基于臨床路徑的單病種付費機制研究
——以山東省某醫(yī)院為例

潘 莉

（山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 濟南 250014）

山東省某院是一所集醫(yī)療、教學、科研、預防、保健、康復于一體的以中醫(yī)為基礎、中西醫(yī)結合的三級甲等綜合性醫(yī)院。新醫(yī)改以來，該院圍繞群眾就醫(yī)問題開展了一系列惠民利民的工作。本文主要對該院基于臨床路徑的單病種付費機制進行研究。

1 資料獲取與預處理

本研究以某院部分患者住院期間的醫(yī)療數據為研究對象，選取自2014年9月初至2017年8月底不同病種案例，最少84例、最多1627例。選取肱骨髁上骨折、肩凝癥、橈骨遠端骨折、鎖骨骨折、腰椎間盤突出癥為實施路徑病種，按照疾病診斷類別及并發(fā)癥情況實行打包付費，對住院患者診療過程作初步分析。

對數據進行清洗等預處理，去除無效數據，確定最終研究數據集。無效數據的判定遵循如下原則：（1）總費用小于給定閾值區(qū)間的患者病歷（如總費用大于等于0且小于40元的病例），以排除并發(fā)癥或診斷升級；（2）診療過程或醫(yī)療費用記錄不完整或不準確的病例（如主要診斷、入院主訴、治愈率或好轉率、住院天數等等有缺失項），以提高樣本的可靠度；（3）未好轉（治愈）或死亡病例；（4）減免醫(yī)療費用的病例。

2 基于臨床路徑的單病種付費效果分析

2.1 藥品費用分析

病人藥品費用區(qū)分病種不同，肱骨髁上骨折降低約7833元，降幅約為68%；肩凝癥降低約2666元，降幅約為83%；橈骨遠端骨折因采用保守治療方法，藥品費用略有上漲，增幅約為38%。五種病種綜合平均降幅約為28%。通過藥品費用變化趨勢模擬圖可見，按臨床路徑的單病種付費試點后，藥品費用總體變化趨勢有所下降（見圖1）。

2.2 醫(yī)療總費用分析

圖1 五種病癥藥品費用比較

圖2 五種病癥總醫(yī)療費用比較

病人醫(yī)療總費用區(qū)分病種不同，肱骨髁上骨折降低約10316元，降幅約為31%；肩凝癥降低約7208元，降幅約為40%；腰椎間盤突出癥降低約3824元，降幅約為20%；鎖骨骨折降低約4430元，降幅約為13%；橈骨遠端骨折降低約699元，降幅約為2%。五種病種綜合平均降幅約為20%。通過醫(yī)療總費用變化趨勢模擬圖可見，按臨床路徑的單病種付費試點后，醫(yī)療總費用總體變化趨勢明顯下降（見圖2）。

上述實驗結果表明，總體來說，基于臨床路徑的單病種付費模式下，平均醫(yī)療費用明顯低于傳統(tǒng)的按醫(yī)療項目付費模式。實施按臨床路徑的單病種付費機制后可以有效降低住院病人的總費用，減輕病人經濟負擔。由此可見，對于診斷明確、沒有并發(fā)癥的疾病根據其治療特點，采用單病種付費方式，既可以達到預期治療效果，又可以取得良好的控費結果。

3 單病種付費機制實施的意義

3.1 緩解了“看病貴”問題

實行單病種付費機制，在保障醫(yī)療安全與醫(yī)療質量的前提下降低了醫(yī)療成本支出，限制了輔助類藥品和超高值耗材的使用，擠掉藥品和耗材使用等環(huán)節(jié)中的水分，過度醫(yī)療現象得到遏制，減輕了住院病人負擔，節(jié)約了醫(yī)保資金，一定程度上緩解了“看病貴”等問題。

3.2 有效提升醫(yī)療質量

單病種付費機制能夠有效提升醫(yī)療質量，進而擴大社會影響，使得醫(yī)院的綜合服務質量和效益大幅增長。由于單病種付費充分考慮到患者個人經濟負擔，增加了患者對醫(yī)院的認同感，反而能夠增加病員就診和入住率，繼而增加了醫(yī)療數量，優(yōu)化了醫(yī)院收入結構，增加了醫(yī)院效益，提高了醫(yī)務人員收入 。

