經(jīng)直腸超聲對(duì)男性不育癥患者的診斷價(jià)值分析研究

劉桂梅，葛輝玉，冉維強(qiáng)，陳文，孟秀峰

本研究意義：

有數(shù)據(jù)顯示，已婚夫婦不孕者占10%～15%，其中50%是男方原因，所以，男女雙方同時(shí)查找病因，才能選擇合適的方法及時(shí)治療。男性生殖系統(tǒng)，如先天性精囊腺、輸精管缺如或發(fā)育不良，后天性射精管、精囊腺、輸精管梗阻，經(jīng)直腸超聲檢查可以明確診斷。而明確的超聲診斷可以指導(dǎo)臨床采取完全不同的治療措施，避免彎路，促進(jìn)家庭早日孕育健康嬰兒。

世界衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定，夫婦同居不采用任何避孕措施生活1年以上，由于男方因素造成女方不孕的稱為男性不育，而在不孕不育的育齡夫婦中50%是男方原因［1］。因此對(duì)于男性不育患者，病因檢查越來(lái)越受重視。本研究對(duì)非性功能障礙男性不育癥患者經(jīng)直腸超聲的檢查結(jié)果進(jìn)行分析，并對(duì)射精管、精囊腺及輸精管末段的聲像圖特征及其結(jié)果進(jìn)行大樣本回顧性分析，旨在探討經(jīng)直腸超聲在男性不育癥患者檢查中的診斷價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月—2016年2月北京大學(xué)第三醫(yī)院收治的無(wú)性功能障礙且性生活史1年以上，未采取任何避孕措施，排除女方不孕因素，按照《世界衛(wèi)生組織人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)》第5版標(biāo)準(zhǔn)［2］，經(jīng)過(guò)3次精液分析最終診斷為無(wú)精子癥、少弱精子癥及血精的男性不育癥患者1 696例，年齡18～45歲，平均年齡（29.9±4.8）歲。對(duì)這些患者進(jìn)行經(jīng)直腸超聲檢查，并對(duì)精囊腺、射精管及輸精管末段（含壺腹部）的二維及彩色多普勒聲像圖特點(diǎn)及檢查結(jié)果進(jìn)行分析。

1.2 方法 使用彩色多普勒超聲診斷儀Philips IU-22，直腸腔內(nèi)探頭型號(hào)C9-5ec，探頭頻率5.0～9.0 MHz。檢查當(dāng)日需排空糞便，檢查時(shí)患者取左側(cè)胸膝臥位，暴露肛門(mén)部位，用裝有適量耦合劑的避孕套套住探頭，避孕套表面再涂上適量耦合劑，均勻涂抹于患者肛門(mén)，囑患者深吸氣或與其交談，使肛門(mén)括約肌放松，緩慢插入探頭直至顯示前列腺及精囊腺，并對(duì)雙側(cè)精囊腺、輸精管壺腹段及射精管進(jìn)行橫切、縱切等掃查，觀察雙側(cè)精囊腺和輸精管壺腹部的形態(tài)、大小、是否對(duì)稱及其內(nèi)部回聲等，并測(cè)量精囊腺前后徑，于前列腺的中線旁矢狀切面著重觀察射精管的走行、寬度及內(nèi)部回聲等。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 射精管 正常射精管貫穿前列腺，開(kāi)口于尿道前列腺部的精阜，超聲不易顯示，因此有關(guān)射精管擴(kuò)張的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前尚不統(tǒng)一，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為0.10～0.23 cm［3-6］，本研究將射精管寬度＞0.2 cm定義為射精管擴(kuò)張。射精管囊腫超聲顯示為射精管走行區(qū)淚滴樣無(wú)回聲，尖端指向尿道，邊界清。彩色多普勒顯示囊腫內(nèi)及周邊無(wú)血流信號(hào)。射精管鈣化或結(jié)石二維超聲顯示為前列腺內(nèi)沿射精管走行區(qū)可見(jiàn)線樣、斑點(diǎn)狀或條帶樣強(qiáng)回聲，部分伴聲影。射精管管壁厚度＞0.2 cm定義為射精管管壁增厚。

1.3.2 精囊腺 正常精囊腺最大前后徑約為1.0 cm，如＞1.5 cm定義為精囊腺形態(tài)飽滿及擴(kuò)張；＜0.5 cm定義為精囊腺先天發(fā)育不良［7］。如在正常精囊腺區(qū)多切面未探及精囊腺結(jié)構(gòu)，即診斷為精囊腺先天缺如。精囊腺囊腫二維超聲表現(xiàn)為精囊腺區(qū)邊界清晰的無(wú)回聲，后方回聲增強(qiáng)，彩色多普勒顯示囊腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)。精囊腺結(jié)石通常顯示為精囊腺囊腔內(nèi)斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，可有或無(wú)聲影。精囊腺囊壁厚度＞0.2 cm定義為精囊腺囊壁增厚。

