多措并舉全面提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力
——基于上海市的基層實(shí)踐與探索

鄭樹忠

（上海市人力資源和社會(huì)保障局 上海 200125）

上海市自2001年全面實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)以來，逐步形成了由市、區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)（務(wù)）中心，以及全市各街道、鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)服務(wù)點(diǎn)組成的醫(yī)療保險(xiǎn)三級(jí)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，涉及醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目30多項(xiàng)，醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)對象1797.8萬人。多年來，上海市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)牢牢堅(jiān)持“以人為本，至善至誠”的宗旨，努力創(chuàng)建“醫(yī)保優(yōu)質(zhì)服務(wù)窗口”，打造醫(yī)保服務(wù)品牌，始終把創(chuàng)建“醫(yī)保優(yōu)質(zhì)服務(wù)窗口”作為工作目標(biāo)；把“科學(xué)管理，高效服務(wù)”作為工作責(zé)任；把“不斷創(chuàng)新，倡導(dǎo)先進(jìn)”作為工作理念；把“凝聚團(tuán)隊(duì)、倡導(dǎo)文明”作為核心內(nèi)容；把“秉公辦事、敬業(yè)守信”作為行為規(guī)范。始終竭誠為廣大參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)保服務(wù)。

近年來，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的快速發(fā)展，參保人群覆蓋面日益擴(kuò)大，服務(wù)網(wǎng)絡(luò)不斷延伸，異地就醫(yī)結(jié)算、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)等改革措施相繼出臺(tái)，業(yè)務(wù)量逐漸增多，管理難度越來越大。與此同時(shí)，加強(qiáng)與創(chuàng)新社會(huì)化管理，推行公共服務(wù)均等化的現(xiàn)實(shí)要求也對上海市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)提出了新的挑戰(zhàn)。面對嚴(yán)峻的形勢和考驗(yàn)，上海市醫(yī)療保險(xiǎn)通過規(guī)范服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、延伸服務(wù)模式、拓展服務(wù)范圍、創(chuàng)新服務(wù)載體等措施不斷優(yōu)化服務(wù)，提升醫(yī)療保險(xiǎn)公共服務(wù)質(zhì)量。

1 規(guī)范服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，積極推行醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化

1.1 醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展歷程

上海醫(yī)保經(jīng)辦窗口形象建設(shè)始于2005年，由市政府實(shí)事項(xiàng)目開展市、區(qū)縣醫(yī)保中心服務(wù)大廳硬件設(shè)施的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，在全市21家市、區(qū)醫(yī)保中心硬件基本到位的情況下，改造了服務(wù)大廳的基礎(chǔ)設(shè)施與服務(wù)環(huán)境，適時(shí)地推進(jìn)窗口服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化工作。

2010年，上海市醫(yī)保中心獲批成為國家“醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化試點(diǎn)”項(xiàng)目的承擔(dān)單位。根據(jù)《關(guān)于推進(jìn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化試點(diǎn)工作的意見》等文件的相關(guān)要求，上海市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化工作，列入了國家服務(wù)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化試點(diǎn)項(xiàng)目。

八年來，上海醫(yī)保中心認(rèn)真按照國家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì)等部門印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化試點(diǎn)工作的意見》《服務(wù)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化試點(diǎn)實(shí)施細(xì)則》以及相關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合公共服務(wù)特點(diǎn)和上海市醫(yī)保服務(wù)實(shí)際，在原有規(guī)范化服務(wù)的基礎(chǔ)上，通過與標(biāo)準(zhǔn)化專業(yè)機(jī)構(gòu)的緊密合作，將標(biāo)準(zhǔn)化作為提升醫(yī)保服務(wù)品質(zhì)的有效手段和打造優(yōu)質(zhì)服務(wù)品牌的重要抓手，在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全面開展了醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，全市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)系統(tǒng)基本實(shí)現(xiàn)了服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化全覆蓋，給上海醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)帶來了深刻變化并取得顯著成效。

