痛風研究現(xiàn)狀及展望

汪學良 劉念 秦天楠 李兆福 狄朋桃 李玲玉 彭江云

【摘 要】 就痛風中醫(yī)病因病機、西醫(yī)學發(fā)病機制、中西醫(yī)治療研究現(xiàn)狀及展望做簡要綜述，以期為防治痛風提供參考。

【關鍵詞】 痛風；病因病機；中西醫(yī)治療；綜述

痛風（gout）是嘌呤代謝紊亂及（或）尿酸生成過多及（或）尿酸排泄減少所致的一種異質性晶體相關性終身性關節(jié)病，臨床表現(xiàn)有高尿酸血癥、痛風性關節(jié)炎反復發(fā)作、痛風石形成及關節(jié)畸形，?？衫奂澳I臟引起各種腎臟性疾病。隨著當代社會的快速發(fā)展，由于環(huán)境、地域、飲食等因素，痛風發(fā)病率呈逐年上升趨勢。痛風除了給患者帶來自身痛楚外，也增加了其經(jīng)濟負擔和心理壓力，因此，對痛風積極治療和預先防護受到了眾多醫(yī)生重視。不同人群痛風發(fā)病率存在個體差異，總體患病率為1%～15.3%[1]，其上限有上升趨勢[2-3]。研究顯示，歐美地區(qū)痛風發(fā)病率為0.20%～1.70%，亞洲地區(qū)近年來痛風患病率明顯升高，我國男性患病率為1.26%～1.59%[4-6]。針對本病治療，各醫(yī)家眾說紛紜且對此皆做了深入研究，取得良好成效。中西醫(yī)治療本病各具優(yōu)勢，現(xiàn)筆者將中西醫(yī)對痛風現(xiàn)狀的認識及展望綜述如下。

1 痛風發(fā)病原因及影響因素

飲酒、大量進食海鮮類及動物內臟等嘌呤過多性食物是誘發(fā)痛風急性發(fā)作的常見原因[7]。除此之外，年齡、遺傳、環(huán)境、肥胖與代謝性疾病、季節(jié)氣候等因素亦影響本病的發(fā)生發(fā)展。

1.1 中醫(yī)病因病機 中醫(yī)學認為，痛風主要責之于先天稟賦不足、脾腎功能失調為本，濕熱、痰濁、瘀血為標，并認為是內因、外因以及誘因作用的結果。①內因為先天稟賦不足、陰陽失調和正氣虧虛。先天不足，肝腎虧損，精血不能充養(yǎng)筋脈骨髓；陰陽失衡則臟腑功能失調，尤以脾臟受損為先，脾臟受損，運化功能失調，致痰濁內生則留滯關節(jié)，不通則發(fā)為本??；化源不足，氣血虧虛無以充養(yǎng)經(jīng)脈亦可導致本病的發(fā)生發(fā)展。②外因主要為感受風、寒、濕、熱之邪，有形之邪留著于肢體、筋脈、經(jīng)絡、關節(jié)，閉阻不通發(fā)為本病；因感受外邪各異，則邪氣偏向不一，也會形成不同的證候。③誘因主要是正虛邪犯，復加過度勞累，或受外邪侵襲，或飲食不潔、不節(jié)，損傷中焦，痰濁內生。本病病位主要在肢體、關節(jié)，繼則影響臟腑。本病屬本虛標實，早期若抓住治療時期并治療得當，可最大限度地控制病情發(fā)展，盡可能地減輕患者痛苦。

1.2 西醫(yī)學發(fā)病機制 西醫(yī)學認為，痛風發(fā)作的前提條件是高尿酸血癥，且認為痛風相關基因及炎癥在痛風發(fā)病機制中具有重要作用[8]。高尿酸血癥是指體溫在37 ℃，血清中尿酸含量遠遠高于正常值，血清中尿酸含量男性 > 416 μmol·L-1，女性 > 357 μmol·L-1時，即判定患有高尿酸血癥[9]。病理情況下，血尿酸增高由腎小球濾出和腎小管分泌減少導致腎尿酸排泄減少引起，原發(fā)的在于遺傳因素或是代謝缺陷，包括次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉移酶（HGPRT）活性降低、5-磷酸-1，焦磷酸（PRPP）合成酶（PRS）活性過高和N5，N10，亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）活性改變[10-11]。多種炎癥細胞、細胞因子參與誘導亦是本病發(fā)病因素，而痛風石形成的機制還有待于進一步研究。

