跨省異地就醫(yī)住院費用直接結算進展評價及績效分析

周 萍 黃華波

（人力資源社會保障部社會保險事業(yè)管理中心 北京 100013）

在全國范圍內(nèi)開展基本醫(yī)?？缡‘惖鼐歪t(yī)住院費用直接結算，是2016年《政府工作報告》確定的重點任務和民生承諾。經(jīng)過兩年多努力，跨省異地就醫(yī)住院費用直接結算工程如期完成，取得明顯成效，對參保人、醫(yī)療機構、經(jīng)辦機構等各相關方正在并將進一步產(chǎn)生重大影響。

1 跨省異地就醫(yī)直接結算進展情況

1.1 鋪路織網(wǎng)基本完成

1.1.1 實現(xiàn)主要醫(yī)療機構全覆蓋

工作梯次加快推進，政策與管理效應不斷釋放，全國跨省定點醫(yī)療機構數(shù)和覆蓋范圍也不斷擴大，異地就醫(yī)參保人選擇更廣泛，就醫(yī)更加便捷，異地就醫(yī)直接結算可及性不斷提高。國家異地就醫(yī)結算平臺顯示，截至2018年3月31日，全國跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構數(shù)達到8918家，其中一級及以下醫(yī)療機構占比21.5%，二級醫(yī)療機構占比52.0%，三級醫(yī)療機構占比26.5%。覆蓋全國90%以上的三級定點醫(yī)療機構，超過80%的區(qū)縣至少有一家定點醫(yī)療機構接入國家平臺。從區(qū)域分布看，廣東、北京、新疆、上海開通跨省定點醫(yī)療機構較多，占跨省定點醫(yī)療機構總數(shù)的29.31%，尤其是北京、廣東、上海優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源豐富，開通跨省定點醫(yī)療機構較多，與其作為就醫(yī)大省、就醫(yī)需求較大的地位相適應。

1.1.2 實現(xiàn)各省統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋

2017年8 月中旬，全國400個統(tǒng)籌地區(qū)全部接入國家跨省異地就醫(yī)直接結算平臺，實現(xiàn)互聯(lián)互通。

1.1.3 實現(xiàn)各項基本醫(yī)保制度全覆蓋

跨省異地就醫(yī)住院費用直接結算覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合等各類醫(yī)保制度，部分地區(qū)還實現(xiàn)了基本醫(yī)療保險、大病保險、公務員補助等“一單式”結算。

1.1.4 實現(xiàn)各主要異地就醫(yī)情形全覆蓋

跨省異地就醫(yī)費用直接結算服務異地安置退休、異地長期居住、常駐異地工作和異地轉診四類跨省就醫(yī)需求。全國職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）居民醫(yī)保參保人員，無論是在異地長期居住還是工作，或因客觀需要轉診到異地住院，都可以享受醫(yī)保直接結算的便利。

1.2 國家平臺備案人數(shù)快速增長

備案管理服務是預先消除異地就醫(yī)障礙、維護異地就醫(yī)秩序、促進分級診療的重要政策。按政策要求，參保人員跨省異地就醫(yī)前，須按參保地相關規(guī)定進行跨省異地就醫(yī)備案，明確備案原因（異地安置退休、異地長期居住、常駐異地工作、異地轉診）和就醫(yī)地點，相關信息即上傳至國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)。備案過程可以預先消除各種隱患，有利于提高跨省就醫(yī)的可靠性和成功率，消除參保人異地就醫(yī)顧慮。

1.2.1 備案人數(shù)與直接結算人數(shù)呈正相關關系

圖1 備案人員各年齡段人群占比

圖2 各類型備案人員占比

表1 2017-2018年一季度國家結算平臺人次情況

國家平臺顯示，去年以來尤其是去年6月份開始“百日攻堅戰(zhàn)”以來，跨省異地就醫(yī)備案人數(shù)迅速增長，3月底已經(jīng)達到234萬人；2018年第一季度增加29萬人，平均每月約10萬人進行跨省異地就醫(yī)備案。

1.2 .2備案人員構成合理

異地就醫(yī)需求較大的群體占比也較高，體現(xiàn)了異地就醫(yī)政策的正向引導機制。從年齡看，60歲以上老年人占59%（見圖1）；從外出類型看，異地安置退休人員占69%（見圖2）。

1.3 直接結算業(yè)務量持續(xù)快速增長

全國跨省異地就醫(yī)直接結算系統(tǒng)上線運行以來，跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結算患者持續(xù)增長，越來越多的參保人員享受到聯(lián)網(wǎng)直接結算的便利。截至3月底，全國跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結算32萬人次。其中2018年第一季度，直接結算17.2萬人次，比去年全年增長116%。從就醫(yī)地來看，跨省異地就醫(yī)直接結算的62.12%集中于北京、上海、廣東地區(qū)。

根據(jù)2017-2018年第一季度國家結算平臺人次情況（見表1）的數(shù)據(jù)可以看出，全國跨省異地就醫(yī)直接結算量將繼續(xù)保持快速增長的趨勢。從目前線上結算量占比還較低的實際情況看，隨著越來越多的群眾、醫(yī)療機構了解、熟悉異地就醫(yī)直接結算的政策、流程，享受到這一工程的便利，在進入穩(wěn)定平臺期之前，這一快速上升的趨勢可能將持續(xù)一段時間。