1.2 醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施情況

標(biāo)準(zhǔn)的制定、宣傳貫徹以及持續(xù)改進(jìn)是上海醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化的“三步曲”。其中，標(biāo)準(zhǔn)的制定是核心環(huán)節(jié)，新標(biāo)準(zhǔn)體系內(nèi)容龐雜，現(xiàn)有效標(biāo)準(zhǔn)包括175項(xiàng)。不同于以往文件發(fā)布“自上而下”的走向，上海醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的制定卻是“自下而上”的。標(biāo)準(zhǔn)最終是要落實(shí)到執(zhí)行層面的，如何制定出規(guī)范、合理、可操作性的標(biāo)準(zhǔn)，需要充分聽取基層一線工作人員的意見和建議。上海醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的制定是由部門里最基層的工作人員提出需求和申請，上級(jí)部門負(fù)責(zé)審核和批準(zhǔn)的。在標(biāo)準(zhǔn)初步形成后，還需要廣泛征求意見。為了讓標(biāo)準(zhǔn)在未來工作中更加方便和適用，一線員工會(huì)認(rèn)真地對標(biāo)準(zhǔn)逐條反饋意見，不會(huì)讓征求意見流于形式。經(jīng)過多方共同努力，上海市建立了全面覆蓋醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)體系。依據(jù)《服務(wù)業(yè)組織標(biāo)準(zhǔn)化工作指南》（GB/T 24421-2009） 的要求，醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系包括通用基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)保障標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)提供標(biāo)準(zhǔn)三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)子體系。

同時(shí)，醫(yī)保中心還將標(biāo)準(zhǔn)化延伸到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理各環(huán)節(jié)。上海醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化，不僅僅是服務(wù)流程的標(biāo)準(zhǔn)化，與醫(yī)保服務(wù)相關(guān)環(huán)節(jié)也全部實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化，如崗位工作標(biāo)準(zhǔn)化、業(yè)務(wù)檔案管理標(biāo)準(zhǔn)化、公共導(dǎo)向標(biāo)識(shí)系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化等。實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化全覆蓋，全面提升了醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)及經(jīng)辦管理的標(biāo)準(zhǔn)化水平。

目前，標(biāo)準(zhǔn)化已成為上海醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)體系的重要支撐，也是上海醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范、正常開展的重要保證。未來，融入標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)涵的上海醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，也必將取得更優(yōu)異的成果。

2 延伸服務(wù)模式，營造三級(jí)社會(huì)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)管理模式

上海醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)服務(wù)開展十七年來, 醫(yī)療保險(xiǎn)三級(jí)服務(wù)網(wǎng)建設(shè)從無到有, 從全面覆蓋到趨向成熟，逐步滿足了參保人員便捷辦理各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)的需要。

2.1 三級(jí)社會(huì)服務(wù)網(wǎng)發(fā)展歷程

2001年，上海市根據(jù)政事分離的原則，從實(shí)施職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和便利廣大參保人員的實(shí)際需要出發(fā)，建立了市、區(qū)縣二級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心。社會(huì)服務(wù)方面主要經(jīng)辦與職工醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的醫(yī)?？▋?、門診大病登記、就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)移和醫(yī)療費(fèi)零星報(bào)銷等業(yè)務(wù)。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群不斷增加，醫(yī)療保險(xiǎn)政策逐步細(xì)化，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦事務(wù)及服務(wù)項(xiàng)目日益增多，醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的供需矛盾開始顯現(xiàn)，尤以醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的可及性差最為突出。每個(gè)區(qū)縣僅設(shè)一個(gè)經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)，服務(wù)設(shè)施也相對落后，參保人員辦理醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)往往需花費(fèi)較長的時(shí)間。

針對上述情況，上海市在2003年啟動(dòng)了在街道、鎮(zhèn)的社區(qū)事務(wù)服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)建立醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)服務(wù)點(diǎn)的工作。至當(dāng)年年底, 基本覆蓋了全市243個(gè)街道（鎮(zhèn)）。醫(yī)療保險(xiǎn)部門專門為其配置了主要服務(wù)設(shè)備, 通過社區(qū)事務(wù)服務(wù)機(jī)構(gòu)聘用了經(jīng)系統(tǒng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)后持證上崗的醫(yī)療保險(xiǎn)專管員, 醫(yī)療保險(xiǎn)部門還給予醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)人員和業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼, 本市醫(yī)療保險(xiǎn)三級(jí)服務(wù)網(wǎng)初步形成。