1.3.3 輸精管末段（含壺腹部） 經(jīng)直腸超聲探及的輸精管末段通常為輸精管壺腹部及壺腹逐漸變細(xì)后與精囊腺匯合前的部分，壺腹部管徑寬為0.26～0.54 cm，平均0.40 cm［8］。超聲通常顯示為卵圓形膨大的彎曲管道，位于精囊腺內(nèi)側(cè)，當(dāng)管徑＞0.5 cm時(shí)定義為輸精管末段擴(kuò)張。如果在正常輸精管壺腹部位未探及該結(jié)構(gòu)或該結(jié)構(gòu)顯示不清，即診斷為輸精管先天缺如或發(fā)育不良。輸精管鈣化或結(jié)石通常顯示為輸精管內(nèi)斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，可有或無(wú)聲影。輸精管管壁厚度＞0.2 cm定義為輸精管管壁增厚。

2 結(jié)果

本組1 696例非性功能障礙的男性不育患者，經(jīng)直腸超聲顯示，射精管、精囊腺及輸精管末段的異常發(fā)生率為49.29%（836/1 696）。

2.1 射精管異常 射精管異常538例（31.72%），其中射精管囊腫458例（27.00%）（見(jiàn)圖1），射精管鈣化或結(jié)石35例（2.06%），射精管囊腫并結(jié)石28例（1.65%）（見(jiàn)圖2），射精管擴(kuò)張并結(jié)石8例（0.47%），射精管擴(kuò)張7例（0.41%），射精管管壁增厚2例（0.12%）。

圖1 射精管囊腫Figure 1 Ejaculatory duct cyst

2.2 精囊腺異常 精囊腺異常543例（32.02%），其中精囊腺先天缺如290例（17.10%）（單側(cè)163例，雙側(cè)127例），精囊腺先天發(fā)育不良127例（7.49%）（單側(cè)93例，雙側(cè)34例）（見(jiàn)圖3、4），精囊腺擴(kuò)張81例（4.78%）（單側(cè)10例，雙側(cè)71例）（見(jiàn)圖5、6），精囊腺結(jié)石25例（1.47%）（單側(cè)15例，雙側(cè)10例）（見(jiàn)圖7），精囊腺囊腫11例（0.65%）（單側(cè)6例，雙側(cè)5例），精囊腺囊壁增厚9例（0.53%）（單側(cè)5例，雙側(cè)4例）。

圖2 射精管精阜端結(jié)石伴射精管囊腫Figure 2 Ejaculatory duct stones accompanied by an ejaculatory duct cyst

圖3 精囊腺先天發(fā)育不良Figure 3 Seminal vesicle dysplasia

圖4 精囊腺先天發(fā)育不良Figure 4 Seminal vesicle dysplasia

2.3 輸精管末段（含壺腹部） 輸精管末段異常139例（8.20%），其中輸精管先天缺如或發(fā)育不良109例（6.43%）（單側(cè)45例，雙側(cè)64例），輸精管末段擴(kuò)張11例（0.65%）（單側(cè)8例，雙側(cè)3例），輸精管鈣化或結(jié)石11例（0.65%）（單側(cè)6例，雙側(cè)5例），輸精管管壁增厚8例（0.47%）（單側(cè)4例，雙側(cè)4例）。

圖5 射精管精阜端結(jié)石伴精囊腺擴(kuò)張F(tuán)igure 5 Stones in the ejaculatory duct adjacent verumontanum with seminal vesicle expansion

圖6 精囊腺擴(kuò)張F(tuán)igure 6 Seminal vesicle expansion

圖7 精囊腺結(jié)石Figure 7 Multiple stones in the seminal vesicle

3 討論

導(dǎo)致男性生育障礙的原因很多，在睪丸生精功能正常的情況下，精道梗阻則是影響男性生育非常重要的因素。精子運(yùn)輸通道如射精管、精囊腺、輸精管等任何部位發(fā)生異常均可導(dǎo)致梗阻性無(wú)精子，引起男性不育。對(duì)于這些部位的影像學(xué)檢查主要有CT、磁共振成像（MRI）及超聲。CT有電離輻射，成像也無(wú)優(yōu)越性。MRI成像較好，部分不育患者經(jīng)此檢查可獲得一定的診斷信息，但價(jià)格昂貴，臨床未能廣泛推廣。而經(jīng)直腸超聲檢查可顯示射精管、精囊腺、輸精管末段等部位的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，臟器是否存在異常、管腔有無(wú)擴(kuò)張梗阻等征象，且超聲具有價(jià)格低、無(wú)輻射、可多切面、多角度、靈活觀察等多種優(yōu)勢(shì)，因此，經(jīng)直腸超聲對(duì)男性不育射精管、精囊腺及輸精管末段的探查，已成為臨床首選的影像學(xué)檢查。

