自制繃帶在乳腺癌術(shù)后的應(yīng)用效果研究

陳庸，魏楊輝，黃耀

乳腺癌現(xiàn)已是中國女性最常見的惡性腫瘤之一［1］，其治療方法主要考慮手術(shù)，尤其以改良根治術(shù)為多，但因術(shù)后患者常出現(xiàn)皮下積液、皮瓣壞死、傷口感染等，增加了患者的痛苦，也延長了住院時(shí)間，更重要的是可能影響患者術(shù)后的化療、放療等，降低了治療效果。其中皮下積液是乳腺癌術(shù)后常見的并發(fā)癥［2］，臨床一般采取加壓包扎減少皮下積液的發(fā)生［3-4］，但現(xiàn)在臨床大多數(shù)采取普通彈力繃帶加壓包扎，此類普通彈力繃帶有受力不均、容易移位等缺點(diǎn)，為此，本研究設(shè)計(jì)了自制繃帶并在臨床中使用，以探討其應(yīng)用效果，為臨床使用提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年5月—2016年10月中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院甲乳外科同一組臨床醫(yī)生施行的乳腺癌改良根治術(shù)患者60例，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）行乳腺癌改良根治術(shù)；（2）年齡＜80歲；（3）腫瘤經(jīng)術(shù)前活檢病理確診為乳腺癌；（4）術(shù)前評(píng)估腫瘤可根治性切除；（5）術(shù)前未接受過化療、放療等抗腫瘤治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有重要臟器功能嚴(yán)重不全者（如心、肺、肝、腎疾?。唬?）嚴(yán)重糖尿病、高血壓未經(jīng)控制者；（3）嚴(yán)重營養(yǎng)不良者；（4）聯(lián)合臟器切除者；（5）腫瘤存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，其中普通彈力繃帶包扎30例（A組），自制繃帶包扎30例（B組），其中A組年齡30～65歲，平均年齡（47.6±5.2）歲；術(shù)后TNM分期Ⅱ期20例，Ⅲ期10例；B組年齡30～65歲，平均年齡（48.3±6.4）歲；術(shù)后TNM分期Ⅱ期20例，Ⅲ期10例；兩組年齡、術(shù)后TNM分期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.591，χ2＜0.001，P＞0.05）。兩組患者均為女性，病理確診為乳腺癌，手術(shù)方案為保留胸大、小肌的乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后放置胸壁、腋窩引流管行負(fù)壓引流，術(shù)后5 d更換敷料，引流量＜20 ml即拔除引流管。術(shù)后均隨訪超過6個(gè)月，無患肢水腫，未發(fā)現(xiàn)乳腺癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

1.2 包扎方法 患者術(shù)后均常規(guī)無菌紗布覆蓋切口，用無菌紗布及棉墊填充腋窩、胸壁等處，A組用普通彈力繃帶行疊瓦式包扎，以能插入2指為宜。B組自制繃帶，包括護(hù)肩、肩帶和長條形彈力繃帶，肩帶和長條形彈力繃帶的兩端均設(shè)置有魔術(shù)貼，護(hù)肩的整個(gè)外表面均設(shè)置有粘貼面，所述肩帶和長條形彈力繃帶分別通過魔術(shù)貼固定在護(hù)肩上。而長條形彈力繃帶一端的魔術(shù)貼可事先貼在護(hù)肩上，另一端纏繞于患者身體后可貼在護(hù)肩的任意位置，以此來調(diào)整松緊程度（見圖1）。