2005年, 上海市政府將加快醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)服務(wù)體系建設(shè)列入當(dāng)年的政府實(shí)事項(xiàng)目，該項(xiàng)目包括：實(shí)施區(qū)縣醫(yī)保中心的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，明確地理位置、房屋面積、服務(wù)大廳面積以及各項(xiàng)服務(wù)設(shè)施的標(biāo)準(zhǔn)；在地域較大的楊浦區(qū)、浦東新區(qū)新建醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)分中心；在參保人群集中的地區(qū)，重點(diǎn)建設(shè)醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)，擴(kuò)充服務(wù)柜臺(tái)，增配醫(yī)療保險(xiǎn)專管員；服務(wù)項(xiàng)目擴(kuò)大到各類登記社區(qū)醫(yī)療互助幫困計(jì)劃、老年遺屬、高齡無保障老人醫(yī)療保障事務(wù)，以及院前急救醫(yī)療費(fèi)零星報(bào)銷等多項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

目前，市、區(qū)醫(yī)保中心共設(shè)有服務(wù)大廳20個(gè)（包含浦東新區(qū)兩個(gè)分中心），街道（鎮(zhèn)）醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)307個(gè)，擁有一支541人的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人員隊(duì)伍和1017人的醫(yī)療保險(xiǎn)專管員隊(duì)伍。各街道（鎮(zhèn)）社區(qū)事務(wù)受理中心均設(shè)有服務(wù)大廳，醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)按照醫(yī)療保險(xiǎn)部門要求設(shè)1至4個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)窗口。醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)與市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)，開展了辦理醫(yī)?？ā⒕歪t(yī)記錄冊、離休醫(yī)療證，門診大病登記，異地就醫(yī)轉(zhuǎn)移，離休定點(diǎn)轉(zhuǎn)診，綜合減負(fù)，醫(yī)療費(fèi)零星報(bào)銷，個(gè)人賬戶資金清算，居保參保登記和繳費(fèi)等服務(wù)項(xiàng)目。依托覆蓋遍布全市各區(qū)、街道（鎮(zhèn)）的三級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)網(wǎng)，確保醫(yī)療保險(xiǎn)制度的正常運(yùn)行、醫(yī)療保險(xiǎn)政策的正確執(zhí)行和醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的順利運(yùn)轉(zhuǎn)。

2.2 三級(jí)社會(huì)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的管理現(xiàn)狀

2.2.1 機(jī)構(gòu)及人員管理

上海市醫(yī)保中心隸屬原市醫(yī)保辦領(lǐng)導(dǎo)。業(yè)務(wù)方面主要是審定重大經(jīng)辦服務(wù)項(xiàng)目，以及對政策與經(jīng)辦操作中未明確事項(xiàng)進(jìn)行議定。區(qū)醫(yī)保中心隸屬區(qū)人社局，業(yè)務(wù)方面管理主要受市醫(yī)保中心指導(dǎo)。

醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)設(shè)于街道（鎮(zhèn)）社區(qū)事務(wù)受理中心內(nèi)。醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)的開設(shè)、歸并和撤銷及醫(yī)療保險(xiǎn)專管員人數(shù)由市醫(yī)保中心審定，醫(yī)療保險(xiǎn)專管員招聘由受理中心根據(jù)市醫(yī)保中心的要求招聘并進(jìn)行管理，醫(yī)療保險(xiǎn)專管員上崗培訓(xùn)及發(fā)放上崗證由市醫(yī)保中心統(tǒng)一安排，市醫(yī)保中心對醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)進(jìn)行經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼，年人均補(bǔ)貼額為2萬元，具體根據(jù)醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)的醫(yī)療保險(xiǎn)專管員人數(shù)、服務(wù)工作量及區(qū)縣醫(yī)保中心對其的考核結(jié)果確定。業(yè)務(wù)管理分成兩部分，業(yè)務(wù)指導(dǎo)及醫(yī)療保險(xiǎn)專管員日常業(yè)務(wù)培訓(xùn)由區(qū)縣醫(yī)保中心負(fù)責(zé)，服務(wù)質(zhì)量主要根據(jù)社區(qū)事務(wù)受理中心的規(guī)范要求進(jìn)行管理。

2.2.2 服務(wù)項(xiàng)目管理

全市開展的各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目，均由市醫(yī)保中心根據(jù)原市醫(yī)保辦部署的實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)（保障）制度和執(zhí)行相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的需要設(shè)定，同時(shí)制訂每個(gè)服務(wù)項(xiàng)目的操作規(guī)范，確定工作環(huán)節(jié)、工作流程、操作步驟及各種表式，由市醫(yī)保中心委派專業(yè)開發(fā)公司開發(fā)和完善相關(guān)的計(jì)算機(jī)操作系統(tǒng)。

醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目又根據(jù)市、區(qū)醫(yī)保中心和醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)的職權(quán)范圍劃分。市醫(yī)保中心除開展一般服務(wù)項(xiàng)目外, 還受理專項(xiàng)事務(wù), 如重要市屬機(jī)關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)、重要信訪事項(xiàng)的特殊處理、參保人員當(dāng)年累積更換就醫(yī)記錄冊超出規(guī)定冊數(shù)的換冊、外省市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的委托報(bào)銷服務(wù)等, 但不受理市民醫(yī)療互助幫困計(jì)劃對象的高額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼服務(wù)。區(qū)醫(yī)保中心除開展一般醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目外，還負(fù)責(zé)醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)代辦醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷的復(fù)審及銀行支付。醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)除開展一般服務(wù)項(xiàng)目外，專門受理居民醫(yī)療保險(xiǎn)的登記繳費(fèi)服務(wù)（該項(xiàng)服務(wù)市、區(qū)縣醫(yī)保中心均不受理），但不直接辦理大額醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷支付。

2.2.3 服務(wù)質(zhì)量管理

服務(wù)質(zhì)量管理是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)管理的重要內(nèi)容，重點(diǎn)開展了以下幾方面的工作：

一是開展了市、區(qū)縣醫(yī)保中心標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。以完善與拓展服務(wù)功能為前提，通過精心選址、統(tǒng)一設(shè)計(jì)、要求服務(wù)大廳面積達(dá)到500平方米左右、地處臨街底層并交通便捷。

二是制訂并實(shí)施了《上海市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》。市醫(yī)保中心制訂了全面詳盡的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn), 對服務(wù)設(shè)施、服務(wù)環(huán)境、服務(wù)規(guī)范、服務(wù)禮儀均提出了具體的衡量標(biāo)準(zhǔn)，明確了優(yōu)質(zhì)服務(wù)的行為準(zhǔn)則, 通過區(qū)醫(yī)保中心的執(zhí)行措施和市醫(yī)保中心的年度考核貫徹落實(shí)。

三是制訂并實(shí)施了“區(qū)醫(yī)保中心的年度考核辦法”，每年度的基礎(chǔ)考核項(xiàng)目基本不變，但重點(diǎn)、專項(xiàng)工作考核內(nèi)容則有所不同。

五是建立了醫(yī)保專管員培訓(xùn)考試系統(tǒng)?？荚囅到y(tǒng)涵蓋了醫(yī)保政策、操作規(guī)范、服務(wù)理念等各個(gè)方面的內(nèi)容，先后有4000余人次通過醫(yī)保專管員上崗考試，從而保證專管員具備足夠的醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)知識(shí)，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保專管員隊(duì)伍建設(shè)。

六是制訂并實(shí)施了《上海市、區(qū)縣醫(yī)保事務(wù)（管理）中心服務(wù)大廳應(yīng)急預(yù)案》。對網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、防災(zāi)防盜、人員傷病等方面均制訂了應(yīng)急措施，并進(jìn)行模擬演練, 以確保一旦遇到突發(fā)事件能及時(shí)轉(zhuǎn)移人員、維護(hù)財(cái)產(chǎn)安全和降低損失。

3 拓展服務(wù)范圍，積極推進(jìn)跨省異地就醫(yī)工作

3.1 異地就醫(yī)委托報(bào)銷協(xié)作

上海市作為國際金融中心、國家中心城市，憑借其獨(dú)有的經(jīng)濟(jì)發(fā)展能力和影響力成為眾多流動(dòng)人員首選的遷居地。由此，上海的醫(yī)療衛(wèi)生資源應(yīng)以服務(wù)本市為基礎(chǔ)，延伸至長三角地區(qū)、擴(kuò)大到全國乃至國際。在上述背景下，上海自2008年3月起，采用兩地簽署委托報(bào)銷協(xié)議的方式，先后與異地就醫(yī)人員較為聚集的包括浙江、江蘇、安徽、河南、貴州和青海省的16個(gè)城市、地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)展開了兩地之間的協(xié)作管理，為廣大參保對象帶來便捷高效的異地就醫(yī)服務(wù)體驗(yàn)。