本研究結(jié)果顯示，射精管異常發(fā)生率為31.72%，病因主要是射精管先天閉鎖或炎癥所致的粘連及結(jié)石堵塞導(dǎo)致射精管梗阻，而梗阻超聲表現(xiàn)為射精管囊腫占首位，本組發(fā)生率高達(dá)27.00%，其次是射精管鈣化或結(jié)石達(dá)2.06%，再次是囊腫并結(jié)石達(dá)1.65%，當(dāng)射精管遠(yuǎn)端堵塞時(shí)，超聲除顯示射精管囊腫、結(jié)石等特征，也可顯示因梗阻導(dǎo)致的單側(cè)或雙側(cè)精囊腺體積增大、精囊腺擴(kuò)張伴精液潴留等圖像。當(dāng)射精管擴(kuò)張伴積液，尤其射精管管壁增厚，射精管走行區(qū)呈梭形低回聲，內(nèi)可見(jiàn)豐富血流信號(hào)時(shí)推測(cè)存在射精管炎。本組男性不育癥患者中，射精管囊腫、結(jié)石是梗阻的主要原因，射精管擴(kuò)張伴隨炎癥也是原因之一，這是精子排出障礙導(dǎo)致梗阻性無(wú)精的主要原因。

本研究結(jié)果顯示，精囊腺異常發(fā)生率為32.02%。引起精囊腺異常的主要因素為精囊腺先天缺如（17.10%）、先天發(fā)育不良（7.49%）。精囊腺先天發(fā)育不良超聲多顯示精囊腺結(jié)構(gòu)失常，體積較小，其圖像也有多種表現(xiàn)形式：（1）精囊腺明顯變細(xì)，可見(jiàn)少量腺體樣結(jié)構(gòu)；（2）精囊區(qū)橢圓形或條帶狀低無(wú)回聲，邊界清，無(wú)囊泡樣回聲；（3）精囊腺走行區(qū)可見(jiàn)盲管狀無(wú)回聲，其內(nèi)無(wú)皺襞，形成單腔；（4）部分精囊腺體積增大，正常結(jié)構(gòu)消失，顯示囊樣無(wú)回聲，本組顯示其最大的囊樣無(wú)回聲大小為4.7 cm×2.4 cm，與前列腺可見(jiàn)一細(xì)條狀低回聲相連，結(jié)合輸精管未探及，考慮精囊腺輸出口閉鎖導(dǎo)致；（5）單側(cè)精囊腺囊狀擴(kuò)張伴同側(cè)輸尿管囊狀擴(kuò)張，先天性輸尿管末端閉鎖及同側(cè)腎體積小伴重度積水。引起精囊腺異常的次要因素為精囊腺形態(tài)飽滿，體積增大，占男性不育的4.78%，超聲圖像顯示精囊腺前后徑明顯增厚，部分甚至呈囊樣擴(kuò)張，厚徑可達(dá)2.5 cm以上，左右可以不對(duì)稱，部分能探及梗阻部位，如精阜部結(jié)石等，而增大的精囊腺因精液排出不暢、精液瘀滯于擴(kuò)張的精囊腺管，其內(nèi)見(jiàn)細(xì)點(diǎn)狀中等或弱回聲堆積。精囊腺擴(kuò)張并不與射精管梗阻同步發(fā)生，射精管梗阻者精囊腺可能也不擴(kuò)張，也可能單側(cè)或雙側(cè)擴(kuò)張；有些精囊腺增大者直腸超聲未必探及到梗阻原因，當(dāng)超聲圖像顯示精囊腺飽滿增大伴液體潴留、精液瘀滯現(xiàn)象，精囊壁毛糙模糊不清，彩色多普勒顯示精囊腺血流豐富時(shí)要考慮急性精囊腺炎。當(dāng)超聲探查精囊形態(tài)飽滿，體積增大，管壁增厚，血流也豐富時(shí)，推測(cè)為急性精囊腺炎，嚴(yán)重的可同時(shí)伴有射精管管壁增厚回聲減低并探及豐富血流信號(hào)，考慮伴隨急性射精管炎癥。當(dāng)超聲顯示雙側(cè)精囊腺形態(tài)尚可，其內(nèi)回聲欠均勻，精囊腺內(nèi)見(jiàn)斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲考慮為精囊腺結(jié)石；精囊腺囊壁增厚內(nèi)伴細(xì)小點(diǎn)狀回聲也可能是精囊腺慢性炎癥所致。

