基于專家咨詢法的慢性腎臟病中西醫(yī)服藥依從性的影響因素研究

譚教旺，張敏，黃瓊，葉美琴，羅立，張鼎君，揭西娜，傅立哲，倫龍威，吳一帆*

慢性腎臟?。–KD）目前已經成為全球性公共醫(yī)療衛(wèi)生問題，亞洲、澳大利亞、歐洲和美國人口的患病率達10%～16%［1］。2017年悉尼大學 WEBSTER 等［2］發(fā)表的一篇關于CKD的系統(tǒng)綜述提到，高收入國家（包括美國和澳大利亞）CKD患病率持續(xù)為11%左右。2012年ZHANG等［3］發(fā)表的首個我國全國性CKD橫斷面調查表明，我國CKD總患病率達10.8%，CKD患者預計近1.2億。CKD患病率高、患者人群大，CKD隨之而來的終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD）患病率也持續(xù)增高。CKD患者腎小球濾過率降低會減少藥物在體內的清除，并且3～5期CKD患者通常合并高血壓、糖尿病、心血管疾病、代謝性骨病和貧血等疾病。研究顯示，合并癥和并發(fā)癥的增加使CKD患者治療方案更復雜，用藥更多，從而使患者服藥依從性下降［4-6］。同時，國內外有研究表明CKD患者西藥服藥依從性差會導致腎功能惡化加快、不良事件發(fā)生率增加，使患者預后變差及生存質量降低［7-8］。另外，蘇國彬等［9］、翁俊雄［10］對CKD門診患者進行問卷調查，發(fā)現(xiàn)服用中成藥的患者比例較高，為52.60%～92.23%，其中中成藥不合理應用比例高達47.8%～58.5%，說明我國CKD門診患者中服用中成藥比例高，但存在不規(guī)范服藥的情況。杜娟［11］、陳煥旭［12］對我國門診及住院患者中藥湯劑服藥依從性進行問卷調查發(fā)現(xiàn)患者服用中藥湯劑依從性較低，為22.7%～59.2%。但是目前針對CKD患者中藥湯劑服藥依從性及其影響因素的研究尚不多見，因此本研究采用專家咨詢法對全國各地中西醫(yī)腎病領域專家進行問卷調查，從臨床專家的角度了解CKD患者中西醫(yī)服藥依從性的影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入標準（要求具備以下條件之一）：（1）從事腎內科工作≥10年；（2）具備正高級職稱或學科帶頭人；（3）國家級名老中醫(yī)。于2017年4—9月共選取23名中西醫(yī)腎病領域專家，來自于黑龍江省、北京市、浙江省、廣東省、湖北省、陜西省、廣西壯族自治區(qū)、貴州省、寧夏回族自治區(qū)、江西省、重慶市、山東省。研究對象均對本研究知情同意。

1.2 問卷來源及形式 通過前期文獻調查，以“知信行”理論為基礎，形成調查問卷［13-18］，問卷內容包括知識、信念和行為3個方面。知識方面包括CKD患者對自身用藥、中藥煎煮及服藥的認識，信念方面包括CKD患者服藥正性及負性信念。行為方面包括CKD患者中西藥服藥行為。問卷調查共進行3輪。問卷以選擇題方式回答，選項包括“是”“否”，如您是否認同“患者對藥物治療作用的了解”會影響患者服藥依從性？A：是，B：否。每一部分專家均可填寫問卷意見反饋給研究人員，第2、3輪調查問卷條目在原問卷基礎上根據(jù)前一輪回收問卷中專家意見進行增加，第2、3輪問卷會將前一輪問卷調查的每個問題選項的專家認可率的結果進行標注以供專家做進一步判斷選擇，如您是否認同“患者對藥物治療作用的了解”會影響患者服藥依從性？A：是（95.6%），B：否（4.4%）。專家認可率＞90%提示專家認為該影響因素對CKD患者服藥依從性影響較大，60%～90%提示影響一般，＜60%提示影響不大。

1.3 咨詢方式 通過信函的方式，將專家調查表寄出，并通過電話通知專家查收，及時填寫并寄回調查表，同時附上親筆署名。最后回收問卷，由課題組成員對專家咨詢結果進行統(tǒng)計分析。