十年來，上海市與16個(gè)省市之間的合作對于異地就醫(yī)工作產(chǎn)生了積極的影響：截至2017年12月，合作省市共為上海市異地就醫(yī)對象代辦醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷127263人次，金額40534.46萬元；上海市共為合作省市異地就醫(yī)對象代辦醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷326980人次，金額86962.4萬元（見表1）。這意味著這些地區(qū)的參保對象無需再兩地往返，在就醫(yī)地就能直接報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)也緩解了他們的就醫(yī)壓力，為他們提供了更為便捷的就醫(yī)體驗(yàn)。

3.2 異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算工作

2017年8 月，根據(jù)國家的統(tǒng)籌部署，上海市人社局、醫(yī)保辦、衛(wèi)計(jì)委和財(cái)政局共同下發(fā)通知，對統(tǒng)籌區(qū)外住院費(fèi)用直接結(jié)算工作作了明確要求和安排。至此，上海全面實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)接入國家結(jié)算平臺(tái)。

上海人力資源和社會(huì)保障部門深入一線指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)院開展信息系統(tǒng)改造，在全市具備住院資質(zhì)的三級(jí)醫(yī)院已全部接入的基礎(chǔ)上，二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院也抓緊接入，在規(guī)定的任務(wù)節(jié)點(diǎn)內(nèi)成熟一家、聯(lián)網(wǎng)一家，滿足外省份參保人員多樣化的就醫(yī)需求。為方便市內(nèi)參保人員在外就醫(yī)，上海市按照“讓信息多跑路，讓群眾少跑路”的原則，加快備案工作進(jìn)度、優(yōu)化備案辦法，堅(jiān)持批量自動(dòng)備案，減少參保人員往返折騰。截至2018年4月底，作為參保地，上海共有9.2萬名參保對象在國家異地結(jié)算平臺(tái)上進(jìn)行備案，社保卡發(fā)放工作也已分步完成。

江蘇省在重點(diǎn)水利工程建設(shè)中均實(shí)行了行業(yè)主管部門、地區(qū)主管行政領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任人終身對工程質(zhì)量負(fù)責(zé)的制度；專職機(jī)構(gòu)和專職人員負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作，監(jiān)理單位通過書面文件、駐地監(jiān)督、實(shí)驗(yàn)測算、現(xiàn)場數(shù)據(jù)采集等方式，并與工程資金發(fā)放相結(jié)合的方法嚴(yán)格控制工程質(zhì)量；參建單位推行全面質(zhì)量管理，采用先進(jìn)的質(zhì)量管理模式和管理手段，嚴(yán)格施工現(xiàn)場質(zhì)量監(jiān)督管理。

表1 2010年-2017年異地協(xié)作醫(yī)療費(fèi)代報(bào)銷報(bào)表

截至2018年4月，上海異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)展到500家，做到了“應(yīng)通盡通”。本市作為參保地，異地就醫(yī)直接結(jié)算已達(dá)8908人次，醫(yī)保基金支付1.11億元，實(shí)際支付率為78.9%，本市作為就醫(yī)地，異地就醫(yī)直接結(jié)算已達(dá)74167人次，醫(yī)?；鹬Ц?1.16億元，實(shí)際支付率為60.5%。

下一步，上海市將繼續(xù)完善跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算相關(guān)系統(tǒng)，擴(kuò)大定點(diǎn)醫(yī)院范圍，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用管理，配合參保地加強(qiáng)就醫(yī)秩序管理，更好地讓上海的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源服務(wù)全國。

4 創(chuàng)新服務(wù)載體，探索新型服務(wù)渠道

隨著醫(yī)保事業(yè)不斷發(fā)展、各類經(jīng)辦業(yè)務(wù)不斷增加，傳統(tǒng)的窗口服務(wù)模式已無法滿足不同人群多層次的服務(wù)需求。為了最大程度地服務(wù)好廣大參保人員，確保參保人員高效、便捷的辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)，上海市醫(yī)保服務(wù)部門不斷嘗試并探索以自助服務(wù)為主，窗口服務(wù)為輔的“互聯(lián)網(wǎng)+智慧醫(yī)?！钡男滦头?wù)載體。