圖1 自制繃帶包扎效果Figure 1 Effect of binding up the wound with self-made bandaget

1.3 觀察指標(biāo) 皮瓣壞死是乳腺癌改良根治術(shù)后早期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：術(shù)后3 d出現(xiàn)皮瓣蒼白，彈性下降，數(shù)日后出現(xiàn)局部的皮瓣壞死且壞死區(qū)域呈黑色。皮瓣壞死面積＜2 cm2為輕度壞死，2～5 cm2為中度壞死，＞5 cm2為重度壞死。術(shù)后4～7 d如皮瓣明顯變黑甚至進(jìn)行切割時(shí)亦無液體流出為完全壞死［6］。術(shù)后皮下積液：采用DALBERG等［7］診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后第5天引流量仍＞30 ml，或拔管后再次出現(xiàn)皮下積液＞5 ml。甲級(jí)愈合：傷口愈合好，組織損傷小，創(chuàng)緣整齊，無感染，呈線性瘢痕愈合。拔管時(shí)間：引流量＜20 ml即可拔管。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組皮瓣壞死、皮下積液和甲級(jí)愈合情況 A組皮瓣壞死8例（26.7%），皮下積液9例（30.0%），甲級(jí)愈合22例（73.3%）；B組皮瓣壞死2例（6.7%），皮下積液2例（6.7%），甲級(jí)愈合28例（93.3%）。A組皮瓣壞死、皮下積液發(fā)生率均高于B組，甲級(jí)愈合率低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.32，P=0.038；χ2=5.46，P=0.020；χ2=4.32，P=0.038）。

2.2 兩組平均拔管時(shí)間、日引流量和平均住院時(shí)間 A組腋窩平均拔管時(shí)間、胸前平均拔管時(shí)間、平均住院時(shí)間均長于B組，日引流量多于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，見表1）。

表1 兩組平均拔管時(shí)間、日引流量及平均住院時(shí)間比較（）Table 1 Average extubation time，daily drainage volume，and length of stay in the two groups

表1 兩組平均拔管時(shí)間、日引流量及平均住院時(shí)間比較（）Table 1 Average extubation time，daily drainage volume，and length of stay in the two groups

組別 例數(shù) 腋窩平均拔管時(shí)間（d）平均住院時(shí)間（d）A 組 30 10.2±3.1 9.4±2.2 98.1±11.314.0±3.7 B 組 30 5.6±1.4 3.3±0.6 48.1±3.5 9.0±2.0 t值 7.32 14.43 22.99 6.41 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001胸前平均拔管時(shí)間（d）日引流量（ml）

2.3 兩組術(shù)后舒適度 A組注射止痛藥物10例（33.3%），呼吸受限8例（26.7%），被動(dòng)體位9例（30.0%）；B組注射止痛藥物3例（10.0%），呼吸受限2例（6.7%），被動(dòng)體位2例（6.7%）。A組注射止痛藥物、呼吸受限、被動(dòng)體位發(fā)生率均高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.81，P=0.028；χ2=4.32，P=0.038；χ2=5.46，P=0.020）。

3 討論

乳腺癌改良根治術(shù)因游離皮瓣、清掃腋窩等，手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)后創(chuàng)面滲血、滲液及淋巴管重新開放等均可導(dǎo)致術(shù)后皮下積液的發(fā)生，使皮瓣不能緊貼于創(chuàng)面，影響皮瓣側(cè)支循環(huán)形成，造成皮下積液［8-12］、皮瓣壞死或傷口感染，延長帶管時(shí)間，引流量增加，平均住院時(shí)間提高，增加患者痛苦。自制繃帶與普通彈力繃帶比較，更能減少皮瓣壞死、皮下積液的發(fā)生率，提高切口甲級(jí)愈合，縮短拔管時(shí)間，減少日引流量及平均住院時(shí)間，提高術(shù)后舒適度。

