèi)蘊(yùn)入血分等,治療上則在涼血基礎(chǔ)上祛風(fēng)、解毒、疏肝、除濕等。如血燥證,劉愛民教授認(rèn)為,此證的燥只是結(jié)果,很多時(shí)候單純滋陰潤(rùn)燥療效不佳,觀察發(fā)現(xiàn)血燥多來源于熱耗陰血、血虛逢熱化燥、氣血兩虛、郁熱留滯等,治療上則在滋陰潤(rùn)燥基礎(chǔ)上清熱涼血、養(yǎng)血清熱、補(bǔ)氣養(yǎng)血活血等。如血瘀證,劉愛民教授認(rèn)為,此證的瘀不是本,單純活血化瘀治標(biāo)不治本,觀察發(fā)現(xiàn)血瘀來源于血熱日久而瘀、陰血虧虛郁熱留滯等,治療上則在活血化瘀基礎(chǔ)上涼血、滋陰養(yǎng)血等。劉愛民教授總結(jié)大量病例后發(fā)現(xiàn)經(jīng)典3型之外的證型,如外寒內(nèi)熱證和陽虛外寒證兩型。外寒內(nèi)熱證,劉愛民教授稱之為寒包火證,擬麻防犀角地黃湯為方,發(fā)散表寒,清除內(nèi)熱,臨床療效顯著。形成了“因-證-法-方”一體的銀屑病辨證論治體系[4]。劉愛民教授認(rèn)為,銀屑病的辨證體系可以進(jìn)一步完善,希望中醫(yī)同道更多地參與到本病的病因病機(jī)挖掘中,進(jìn)一步提高臨床療效,并認(rèn)為銀屑病的辨證論治體系是銀屑病關(guān)節(jié)炎的辨治基礎(chǔ)。

    3 堅(jiān)持整體觀念,異病同治

    劉愛民教授非常重視人身的小整體和人與自然的大整體觀,如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之,以平為期?!鼻迥┟t(yī)石壽堂《醫(yī)原》云:“人稟陰陽五行之氣,以生于天地間,無處不與天地合?!便y屑病關(guān)節(jié)炎不能單純地認(rèn)為銀屑病和關(guān)節(jié)炎是兩個(gè)獨(dú)立的疾病,按照中醫(yī)診斷理論,司外揣內(nèi),外在的皮損和關(guān)節(jié)紅腫的表現(xiàn),一定存在共同的病機(jī),這也符合中醫(yī)整體觀,應(yīng)堅(jiān)持異病同治。“異病同治”思想[5]源于《內(nèi)經(jīng)》,確立于張仲景的《傷寒雜病論》,主要思想就是堅(jiān)持整體辨證,對(duì)證治療。西醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn),銀屑病關(guān)節(jié)炎與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在類風(fēng)濕因子、臨床表現(xiàn)及受累關(guān)節(jié)影像學(xué)表現(xiàn)上存在明顯差異[2,6],表明銀屑病關(guān)節(jié)炎是與銀屑病相關(guān)的關(guān)節(jié)炎癥,辨證論治不能偏離銀屑病,應(yīng)堅(jiān)持異病同治,堅(jiān)持尋常型銀屑病的辨證論治思路,遣方組藥,不拘泥于皮損,也不只關(guān)注關(guān)節(jié)病癥,更不能分開治療。

    4 堅(jiān)持辨證論治,審證求因

    劉愛民教授臨證注重思考,在整體觀的基礎(chǔ)上,堅(jiān)持辨證論治,提出了皮膚病的整體調(diào)節(jié)療法。他認(rèn)為,皮膚病在皮毛,卻與整體密切相關(guān),復(fù)雜程度不亞于內(nèi)科雜病。銀屑病關(guān)節(jié)炎就是尋常銀屑病的變證,可能皮損和關(guān)節(jié)癥狀變證不符,局部與整體變證不符,這時(shí)候要堅(jiān)持原有辨證體系和思路不變,兼顧他證。如皮損為血燥,遵照變證辨證體系,審查病因?yàn)闅庋獌商?,郁熱留滯,理?dāng)圣愈湯加梔子、紫草等成方;而關(guān)節(jié)表現(xiàn)為紅腫伴疼痛,符合濕熱阻絡(luò)證,此時(shí)要在圣愈湯基礎(chǔ)上加清熱除濕、通利關(guān)節(jié)的藥物。

    5 用藥有專功,標(biāo)本同治

    劉愛民教授在診治銀屑病關(guān)節(jié)炎時(shí)善于運(yùn)用蟲類藥以及土茯苓、雷公藤等藥物。蜈蚣擅通經(jīng)絡(luò)、攻毒散結(jié),現(xiàn)代研究具有消炎鎮(zhèn)痛、改善免疫等作用。全蝎有祛風(fēng)止痙、通絡(luò)止痛、攻毒散結(jié)之功,現(xiàn)代研究表明,其對(duì)多種疼痛具有很好的鎮(zhèn)痛作用[7]。蜈蚣和全蝎兩味蟲藥,劉愛民教授常常用于多種皮膚疾病中,如濕疹、神經(jīng)性皮炎、結(jié)節(jié)性癢疹等。在銀屑病關(guān)節(jié)炎中,使用這兩味藥主要是起到祛風(fēng)通絡(luò)止痛的作用。