2 臨床表現(xiàn)

2.1 中醫(yī)證型分述 1994年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準·痛風的診斷依證候分類、療效評定》[12]將痛風分為以下4種證候。①濕熱蘊結證：下肢小關節(jié)卒然紅腫熱痛、拒按，觸之局部灼熱，得涼則舒。伴發(fā)熱口渴，心煩不安，溲黃。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。②瘀熱阻滯證：關節(jié)紅腫刺痛，局部腫脹變形，屈伸不利，肌膚色紫暗，按之稍硬，痛灶周圍或有塊瘰硬結，肌膚干燥，皮色暗黧。舌質紫暗或有瘀斑，苔薄黃，脈細澀或沉弦。③痰濁阻滯證：關節(jié)腫脹，甚則關節(jié)周圍漫腫，局部酸麻疼痛，或見“塊瘰”，硬結不紅。伴有目眩，面浮足腫，胸脘痞悶。舌胖質暗，苔白膩，脈緩或弦滑。④肝腎陰虛證：病久屢發(fā)，關節(jié)痛如被杖，局部關節(jié)變形，晝輕夜重，肌膚麻木不仁，步履艱難，筋脈拘急，屈伸不利，頭暈耳鳴，顴紅口干。舌紅少苔，脈弦細或細數(shù)。

《實用中醫(yī)風濕病學》[13]將痛風分為以下4個證型。①下焦?jié)駸嶙C：下肢膝以下關節(jié)及其周圍組織突發(fā)性疼痛，初發(fā)時其痛有晝輕夜重的特點，疼痛劇烈，足不能履地，行走極其困難，疼痛點呈游走性，局部腫脹灼熱，舌質紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。②瘀血阻絡證：手足關節(jié)劇烈疼痛，如針刺刀割，甚至手不能觸，夜重晝輕，局部皮色發(fā)黯，或舌有瘀斑、瘀點，脈澀。③痰熱夾風證：手足關節(jié)突發(fā)性疼痛、腫脹，疼痛夜甚于晝，胸悶痰多，舌苔黏膩，脈弦滑，兼見惡風、自汗等癥狀。④氣血兩虛證：倦怠乏力，氣短自汗，食少便溏，多痰或飯后腹脹，面色蒼白，指甲、目眥色淡，頭昏心悸，舌淡，舌苔根部黃膩，脈細弱。

中醫(yī)學博大精深，從古至今各醫(yī)家對本病證候眾說紛紜，但都從病因病機入手，結合地域、環(huán)境、飲食等因素對本病確定證候。

2.2 西醫(yī)學分期 臨床上痛風以急性發(fā)作最為常見，急性發(fā)作時呈劇烈疼痛。首次發(fā)作一般累及單關節(jié)，以足趾第一跖趾關節(jié)常見，全身癥狀輕微。隨后，發(fā)作持續(xù)時間不一，且發(fā)展狀態(tài)各異，隨著時間推移，本病發(fā)作時間延長，最終亦無法痊愈，這將導致慢性關節(jié)炎，并逐漸影響其他關節(jié)，或形成痛風石，甚至導致腎臟疾病。《凱利風濕病學》[14]將痛風自然病程概括為4個階段，即無癥狀性高尿酸血癥、急性痛風性關節(jié)炎、間歇期、慢性痛風性關節(jié)炎。隨著本病發(fā)生發(fā)展，四期可呈遞進方式變化，因此，對于本病應予以重視并積極選擇有效方案控制。

3 治療方法

痛風目前尚且無法根治，治療的目的主要是：①控制急性痛風性關節(jié)炎，減輕患者痛楚；②調控高尿酸血癥，預防尿酸鹽沉結對關節(jié)及腎臟損害；③間歇期降尿酸為主，預防痛風性關節(jié)炎再次急性發(fā)作；④手術治療痛風石，提高患者生活質量。痛風的治療強調個體化，需根據(jù)痛風所處階段具體用藥，抓住主要矛盾，方可事半功倍。