1.4 質量控制 進行專家咨詢前對研究人員進行統(tǒng)一培訓，使其熟悉研究過程及具體操作流程。核對每一位專家的個人信息，包括是否符合納入標準、地址、郵箱及個人聯(lián)系電話，確保信息準確無誤。實施過程中，由專門人員負責追蹤調查問卷，數(shù)據(jù)錄入采用EpiData 2.0軟件行雙人雙錄入。數(shù)據(jù)統(tǒng)計由方法學專家指導進行。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用描述性統(tǒng)計。

2 結果

2.1 問卷回收情況 3輪各發(fā)放23份問卷，有效回收率為100%。

2.2 專家咨詢結果

2.2.1 知識部分 第1輪共14個條目，13個條目的專家認可率＞90%，其中，藥物名稱及用法、中藥煎煮器具、中藥煎煮水量等11個條目的專家認可率均為100.0%。第2輪新增條目3條，為第01、02、03題，17個條目的專家認可率＞90%，其中，藥物治療作用、藥物名稱及用法、中藥煎煮器具等14個條目的專家認可率均為100.0%。第3輪新增條目1條，為第05題，18個條目的專家認可率＞90%，其中，藥物治療作用、藥物不良作用、藥物名稱及用法等17個條目的專家認可率均為100.0%（見表1）。

2.2.2 信念部分 第1輪共15個條目，3個條目的專家認可率＞90%，其中，服藥能讓人減少住院的專家認可率為100.0%。第2輪新增條目1條，為第04題，7個條目的專家認可率＞90%，其中，服藥能讓人減少住院、中藥味道可以接受的專家認可率均為100.0%。第3輪新增條目3條，為第06、07、08題，12個條目的專家認可率＞90%，其中，服藥能讓人減少住院、服藥能讓人更輕松、服藥能提高生活質量等7個條目的專家認可率均為100.0%（見表2）。

2.2.3 行為部分 第1輪共7個條目，忘記服藥、癥狀改善自行停藥、癥狀更糟自行停藥3個條目的專家認可率＞90%。第2輪，5個條目的專家認可率＞90%，其中，癥狀改善自行停藥的專家認可率為100.0%。第3輪，5個條目的專家認可率＞90%，其中，忘記服藥、不注意服藥、癥狀改善自行停藥等4個條目的專家認可率均為100.0%（見表3）。

表1 知識部分的專家認可率情況〔n（%），n=23〕Table 1 The rate of expert recognition in the knowledge part

表2 信念部分的專家認可率情況〔n（%），n=23〕Table 2 The rate of expert recognition in the belief part

表3 行為部分的專家認可率情況〔n（%），n=23〕Table 3 The rate of expert recognition in the behavior part

3 討論

3.1 專家咨詢法 專家咨詢法是根據(jù)預測或研究的問題，利用專家在該專業(yè)方面的經驗和知識，采用征詢意見和其他形式向專家請教而獲得預測信息的方法。通常采用問卷咨詢，將專家意見通過問卷收集、歸納整理，將結果匿名反饋給專家，再次征求專家意見，進行綜合反饋，此過程經過多次循環(huán)，從而得到較一致且可靠的結論。中醫(yī)學是以中醫(yī)藥理論和實踐經驗為主體的一門綜合性科學，探討和研究專家知識經驗是促進中醫(yī)藥發(fā)展的重要組成部分。

本研究邀請全國權威、知識豐富的中醫(yī)腎病領域專家，通過3輪問卷調查，總結專家知識和經驗，使結論更具權威性和客觀可靠性。目前國內CKD患者通常進行中西醫(yī)結合治療，用藥方案較單純西醫(yī)治療更復雜多樣，藥物種類及數(shù)量更多，而CKD患者中西醫(yī)服藥依從性影響因素的臨床調查較少，因此運用專家咨詢法歸納CKD領域專家意見，對總結CKD患者中西醫(yī)服藥依從性影響因素有很大幫助。

3.2 問卷組成方式 該問卷以知信行模式為基礎理論構成，根據(jù)前期充分文獻調查制作而成，具有較高可信度。知信行理論認為人的行為是通過獲取知識，進而形成信念，形成相應行為的3個連續(xù)過程，是改變人類相關健康行為的模式之一，也是一種行為干預理論，并廣泛應用于醫(yī)學、護理學領域以改變患者行為及提高依從性，均取得較好效果。本次問卷以知信行模式為理論，專家咨詢法為調查方式，調查CKD患者服藥依從性影響因素，具有較好的創(chuàng)新性，對于后期臨床操作也有較好的指導意義。