2 跨省異地就醫(yī)直接結算績效評估

社會保障制度改革的重點在于增強公平性、適應流動性、保障可持續(xù)性，全國跨省異地就醫(yī)直接結算作為一項民生工程，體現(xiàn)出顯著的社會效益，同時通過制度創(chuàng)新、管理創(chuàng)新與信息技術相結合，產(chǎn)生了巨大的管理服務效益。

2.1 促進了社會公平

跨省異地就醫(yī)直接結算明顯促進了公平性，顯著減輕參保人尤其是經(jīng)濟條件相對較差患者的經(jīng)濟負擔，提高了患者異地就醫(yī)和獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的可及性、可支付性。

跨省異地就醫(yī)直接結算最明顯的作用在于，改變了傳統(tǒng)異地就醫(yī)費用結算方式，即參保人發(fā)生異地就醫(yī)后先墊付所有醫(yī)療費用，而后攜帶相關票據(jù)回參保地醫(yī)保經(jīng)辦部門手工報銷。跨省就醫(yī)直接結算從根本上解決了異地就醫(yī)參保人“墊資、跑腿”的痛點問題。

截至2018年3月底，國家平臺直接結算32萬人次，基金支付49.26億元，參保人平均減少墊付1.54萬元。據(jù)人社部權威發(fā)布數(shù)據(jù)，截至4月底，直接結算基金支付金額超過5萬元，即減少墊付超過5萬元的有22625人次，減少墊付超過10萬元的有3455人次，最高一例減少墊付846166.28元。另一方面，跨省就醫(yī)直接結算還可以較大幅度減少患者住院押金。通常情況下，住院押金的多少取決于住院費用的高低，醫(yī)院為防止部分患者逃費，自費患者的住院押金一般高于住院費用；而對于醫(yī)保患者，由于醫(yī)保支付大部分費用，住院押金相對較少。從調(diào)研情況看，一些醫(yī)院已經(jīng)對跨省異地就醫(yī)直接結算患者按醫(yī)保標準收取押金，患者消除了醫(yī)院催報押金的困擾。

對于經(jīng)濟條件相對不好的參保人，墊付費用負擔重，而直接結算可以顯著減輕其墊付負擔。對于醫(yī)療費用較高的患者，墊付減負更為明顯。因此，跨省就醫(yī)直接結算提高了參保人尤其是弱勢群體跨省就醫(yī)的可及性、可支付性，促進了社會公平，增進了社會福利。

2.2 適應人員的流動性

根據(jù)人口學的推拉理論(Push-Pull Theory)，人口遷移、流動主要由遷出地的推力(push)與遷入地的拉力(pull)共同作用而產(chǎn)生。中國人口的遷移和流動除了這種就醫(yī)地優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的“拉力”、參保地相對較差醫(yī)療資源的“推力”作用外，還有一些重要的影響因素——老年人“落葉歸根”、照顧晚輩、子女團聚等非醫(yī)療因素。這些異地安置、居住的老年人正是醫(yī)療需求較大的群體，同時也是異地就醫(yī)需求較為迫切的群體。

我國處于大規(guī)模人口流動期。2015年，我國流動人口規(guī)模達2.47億人，其中老人占流動人口的7.2%，照顧晚輩以及與子女團聚或異地養(yǎng)老的比例高達68%。隨著全民醫(yī)?；靖采w，異地就醫(yī)問題日益突出，解決費用報銷難、負擔重的問題日益迫切?？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結算恰恰成為了解決問題的突破口和抓手，更好地滿足了這些長期異地居住參保人異地就醫(yī)需求。

2.3 可持續(xù)性有保證

跨省異地就醫(yī)直接結算工程基于參保人不斷增加的異地就醫(yī)需求，政策本身具有較強的針對性，但這項工程是否影響分級診療格局、是否會增加基金支出風險、信息系統(tǒng)及經(jīng)辦管理服務能力是否可以支撐等問題，直接關系這項工程及整個醫(yī)保事業(yè)的可持續(xù)性，社會廣泛持續(xù)關注。

2.3.1 分級診療問題

有觀點認為，異地就醫(yī)直接結算會沖擊分級診療體系。但從實際情況看，跨省異地就醫(yī)直接結算并未刺激患者大規(guī)模選擇跨省就醫(yī)，惡化分級診療格局。以北京大學腫瘤醫(yī)院為例，實施跨省就醫(yī)直接結算前后，每月外地患者占全院患者的人數(shù)比例基本為68%左右，即異地就醫(yī)直接結算政策實施后，醫(yī)院收治的外地患者占比沒有出現(xiàn)大的波動。對比異地患者和北京醫(yī)?；颊叩木歪t(yī)傾向，利用DRGs數(shù)據(jù)分析后發(fā)現(xiàn)，跨省異地就醫(yī)直接結算患者DRGs分組較為集中，且病例組合指數(shù)（CMI）最高，高權重患者的病例數(shù)較多。可見，選擇到大城市轉診的跨省就醫(yī)患者病情相對較重。這與實地訪談情況相符合，跨省就醫(yī)產(chǎn)生大量間接費用，增加患者就醫(yī)成本，出于理性，選擇跨省就醫(yī)的更多為疑難重癥患者。