3.3 促進醫(yī)院科學管理

臨床路徑管理模式作為現代醫(yī)院管理方式之一，符合新時代中國特色社會主義思想的精神，對于減輕病人經濟負擔、提高病人滿意度、優(yōu)化診療流程、調和醫(yī)患關系有著重大意義，是醫(yī)學科學發(fā)展的必由之路，各級醫(yī)療機構均應根據自身實際狀況逐步推廣應用。同時，由于臨床路徑的實施受影響因素眾多，因此需匹配規(guī)章制度，更好地發(fā)揮其作用 。

4 單病種付費機制存在的問題

4.1 臨床路徑制定不能滿足臨床實際工作需要

該醫(yī)院的臨床路徑制定只是相對規(guī)范，不能真正滿足臨床實際工作需要。通常來說，單病種付費需要臨床路徑的支撐，才能得以進行?？茖W的、規(guī)范的路徑是實現單病種付費的關鍵，它關系著“醫(yī)、保、患”三方的權益。規(guī)范、合理、科學的路徑能夠規(guī)范醫(yī)療行為、控制醫(yī)療成本，進而保證醫(yī)療質量、減輕病人負擔，控制不合理醫(yī)保資金的支出。但是，疾病本身是復雜多變的，在診療過程中，因突發(fā)變化需要及時調整路徑，以滿足醫(yī)療需求?，F行的臨床路徑只能是相對規(guī)范，大部分僅僅能滿足單一的、沒有并發(fā)癥或者其他突發(fā)病變疾病?；谂R床路徑的單病種付費覆蓋面相對有限，若想更多病患受益，需要探索按病種付費為主導的多種付費方式相結合的支付改革；探索實施按疾病診斷相關分組付費模式。

4.2 醫(yī)院成本核算不能反映單病種付費的盈虧狀況

該醫(yī)院成本核算更注重科室直接醫(yī)療成本的歸集和核算，目前沒有使用三級分攤全成本，不能夠真正反映單病種付費的盈虧狀況。一般來說，成本核算等級越明晰，核算結果就越精準，也就越貼近臨床實際運營狀況。該醫(yī)院對科室成本只歸集和核算了直接醫(yī)療成本，不包括醫(yī)輔類、醫(yī)技類、行政管理類等成本的歸集和分攤，這有利于醫(yī)院運行全成本的計量、分攤及控制，但不利于成本和利潤的配比與考量。醫(yī)院核算成本時，通常更重視醫(yī)療成本，忽視管理成本；更重視直接成本，忽視間接成本；更重視財務會計成本，忽視責任成本。這種成本核算是粗放型的成本管理，并不是真正意義上的全成本核算，不能客觀真實地反映醫(yī)院的運營狀況，不能為醫(yī)院決策者提供真實可靠的管理依據，不利于醫(yī)院戰(zhàn)略目標的制定和醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，也不能為醫(yī)療體制改革提高提供有價值的參考依據。

4.3 實施單病種付費機制時沒有同步調整績效分配辦法

該醫(yī)院在實施單病種付費機制時沒有同步調整績效分配辦法，忽視了對醫(yī)護人員的激勵。該醫(yī)院是公立醫(yī)院，成本管理的目標之一就是要在保證醫(yī)療質量和患者滿意度以及成本降低的基礎上實現利潤最大化。因此，關系著醫(yī)院利潤高低的人力資源成本顯得尤為關鍵。單病種付費機制是對相應病種給出了最高限價，在限價范圍內，醫(yī)護人員要在保證醫(yī)療質量的基礎上，既要盡可能的節(jié)約成本，減輕病人負擔，同時還要擔負著更多的與病人溝通、病情變化等等壓力，超出限價部分的費用要與責任醫(yī)護人員的績效工資掛鉤。為了科室發(fā)展、科室人員的積極性等等，臨床科室需要以績效管理辦法來體現醫(yī)護人員包括勞動強度、風險程度等在內的勞動價值。合理的績效分配辦法，能更好地避免推諉病人、分解費用或者診斷升級等問題的出現，也能更好地促進科室推進單病種付費機制的積極性和主動性。

5 解決單病種付費機制問題對策

5.1 制定滿足臨床需求的臨床路徑

按病種付費方式、規(guī)范的臨床路徑和科學的循證醫(yī)學都是國內現代醫(yī)院管理的重要組成部分，彼此互相依存。為使單病種付費模式操作性強，一方面，建議政府主管部門牽頭組織醫(yī)療行業(yè)、物價部門等專家重視對臨床路徑設計評價以及循證醫(yī)學的研究普及；另一方面，需要進一步強化臨床路徑和循證醫(yī)學的繼續(xù)教育和崗位培訓，以更好地促進我國現代化醫(yī)院規(guī)范化和精細化管理。