乳腺癌術(shù)后需要對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行包扎固定，現(xiàn)有乳腺癌術(shù)后的包扎方式有兩種，第一種是直接用醫(yī)用彈力繃帶圍繞胸部多圈進(jìn)行包扎，這種包扎方式不容易固定，對(duì)包扎技巧的熟練程度要求很高，繃帶包扎的松緊度很難把握，如果包扎過緊，不僅會(huì)影響呼吸，而且容易出現(xiàn)皮瓣壞死、腋下皮膚壓迫性潰瘍，如果包扎稍松，患者呼吸過程中包扎繃帶容易上下移位，達(dá)不到包扎效果。第二種是使用乳腺癌術(shù)后加壓包扎器，這種包扎器是在繃帶上固定設(shè)有兩個(gè)氣囊墊，氣囊墊上設(shè)有紗布?jí)|，這種包扎器雖然容易包扎，但是價(jià)格貴且氣墊容易出現(xiàn)受力不均的現(xiàn)象。本研究采用的自制繃帶的有益效果在于：將護(hù)肩的表面均設(shè)置為粘貼面，肩帶的兩端可固定于護(hù)肩的任意位置，調(diào)整松緊度，使肩帶壓迫腋窩防止淋巴漏或腋下積液，而長條形彈力繃帶一端的魔術(shù)貼可事先貼在護(hù)肩上，另一端纏繞于患者身體后可貼在護(hù)肩的任意位置，以此來調(diào)整松緊程度，不僅包扎方便，操作快速簡單，能夠極大減輕醫(yī)務(wù)人員的工作量，而且能夠適應(yīng)不同體形的患者以及不同的創(chuàng)口位置，達(dá)到包扎的要求，提高患者術(shù)后舒適度。且自制繃帶的材料均是常用的物料，由萊卡、SBR及自然纖維混合制成，具有防震，防塵，防靜電，防劃痕，保溫，富有彈性，透氣性好，貼身舒適，活動(dòng)自如，長期保持形狀不變等特點(diǎn)，價(jià)格便宜，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。

有研究指出，皮瓣壞死的主要原因之一是因?yàn)槠は路e液造成的皮瓣不能與胸壁緊貼［13-14］。除此之外，還與皮瓣供血有關(guān)，乳腺癌術(shù)后皮瓣供血的途徑主要有：（1）皮瓣基底血管通過毛細(xì)血管網(wǎng)供血；（2）通過皮瓣與胸壁形成的肉芽血管網(wǎng)供血。但形成肉芽血管網(wǎng)一般需要3～4周［15］，表明早期主要依靠基底血管供血。普通繃帶因受力不均的缺點(diǎn)，容易導(dǎo)致供血障礙，造成皮瓣血液循環(huán)不良，從而導(dǎo)致皮瓣壞死。而自制繃帶伸縮性好，穩(wěn)定，受力均勻，不會(huì)影響供血，因此皮瓣壞死率低。AGRAWAL等［16］認(rèn)為，術(shù)后死腔的減少可極大減少術(shù)后皮下積液的發(fā)生率，普通彈力繃帶因伸縮性能差，纏繞后穩(wěn)定性差，在患者日?；顒?dòng)或咳嗽等容易出現(xiàn)松動(dòng)甚至移位，導(dǎo)致受力不均，滲出液積壓在受力薄弱部位，造成術(shù)后死腔。而自制繃帶伸縮性好，長條形的繃帶魔術(shù)貼可穩(wěn)定繃帶全程，肩帶可良好地壓迫腋窩，防止淋巴瘺。此外普通彈力繃帶對(duì)醫(yī)師操作要求高，部分醫(yī)師包扎技術(shù)欠佳，或包扎過緊，皮瓣過度受壓，循環(huán)障礙，缺血壞死，甚至影響上肢循環(huán)，使上肢水腫，呼吸受限；或包扎過松，造成死腔，引起皮下積液、積血，影響傷口愈合，造成皮瓣壞死等，均不利于乳腺癌術(shù)后患者傷口的愈合，而正確的包扎方法可避免上述并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，乳腺癌患者術(shù)后應(yīng)用自制繃帶可減少皮下積液發(fā)生，降低皮瓣壞死率，提高切口甲級(jí)愈合，縮短拔管時(shí)間，減少日引流量，節(jié)約平均住院時(shí)間，提高患者術(shù)后舒適度，值得臨床推廣。

作者貢獻(xiàn)：魏楊輝進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析、數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；陳庸進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、撰寫論文；黃耀進(jìn)行論文的修訂、負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

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