3.1 一般治療 針對本病，需囑患者避免高嘌呤食物及過度飲酒，避免飲食不潔或不節(jié)，或控制體質量，或多飲水，保證尿量增加以排泄尿酸；痛風常伴發(fā)高脂血癥、糖尿病、冠心病等，應加強防治并發(fā)癥。

3.2 中醫(yī)治療 依據(jù)《實用中醫(yī)風濕病學》制訂的治療方案分別是：①清熱通絡、祛風除濕，方選白虎桂枝湯加減；②祛風散寒、除濕止痛，方選薏苡仁湯加減；③活血化瘀、化痰散結，方選桃仁飲合二陳湯加減；④補益氣血、調補肝腎、祛風勝濕、活絡止痛，方選獨活寄生湯加減。

3.3 名醫(yī)經(jīng)驗 關于治療本病的名醫(yī)經(jīng)驗，近年來報道日益增多。吳生元[15]采用寒熱異治、內外分消的方法治療本病急性發(fā)作，內服散寒除濕、溫通經(jīng)絡的黃芪防己湯加附片，外用清熱解毒、散結消腫的苦參黃柏湯泡洗患處，取得良好療效。朱良春[16]根據(jù)自己臨床經(jīng)驗及鉆研，針對痛風提出了“濁瘀痹”之說。他認為痛風診斷明確，治療則應以泄化濁瘀為主；在此基礎上，還應不忘降尿酸，使得臟腑代謝功能恢復正常；并認為治療本病還應適量配伍化痰藥，既有助于消除關節(jié)腫脹，還對降尿酸有一定幫助；至于本病伴尿路結石或腎病的治療，則應兼通淋化石法、益氣補腎法為輔。路志正[17]提出痛風具有“源之中焦，流阻下焦，病于下肢”“起于脾胃，終于肝腎”的特點。治療以健脾祛濕為主，兼以清熱解毒、活血通絡等。同時他強調，急性發(fā)作期應健脾祛濕、祛風清熱瀉濁以治標，慢性期則健運脾胃、調暢氣血以治本。王琦[18]認為，痛風的病因病機乃患者自身因素為先，濕、熱、痰、瘀交阻，經(jīng)脈不通，不通則痛，發(fā)為本病。王琦以“主病主方”思想辨治本病，方藥以四妙勇安湯散瘀止痛、清熱解毒、活血通絡，且根據(jù)病情對主方進行加減，常用藥物有威靈仙、土茯苓、薏苡仁、忍冬藤、萆薢、金櫻子等。同時，王琦也認為，針對不同體質的痛風患者，遣方用藥也不盡相同。對于痰濕體質者，予以自創(chuàng)經(jīng)驗方“益氣健運湯”治療，療效顯著。馮興華[19]分期論治痛風，認為急性期主要由濕、熱、毒、瘀邪痹阻關節(jié)所致，治以清熱利濕、解毒祛瘀為主，方選當歸拈痛湯合四妙丸加味；間歇期由脾失健運、濕濁內生所致，治以益氣健脾、化濕通利為主，方選四君子湯加味治療；慢性期則痰瘀膠著、虛實夾雜，當以扶正祛邪，標本兼治，治以健脾益腎、化濁排毒為主，方選四君子湯合腎氣丸加味，療效顯著。商憲敏[20]認為，濕邪痰濁是導致痛風的主要病因，氣血經(jīng)脈阻滯是引起痛風發(fā)作的重要病機。痛風急性發(fā)作期多見濕熱壅盛、血脈痹阻型，治宜清利濕熱、活血通痹。慢性痛風關節(jié)炎期寒濕阻滯、血脈痹阻型，治宜化濕散寒、活血通痹；痰濕內蘊、血脈痹阻型，治宜化痰除濕、活血通痹。痛風緩解期肝腎虧虛、濕瘀互阻型，治宜滋補肝腎、化濕通絡；脾腎虧虛、濕瘀互阻型，治宜溫補脾腎、化濕通絡。刁本恕[21]治療痛風先辨其關節(jié)炎的癥狀特點與是否急性發(fā)作等決定是屬于風寒濕痹，還是風濕熱痹，有無痰瘀痹阻證，對關節(jié)炎偏于風者，祛風為主；偏于寒者，散寒為主；濕邪偏盛者，化濕為主；熱邪偏盛者，清熱為主；再對痛風治療進行分期辨證論治，內外合治，急性痛風關節(jié)炎期，濕熱瘀阻證，當清熱利濕，化瘀通絡止痛；慢性痛風關節(jié)炎期，脾腎虧虛、痰瘀交阻證，當補腎運脾，泄化瘀濁。