本研究結(jié)果顯示，輸精管末段異常發(fā)生率為8.20%。排在首位的為先天發(fā)育異常即缺如或發(fā)育不良所致。超聲顯示輸精管末段雙側(cè)可同時(shí)缺如，也可一側(cè)缺如，對(duì)側(cè)顯示正常的或發(fā)育不良的輸精管；輸精管發(fā)育不良圖像顯示：輸精管區(qū)細(xì)條帶狀低回聲或前列腺上方僅探及迂曲增寬的管狀結(jié)構(gòu)。排在次位的為后天因素，多為炎癥致輸精管管壁增厚，輸精管管壁鈣化或結(jié)石，超聲顯示輸精管管壁增厚、內(nèi)膜回聲增強(qiáng)，輸精管內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲；其次是輸精管遠(yuǎn)端出口梗阻導(dǎo)致輸精管末端膨大并擴(kuò)張。

本組患者經(jīng)直腸超聲顯示精囊腺先天缺如或發(fā)育不良時(shí)，可伴發(fā)輸精管單側(cè)或雙側(cè)同時(shí)發(fā)育不良或缺如。當(dāng)精囊腺和輸精管先天發(fā)育異常，還可伴發(fā)泌尿系其他臟器發(fā)育不良，如本組合并輸尿管先天擴(kuò)張遠(yuǎn)端閉鎖2例；伴發(fā)單側(cè)腎缺如，單側(cè)腎發(fā)育小伴重度腎積水1例。后天性各種混合異常也可同時(shí)存在，常見(jiàn)于排精管道遠(yuǎn)端梗阻，如射精管開(kāi)口處囊腫、結(jié)石，伴發(fā)單側(cè)或雙側(cè)精囊腺體積增大囊狀擴(kuò)張、精囊腺結(jié)石等。對(duì)于男性不育癥患者，病因并非僅是單一部位，部分患者同時(shí)存在射精管、精囊腺、輸精管末段兩種或兩種以上異常。本組還發(fā)現(xiàn)苗勒管囊腫9例，為先天發(fā)育異常的良性疾病，病變位于精阜或稍上方，中線部，尿道后上方。當(dāng)囊腫體積大壓迫射精管引起梗阻而影響生育，壓迫尿道引起排尿障礙。

對(duì)于精囊腺和輸精管末段先天缺如和/或發(fā)育不良導(dǎo)致的男性不育，其病因可能是染色體數(shù)目、形態(tài)、結(jié)構(gòu)異常等基因缺陷導(dǎo)致胚胎早期中腎管發(fā)育異常所致［9］，但也有報(bào)道染色體正常而發(fā)生單側(cè)或雙側(cè)輸精管缺如的無(wú)精子癥的臨床研究［10］，這些病例采用外科手術(shù)也無(wú)法糾正，只能從睪丸或附睪中獲得精子進(jìn)行輔助生殖。如果體檢不仔細(xì)或經(jīng)驗(yàn)不足，又未做必要的影像檢查，常誤診為睪丸生精功能減低，予以藥物治療，浪費(fèi)大量精力及財(cái)力，所以治療前對(duì)其明確診斷非常重要。對(duì)于精囊腺、輸精管及射精管梗阻性病變，除經(jīng)直腸超聲檢查外，還可經(jīng)過(guò)其他有創(chuàng)性檢查，如精囊腺穿刺［11］、輸精管造影［12-13］等，確定梗阻部位及梗阻的嚴(yán)重程度，由于穿刺部位可能再次梗阻，在臨床應(yīng)用上存在局限性。對(duì)于明確射精管囊腫或結(jié)石引起的梗阻，可以采取經(jīng)尿道射精管切開(kāi)術(shù)治療［14］，解除阻塞原因保障輸精管道的通暢性。對(duì)于精囊腺及射精管的炎癥，予以消炎對(duì)癥治療，減輕水腫，增加管腔的通暢性以保障足夠的精液及精子順利射入尿道。

總之，對(duì)男性不育癥患者經(jīng)直腸超聲檢查射精管、精囊腺及輸精管末段可以顯示其正常及異常聲像圖，對(duì)該部分精道先天及后天異常的顯示有較大的優(yōu)勢(shì)，簡(jiǎn)單、靈活、無(wú)創(chuàng)，對(duì)于病因診斷非常重要，不僅能為臨床提供有力的影像資料，對(duì)臨床治療措施的選擇也有一定的指導(dǎo)作用。

作者貢獻(xiàn)：劉桂梅、葛輝玉進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；劉桂梅整理數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析，撰寫(xiě)論文；冉維強(qiáng)、陳文、孟秀峰進(jìn)行資料收集和整理；葛輝玉進(jìn)行文章質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。