3.3 結果方面 經過3輪問卷調查，知識方面條目的專家認可率均＞90%，提示專家均高度認可CKD患者對自身用藥、中藥煎煮及服藥的認識能夠影響患者服藥依從性。程鎏［19］、蔣小紅［20］分別對門診高血壓、2型糖尿病合并高血壓患者進行健康教育后患者服藥依從性明顯改善，也提示通過健康教育提高慢性疾病患者的知識水平，可以改善服藥依從性。因此，醫(yī)務人員可針對以上3個方面對CKD患者進行健康教育，有助于改善CKD患者服藥依從性。

信念方面部分條目的專家認可率＞90%，提示醫(yī)務人員應幫助CKD患者建立以下正性信念：服藥能讓人更有活力、減少住院次數(shù)、感覺更輕松、提高生活質量、延長壽命以及中藥味道可以接受，并且盡量避免形成以下負性信念：厭惡服藥、服藥感覺不舒服、外出會帶藥不便、服藥會讓人擔心病情、服藥容易出現(xiàn)不良反應，從而有助于提高CKD患者的服藥依從性。

行為方面部分條目的專家認可率＞90%，包括忘記服藥、不注意服藥、癥狀改善或變差時自行停藥、自行調整中藥劑量。提示臨床工作者應特別留意及糾正患者的上述行為，從而盡量避免服藥不依從的行為。

綜合問卷整體調查結果，根據(jù)專家意見，CKD患者服藥依從性影響因素包括：（1）患者對日常服用藥物了解的程度：包括常用藥物的名稱、用法、用量、治療作用、不良反應、藥物間的相互作用、飲食對藥物的影響；（2）患者對中藥煎煮的了解及中藥味道的接受程度；（3）患者服藥后自我感覺：是否變得更有活力、變得更輕松；（4）患者服藥后的治療效果和預后：是否認為服藥能夠有助于提高生活質量、減少住院、延長壽命、改善病情惡化；（5）患者日常生活對服藥的影響：如外出帶藥不便。

國內學者對中藥服藥依從性進行臨床調查顯示中藥的氣味、煎煮及服用較復雜、對療效存在疑慮等會影響中藥服藥依從性［11-12］，本研究結果與其相近。國內外學者對CKD患者西藥服藥依從性影響因素進行臨床調查，本研究發(fā)現(xiàn)與其相似的影響因素有疾病認識、藥物不良反應、用藥頻率、治療狀況等，不同之處為年齡、文化程度、經濟情況、家庭情況、對醫(yī)師信任程度等因素也會影響服藥依從性［21-25］。結果不同的原因可能是上述研究是基于CKD患者臨床調查數(shù)據(jù)進行分析。

根據(jù)調查結果，臨床工作者可以從以下3個方面來提高CKD患者的中西醫(yī)用藥依從性，包括：（1）對患者進行日常服藥相關知識的宣教；（2）對患者進行跟蹤隨訪，建立正性信念，避免負性信念；（3）注意患者常見的低服藥依從性行為并及時給予糾正。同時，也可以根據(jù)該影響因素建立評估CKD患者中西醫(yī)服藥依從性的量表，從而更簡單、準確地評估患者服藥依從性，以指導臨床診療。

本研究利用專家咨詢法對CKD患者服藥依從性進行分析，反映了臨床專家對CKD患者中西醫(yī)服藥依從性影響因素的認識。要充分認識CKD患者中西醫(yī)服藥依從性，需對CKD患者進行臨床調查，使用更好的方法評估患者服藥依從性。

作者貢獻：譚教旺、吳一帆進行文章的構思與設計；譚教旺、張敏、黃瓊進行研究的實施與可行性分析；葉美琴、羅立、張鼎君、傅立哲進行數(shù)據(jù)收集與整理；譚教旺、揭西娜、倫龍威進行統(tǒng)計學處理，結果的分析與解釋；譚教旺、張敏、羅立撰寫論文；譚教旺進行論文的修訂，對文章整體負責，監(jiān)督管理；吳一帆負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。