所謂自助式服務(wù)是指由獲得服務(wù)資格的客戶在一定的服務(wù)設(shè)施條件下，按照一定的服務(wù)規(guī)則自己獨(dú)立進(jìn)行操作，自己生產(chǎn)服務(wù)的同時(shí)自己消費(fèi)服務(wù)的一種服務(wù)形式，并且這種形式跟客戶接受由相應(yīng)工作人員提供的服務(wù)具有相同的效果。目前，醫(yī)保服務(wù)嘗試探索的自助服務(wù)包括一站式自助服務(wù)機(jī)及手機(jī)APP的應(yīng)用。

4.1 一站式自助服務(wù)機(jī)

為了減少參保人員辦理業(yè)務(wù)排隊(duì)等候的時(shí)間，減輕服務(wù)窗口的工作量，上海市醫(yī)保服務(wù)部門于2016年在長寧區(qū)試點(diǎn)投放自助服務(wù)機(jī)，主要進(jìn)行《門急診就醫(yī)記錄冊》的自助制作。2017年在自助制冊的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步拓展自助服務(wù)范圍和服務(wù)項(xiàng)目。嘗試在全市部分區(qū)和街道（鎮(zhèn)）社區(qū)事務(wù)受理中心投放自助服務(wù)機(jī)，將《門急診就醫(yī)記錄冊》制作、基本信息查詢、綜合減負(fù)試算、醫(yī)保參保憑證打印、參保人及委托人信息變更、醫(yī)保賬戶密碼修改等功能整合為一站式自助服務(wù)機(jī)。

自助服務(wù)機(jī)的使用極大地緩解了窗口工作的壓力，避免了由于辦理業(yè)務(wù)人員過多而導(dǎo)致的排隊(duì)等待時(shí)間過長的情況。此外，也為一些在窗口正常服務(wù)時(shí)間外前來辦事的參保人員提供便捷。

4.1.1 制作就醫(yī)記錄冊

通過自助服務(wù)機(jī)，參保人可自行制作《門急診就醫(yī)記錄冊》。這不僅給參保人員帶來了快速、便捷的服務(wù)，同時(shí)也使醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)減輕了大量繁雜的工作。長寧區(qū)醫(yī)保中心作為全市率先使用自助制冊機(jī)的醫(yī)保事務(wù)中心，從設(shè)備投入使用開始，制冊量逐月上升，目前每月制冊量已突破4000冊。截至2017年12月，全市通過自助服務(wù)機(jī)制作就醫(yī)記錄冊共計(jì)63086冊；2018年一季度，全市通過自助服務(wù)機(jī)制作就醫(yī)記錄冊共計(jì)38070冊。

4.1.2 基本信息查詢功能

參保人員通過自助服務(wù)機(jī)便可查詢個(gè)人醫(yī)保賬戶余額、賬戶狀態(tài)、醫(yī)保支付情況等相關(guān)信息。截至2017年12月，全市通過自助服務(wù)機(jī)查詢醫(yī)保個(gè)人信息共計(jì)763人次；2018年一季度，全市通過自助服務(wù)機(jī)查詢醫(yī)保個(gè)人信息共計(jì)15537人次。

4.1.3 綜合減負(fù)試算

參保人員可通過自助服務(wù)機(jī)進(jìn)行綜合減負(fù)的試算操作。參保人員點(diǎn)選綜合減負(fù)試算功能后，系統(tǒng)將按照綜合減負(fù)相關(guān)政冊及參保人員醫(yī)療費(fèi)用使用情況為其計(jì)算是否可以進(jìn)行綜合減負(fù)。整個(gè)操作過程由參保人員自助完成，減少了排隊(duì)查詢的等候時(shí)間，也減輕了窗口的工作壓力。截至2017年12月，全市通過自助服務(wù)機(jī)進(jìn)行綜合減負(fù)試算操作的共計(jì)109人次；2018年一季度，全市通過自助服務(wù)機(jī)進(jìn)行綜合減負(fù)試算操作的共計(jì)3303人次。

4.1.4 醫(yī)保參保憑證打印

在服務(wù)窗口辦理打印參保憑證時(shí)，工作人員需要與參保人員核對戶籍等各項(xiàng)重要信息，反復(fù)確認(rèn)無誤后再進(jìn)行打印，費(fèi)時(shí)費(fèi)力。使用自助服務(wù)機(jī)以來，參保人自行錄入并核對各項(xiàng)信息，相比于窗口打印更高效、便捷。截至2017年12月，全市通過自助服務(wù)機(jī)進(jìn)行醫(yī)保參保憑證打印的共計(jì)655人次；2018年一季度，全市通過自助服務(wù)機(jī)進(jìn)行醫(yī)保參保憑證打印的共計(jì)6682人次。