設計臨床路徑時，結合病種實際診療過程，應優(yōu)先考慮臨床需求。治療項目包括醫(yī)囑和非醫(yī)囑兩類，其中，醫(yī)囑類應遵循循證醫(yī)學原則，同時還要參考相關部門和組織制定的疾病診療常規(guī)和技術操作規(guī)范，如護理、檢查檢驗、藥品使用、手術等項目；非醫(yī)囑類應包括未病防治指導和心理輔導等項目。醫(yī)療機構應根據診療特色和水平，依據循證醫(yī)學原則，確定臨床路徑標準流程的完成時間，以及主要治療階段的時間范圍，原則上運用循證醫(yī)學要有實證；缺乏實證依據時，應當啟用專家常識進行定策。參與設計臨床路徑的管理專家應對實證依據的質量進行討論并評估，并決定如何運用于關鍵控制環(huán)節(jié)等。

5.2 設計合理全成本核算內容和分攤方案

通常意義上的醫(yī)院全成本核算，是對醫(yī)院經營全過程的所有成本給予計量和核算，是醫(yī)院得以運營的必要組成，也是醫(yī)院內控的重點工作。醫(yī)療機構作為落實單病種付費管理的重要主體，應制定或完善符合醫(yī)院性質和醫(yī)療科室實際診治過程的路徑、病種質量考核指標以及全成本分攤辦法，形成本院的病種質量考核體系。在臨床路徑運行過程中，既要保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質量，又要重視成本分攤的科學性、規(guī)范性和可操作性，全力構建醫(yī)療質量考核體系，為醫(yī)院的全面發(fā)展夯實基礎。只有進行全成本核算才能夠準確的反映醫(yī)院成本狀況，為醫(yī)院醫(yī)療付費標準的制訂、經濟補償以及醫(yī)院經營決策提供重要依據。全成本核算過程，是對各級各類科室成本給予核算和反映的過程，通過相對合理的分攤標準或方法，最終歸集分攤到各臨床科室（見表1）。分攤方案根據醫(yī)院愿景和發(fā)展規(guī)劃，對醫(yī)院經營全過程的成本進行預測、分攤、控制等管理，以期達到成本最小的同時效益最大；同時，還能夠客觀真實的反應醫(yī)院運營效益，促進醫(yī)院可持續(xù)性發(fā)展。

5.3 獎勵性績效工資的分配調整

績效工資通常分基礎性和獎勵性兩種。其中，獎勵性績效呈動態(tài)變化，多與崗位性質和業(yè)務量相關。分配時也多采用按勞分配、績效優(yōu)化、兼顧公平等原則予以分配。新醫(yī)改背景下，獎勵性績效方案的調整與分配辦法，應在堅持醫(yī)院公益性質的基礎上，成立由院領導牽頭的、相關部門成員組成專題工作小組，配套建設好信息化。在組織臨床專家廣泛調研的基礎上，統(tǒng)籌考慮成本核算和控制，調整績效分配方法，進一步體現績效工作向臨床科室傾斜、臨床科室向技術骨干傾斜的分配特點，彰顯重實效、重技術、重貢獻的理念。結合病種收付費定額以及以后逐步試點開展的按疾病診斷相關分組付費模式（DRGs）工作，倡導全員優(yōu)化資源配置、節(jié)能減耗，提高醫(yī)院經濟效益。配套出臺獎懲辦法，提高績效水平，充分調動全院各級各類人員工作積極性，提高工作效率，為人民群眾提供更為優(yōu)質、高效、便捷的醫(yī)療保健服務，為單病種付費模式向符合我國國情的DRGs模式過渡探索管理路徑，為深入解決“看病難、看病貴”等系列問題探索治本之策，繼而提升醫(yī)院核心競爭力，擴大市場占有率，實現醫(yī)院社會效益與經濟效益。

表1 分攤方案表

醫(yī)保支付方式改革是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要方面，僅僅依靠醫(yī)院內各部門協(xié)調推進很難取得突破性進展。單病種付費機制通過政府宏觀調控、主管部門制度引導、醫(yī)療行業(yè)和參保人積極配合等多方協(xié)同，從而進行深層次醫(yī)改體制與機制建設共進，更好地促進支付方式改革的開展。