3.4 西醫(yī)治療

3.4.1 急性痛風性關節(jié)炎的治療 痛風急性期不宜降尿酸治療，但已服降尿酸藥物患者不宜停用藥物，以免引起尿酸波動，加劇病情進展。西醫(yī)學對痛風急性期的治療一般采用3種方式：①非甾體抗炎藥（NSAIDs）：該類藥物具有抗炎、抗風濕、止痛、退熱和抗凝血等作用。②秋水仙堿：止痛效果明顯，并可制止炎癥反應。本品可與NSAIDs聯(lián)合使用。③糖皮質激素：一般使用于NSAIDs和秋水仙堿治療無作用的患者。需要注意的是，使用糖皮質激素時須按醫(yī)囑慢慢減量至最后停藥，不宜有效后立即停藥。此外，非布司他作為臨床新藥，常用于痛風患者高尿酸期血癥的長期使用，而無癥狀期則不推薦使用。

3.4.2 間歇期和慢性期的治療 本病間歇期和慢性期的治療主要控制血尿酸水平。對于控制尿酸可使用促尿酸排泄藥，亦可使用抑制尿酸生成藥，療效皆明顯。使用這類藥物時應從小劑量開始，生效后改為維持量，長期服用。（1）促尿酸排泄藥：①苯溴馬?。罕酒肪哂幸种颇I小管對尿酸的再吸收作用，因而降低血中尿酸濃度，口服易吸收。②丙磺舒：可緩解或防止尿酸鹽結節(jié)的生成，減少關節(jié)的損傷，亦可促進已形成的尿酸鹽溶解。③苯磺唑酮：本品具有強力抑制腎小管對尿酸的重吸收作用，從而促進尿酸排泄。（2）抑制尿酸生成藥：該類藥可減少尿酸生成，降低血尿酸濃度。

3.4.3 腎臟病變及痛風石的治療 治療本病除了控制尿酸外，堿化尿液也是重要的輔助治療方式之一。對于痛風性腎病，使用利尿劑時應避免使用影響尿酸排泄的藥物。若出現(xiàn)腎功能不全者，可行透析治療，甚或做腎移植。痛風石期痛風性關節(jié)炎患者的病情比較嚴重，除了手術剔除痛風石外，還應給予患者飲食指導、藥物控制等。

4 小 結

隨著人們生活水平提高和環(huán)境變化，高尿酸血癥和痛風的發(fā)病率日益劇增。目前，西藥對急性痛風性關節(jié)炎癥狀控制雖有較好療效，但因不良反應的產(chǎn)生，往往使藥物選擇受限，且影響原發(fā)病的療效。當前為避免副作用的產(chǎn)生，臨床上基本都是加服胃黏膜保護劑以減緩藥物不良反應。經(jīng)過歷代醫(yī)家不斷總結，現(xiàn)階段中醫(yī)對痛風治療具有獨特優(yōu)勢。中醫(yī)學認為，本病發(fā)生發(fā)展和脾腎二臟關系尤為密切。因此治療本病的同時，融入“治病必求于本”思想可調補脾腎、泄?jié)崆屦?。中醫(yī)治療痛風，通過配伍關系，可在治療本病同時減緩其不良反應，正所謂一用而兩善其功。且中醫(yī)學認為，急性期可以配西藥以治其標，療效突出[22]。然而，目前用于治療本病的中成藥種類較少，尤其在治療慢性痛風性關節(jié)炎的種類上屈指可數(shù)，需進一步對此進行研究。結合痛風中醫(yī)病因病機和西醫(yī)發(fā)病機制，從調節(jié)脾腎入手，兼使用降尿酸藥物已成為當前治療的一大趨勢，只有充分發(fā)揮中西藥協(xié)同作用，才能更好地治療痛風。

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