4.1.5 參保人及委托人信息變更

參保人員可在自助服務(wù)機(jī)上進(jìn)行個(gè)人聯(lián)系方式更改、信息勘誤等操作，大大節(jié)省了排隊(duì)等候時(shí)間，自助輸入也提高了信息的準(zhǔn)確度。截至2017年12月，全市通過自助服務(wù)機(jī)進(jìn)行參保人及委托人信息變更的共計(jì)16人次；2018年一季度，全市通過自助服務(wù)機(jī)進(jìn)行參保人及委托人信息變更的共計(jì)37人次。

4.1.6 醫(yī)保賬戶密碼修改

通過自助服務(wù)機(jī)進(jìn)行醫(yī)保賬戶密碼修改，在緩解窗口工作壓力的同時(shí)，還解決了設(shè)置醫(yī)保查詢密碼時(shí)保護(hù)參保人個(gè)人隱私的問題，也將醫(yī)保經(jīng)辦聯(lián)留存歸檔化繁為簡。截至2017年12月，全市通過自助服務(wù)機(jī)進(jìn)行醫(yī)保賬戶密碼修改的共計(jì)190人次；2018年一季度，全市通過自助服務(wù)機(jī)進(jìn)行醫(yī)保賬戶密碼修改的共計(jì)2703人次。

4.2 網(wǎng)上辦事（手機(jī)APP）

隨著手機(jī)作為人們?nèi)粘Ｉ罟ぷ鞯谋貍涔ぞ?，人們對手機(jī)上能辦更多的事有了更多期盼，2017年上海市提出了“持續(xù)深化簡政放權(quán)、放管結(jié)合、優(yōu)化服務(wù)改革”，人社部也提出了“互聯(lián)網(wǎng)+人社”等一系列重大規(guī)劃部署。上海醫(yī)保的相關(guān)部門著手研究實(shí)施網(wǎng)上辦事方案。

網(wǎng)上辦事是網(wǎng)絡(luò)個(gè)性化服務(wù)的高級(jí)應(yīng)用階段。將部分程序性較強(qiáng)、監(jiān)管容易、人工審核要求較低的業(yè)務(wù)開通網(wǎng)上辦事渠道，使得柜面式被動(dòng)服務(wù)與網(wǎng)絡(luò)交互式主動(dòng)服務(wù)相結(jié)合，能夠減輕服務(wù)窗口的工作負(fù)擔(dān)，提高辦事效率。同時(shí)，也能為參保人員提供足不出戶的電子政務(wù)服務(wù)，達(dá)到實(shí)現(xiàn)信息制度公開化，服務(wù)形式多元化，辦事過程透明化的目的。

2017年，上海醫(yī)保的相關(guān)功能模塊陸續(xù)開發(fā)完成，在“上海人社”的APP里，參保人不但能夠查詢定點(diǎn)醫(yī)院、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等公共信息，還能查詢本人的賬戶信息、就醫(yī)信息等。除了查詢功能，上海居民醫(yī)療保險(xiǎn)續(xù)保登記繳費(fèi)手機(jī)APP在線服務(wù)功能也順利上線運(yùn)行。部分上海居保續(xù)保人員可以通過“上海人社”手機(jī)APP辦理居保的參保登記繳費(fèi)。在2018年上海市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的集中繳費(fèi)期期間，近兩萬人通過網(wǎng)上繳費(fèi)辦理了居保續(xù)保業(yè)務(wù)。該項(xiàng)功能受到了參保人員的歡迎，特別是那些為自己的嬰幼兒繳費(fèi)的雙職工父母，他們不用特意請假去街道事務(wù)受理中心繳費(fèi)，只需在手機(jī)上操作，就可以完成繳費(fèi)，日后，上海醫(yī)保還將積極探索“不見面”服務(wù)，逐步增加和拓展網(wǎng)上辦事事項(xiàng)，讓信息多跑路，讓更多市民不出家門就能辦理相關(guān)事項(xiàng)。