2.3.2 基金風險問題

跨省異地就醫(yī)直接結算對醫(yī)?；鸬挠绊懯歉鞣狡毡殛P注的焦點。異地就醫(yī)直接結算量、次均醫(yī)保基金支付情況是影響醫(yī)?；鹬С龅闹匾蛩亍ｋS著政策逐步推進，知曉度不斷提高，跨省就醫(yī)直接結算量自然出現(xiàn)持續(xù)增長趨勢，但直接結算并未誘導患者過多選擇跨省就醫(yī)。從調(diào)研情況看，目前為止，直接結算與手工報銷的次均醫(yī)?；鹬Ц断嗖畈淮?，進一步說明跨省直接結算并未對基金支出產(chǎn)生較大影響。

2.3.3 經(jīng)辦管理能力支撐問題

“三分制度，七分執(zhí)行”，社會保險經(jīng)辦機構的執(zhí)行力強弱、經(jīng)辦服務能力的高低，直接影響能否建成更加公平可持續(xù)的社會保險制度。跨省異地就醫(yī)直接結算，通過加強信息化、規(guī)范化、標準化，使經(jīng)辦機構從日常繁瑣的重復性程序性事務中解脫出來，基金管理有效消除人為因素的影響，有利于促進社會保險制度的可持續(xù)性。

2.4 管理效益較大

2.4.1 管理更加透明化

陽光是最好的防腐劑，全國聯(lián)網(wǎng)結算實現(xiàn)了患者的各項費用、明細通過線上傳輸，杜絕了虛假發(fā)票問題，不再需要傳統(tǒng)手工報銷中眾多的票據(jù)，減輕了經(jīng)辦機構審核單據(jù)的失職瀆職風險，降低了管理風險。

2.4.2 實現(xiàn)自動化管理

以往跨省異地就醫(yī)住院費用報銷普遍單據(jù)多，涉及金額大，明細項目多，一位患者的單據(jù)可能長達數(shù)頁，經(jīng)辦人員需核實票據(jù)真?zhèn)?，逐條核對明細，甚至還需要交叉復核等，工作量巨大，含金量較低。跨省聯(lián)網(wǎng)結算后，跨省住院費用通過“就醫(yī)地-國家平臺-參保地”系統(tǒng)實時傳輸數(shù)據(jù)，按“就醫(yī)地目錄、參保地待遇”的原則計算待遇，變手工為線上自動結算，極大提高了經(jīng)辦機構服務效率和服務能力。

2.4.3 實現(xiàn)屬地化管理

在傳統(tǒng)手工報銷模式下，就醫(yī)地不承擔外省患者就醫(yī)管理責任，而參保地也沒有權限、沒有能力對出省患者就醫(yī)服務行為進行監(jiān)管，跨省異地患者就醫(yī)往往成為醫(yī)保監(jiān)管的“盲區(qū)”，屢屢出現(xiàn)醫(yī)療機構對外地患者過度醫(yī)療、誘導醫(yī)療，而推諉本地患者的問題。跨省異地就醫(yī)直接結算要求就醫(yī)地統(tǒng)一管理，就醫(yī)地對本地患者和跨省患者就醫(yī)實行統(tǒng)一的監(jiān)管。同時正在建立全國聯(lián)審互查機制，將有效加強醫(yī)保監(jiān)管。

2.4.4 全國聯(lián)網(wǎng)結算極大減輕了醫(yī)療機構蓋章負擔

手工報銷模式下，由于監(jiān)管困難，虛假發(fā)票現(xiàn)象較為普遍，參保地普遍采取嚴格的備案管理措施，要求跨省備案提供就醫(yī)地醫(yī)療機構、經(jīng)辦機構等諸多蓋章證明，參保人往返奔波，醫(yī)療機構反復蓋章。跨省就醫(yī)直接結算出臺政策，明確規(guī)定取消所有就醫(yī)地醫(yī)療機構的證明蓋章，極大減輕了參保群眾和就醫(yī)地經(jīng)辦及醫(yī)療機構事務負擔。

3 總結

從整體上看，全國跨省異地就醫(yī)住院費用直接結算穩(wěn)步運行，社會效益和管理效益逐漸釋放。2018年《政府工作報告》又提出新的要求和目標，“提高保障和改善民生水平。要在發(fā)展基礎上多辦利民實事、多解民生難事，兜牢民生底線，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感”“擴大跨省異地就醫(yī)直接結算范圍，把基層醫(yī)院和外出農(nóng)民工、外來就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員等全部納入”?？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結算工作任重而道遠，除擴大醫(yī)療機構覆蓋范圍，提高線上結算率外，還需從服務質(zhì)量方面“精益求精”，向參保人提供更加高效、更高質(zhì)量的服務，解決民生難題的同時，讓群眾更有獲得感。