    劉愛民教授認(rèn)為,對(duì)于關(guān)節(jié)炎,特別是銀屑病關(guān)節(jié)炎,出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫疼痛,土茯苓不可或缺,此藥善于除濕通絡(luò),清熱消腫,現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),其乙酸乙酯部位具有很好的消炎鎮(zhèn)痛作用[8]。在關(guān)節(jié)癥狀明顯時(shí),雷公藤也是不可或缺的良藥,通絡(luò)活血之功效較強(qiáng),其活性成分雷公藤甲素通過多種途徑發(fā)揮免疫抑制作用及抗炎活性,進(jìn)而被用來治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及其他自身免疫病[9];雖然有不良反應(yīng),但只要運(yùn)用合理,使用時(shí)間不長(zhǎng),病情好轉(zhuǎn)即可減量,復(fù)查肝功能,必要時(shí)及時(shí)停藥,安全是可以保證的。

    6 病案舉例

    患者,男,28歲,2017年3月12日以全身鱗屑性紅斑伴關(guān)節(jié)腫脹疼痛4年為主訴就診?;颊?年前全身出鱗屑性紅斑,曾去多家醫(yī)院診治,口服阿維A、雷公藤多苷片等,療效不佳。就診時(shí),皮損以四肢較為嚴(yán)重,指、趾關(guān)節(jié)腫脹,踝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)疼痛。舌紅,苔薄白膩,脈滑。西醫(yī)診斷:銀屑病關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷:白疕合痹證(濕熱阻絡(luò)、血熱蘊(yùn)毒型)。治則:除濕清熱,涼血解毒。方藥:土茯苓20 g、陳皮9 g、梔子15 g、水牛角(先煎)30 g、赤芍15 g、紫草20 g、蜈蚣2條、雷公藤(先煎)20 g、凌霄花15 g、通草9 g。皮損外用糖皮質(zhì)激素、維A酸、尿囊素等聯(lián)合NB-UVB照射治療。

    2017年3月30日二診,患者皮損減輕,關(guān)節(jié)癥狀如前,舌紅,苔黃厚膩,脈同前,原方加厚樸10 g、忍冬藤30 g、生薏苡仁30 g,連續(xù)服用2周。

    2017年4月17日三診,患者皮損明顯減輕,關(guān)節(jié)癥狀改善不明顯,劉愛民教授堅(jiān)持認(rèn)為病因病機(jī)分析合理,辨證準(zhǔn)確,繼續(xù)守方服藥2周。

    2017年5月6日四診,皮損基本消退,關(guān)節(jié)癥狀有所減輕,出現(xiàn)脈弱,原方加生黃芪15 g益氣扶正,繼續(xù)服用21 d。皮損基本消退,指、趾、腕、踝關(guān)節(jié)腫痛消失,原方繼續(xù)服用1個(gè)月余,鞏固療效,隨訪未復(fù)發(fā)。

    按語:關(guān)節(jié)型銀屑病診療以辨證體系為指導(dǎo),審證求因。該患者符合辨證體系中血熱證的濕熱內(nèi)蘊(yùn),熱入血分,以趙炳南除濕解毒湯合犀角地黃湯為主方,結(jié)合辨證遣方組藥,加用土茯苓、雷公藤祛風(fēng)除濕,通利關(guān)節(jié),清熱消腫。

    7 小 結(jié)

    劉愛民教授對(duì)銀屑病的辨證體系進(jìn)行細(xì)化延伸,注重進(jìn)一步探求病因病機(jī),明顯提高了臨床治愈率。筆者通過對(duì)劉愛民教授治療銀屑病關(guān)節(jié)炎的病案進(jìn)行總結(jié),發(fā)現(xiàn)他仍在細(xì)化的辨證體系基礎(chǔ)上隨癥加減,并堅(jiān)持整體觀和辨證論治思想,善于運(yùn)用蟲類藥及祛風(fēng)濕止痛藥標(biāo)本兼治。劉愛民教授辨證論治銀屑病關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)即:①不忘銀屑病的辨證論治體系;②堅(jiān)持整體觀念,異病同治;③堅(jiān)持辨證論治,審證求因;④用藥有專功,善用抗風(fēng)濕藥,中西醫(yī)結(jié)合,標(biāo)本同治。劉愛民教授還指出,對(duì)于病情嚴(yán)重,中藥不能及時(shí)控制癥狀的患者,要及時(shí)運(yùn)用治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的西藥,如免疫抑制劑,抑制病情的快速發(fā)展,特別是阻止其對(duì)關(guān)節(jié)的破壞,減少日后的致殘率。

    8 參考文獻(xiàn)

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