中樞神經(jīng)系統(tǒng)原始神經(jīng)外胚層腫瘤的MRI診斷與鑒別分析

陳松平 金中高 王軍 浦智韜 王成偉 王永峰

原始神經(jīng)外胚層腫瘤（PNET），是一種神經(jīng)嵴起源的惡性小圓細(xì)胞腫瘤［1］，為顱內(nèi)少見腫瘤，臨床主要發(fā)生于兒童，成人罕見，具有惡性程度高，侵襲性強(qiáng)，預(yù)后差等特點(diǎn)。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診斷較困難，故早期行影像學(xué)特別是MRI檢查對(duì)及早發(fā)現(xiàn)腫瘤有重要價(jià)值，對(duì)臨床治療方案的選擇和患者預(yù)后具有重要影響。本文回顧分析7例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)PNET患者M(jìn)RI表現(xiàn)并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，旨在提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)及術(shù)前診斷水平。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2010年1月至2016年12月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的7例PNET患者的臨床資料。男5例，女2例（兒童6例、成人1例）；年齡5～38歲，平均（11.62±4.33）歲。病程 1～9 個(gè)月，平均（4.5±2.2）個(gè)月。臨床表現(xiàn)主要為頭痛、頭昏、視物模糊，并呈漸進(jìn)性加重。其中1例以反復(fù)癲癇發(fā)作為主要表現(xiàn)。

1.2 檢查方法 所有患者均采用GE Signa 1.5T超導(dǎo)磁共振掃描儀檢查，患者取仰臥位，頭線圈采集數(shù)據(jù)，F(xiàn)OV 24cm×22cm，層厚5mm，層間距1mm，矩陣256×192，掃描位置包括軸位、冠狀位、矢狀位。掃 描 參 數(shù) ：SE T1WI：TR450～500ms，TE10～20ms；T2WI：TR 3500～4000ms，TE100～120ms；掃描序列 ：T1WI，T2WI Flair，DWI。增強(qiáng)采用Gd-DTPA對(duì)比劑，劑量為0.1mmol/kg，流率為1.5ml/s，注藥后即行常規(guī)T1WI橫斷位、冠狀位及矢狀位掃描。

1.3 治療方法 7例患者均行手術(shù)切除，標(biāo)本送病理學(xué)檢查。病理組織行細(xì)胞學(xué)檢查包括HE染色和免疫組化染色。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生部位 本組7例PNET患者均行MRI平掃及增強(qiáng)掃描。7例患者共7個(gè)病灶均位于幕上，其中額葉2例（兩側(cè)各1例），顳葉3例（右側(cè)2例、左側(cè)1例），右側(cè)顳頂枕葉同時(shí)累及1例，左側(cè)額顳頂葉同時(shí)受累1例。

2.2 MRI表現(xiàn) 腫瘤呈圓形、類圓形或分葉狀，大小相差較大，最小1枚瘤體直徑約31mm，較大一枚瘤體直徑約72mm，其中4例瘤體最大徑＞50mm。病灶以腦實(shí)質(zhì)深部分布為主（5例），余2例位于灰白質(zhì)交界區(qū)，7例病灶均不同程度累及灰白質(zhì)，以白質(zhì)受累為主。腫瘤以囊實(shí)性成分為主，5例病灶內(nèi)見不同范圍囊變壞死灶，其中1例呈大范圍壞死，內(nèi)壁不規(guī)則，呈花邊狀或結(jié)節(jié)狀改變，外壁較光整。2例呈實(shí)性混雜信號(hào)。平掃腫瘤實(shí)質(zhì)部分T1WI呈等或稍低信號(hào)，T2WI呈等或稍高信號(hào)，T2WI Flair序列病灶信號(hào)與腦灰質(zhì)信號(hào)相仿；DWI序列呈高信號(hào)改變，提示彌散受限；腫瘤囊變壞死部分呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，F(xiàn)lair序列呈低信號(hào)改變。增強(qiáng)后病灶實(shí)質(zhì)部分明顯強(qiáng)化，其中2例可見強(qiáng)化血管影。病灶整體占位效應(yīng)明顯，鄰近腦室、腦池及腦溝受壓變窄，中線結(jié)構(gòu)受壓偏移。腫瘤周邊水腫較輕，其中5例輕度水腫，2例無(wú)明顯水腫。3例行磁共振波譜（MRS）檢查，腫瘤內(nèi)膽堿（Cho）明顯升高，而N-乙酰天冬氨酸（NAA）和肌酸（Cr）降低，NAA/Cr比值減低，Cho/Cr比值增高。4例術(shù)前影像診斷考慮PNET，誤診為膠質(zhì)瘤1例、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)室管膜瘤1例、腦膜瘤1例。術(shù)前準(zhǔn)確率57%（見圖1A-E）。

2.3 病理標(biāo)本 肉眼觀察為暗紅色魚肉狀，5例病灶內(nèi)部發(fā)生較大范圍囊變壞死灶。常規(guī)HE染色光鏡檢查見腫瘤組織由彌漫性小圓形細(xì)胞緊密排列組成，瘤細(xì)胞體積小，核大，胞漿少，核分裂及異型性明顯，組織缺乏特異性分化傾向。免疫組化：CD99陽(yáng)性5例、NSE陽(yáng)性4例、GFAP陽(yáng)性5例、Syn陽(yáng)性4例、CgA陽(yáng)性3例、Vim陽(yáng)性4例（見圖1F）。

圖1 PNETMRI圖片

3 討論

中樞神經(jīng)系統(tǒng)PNET是一種高度惡性神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，組織形態(tài)上屬于小圓細(xì)胞惡性腫瘤，于1973年由Hart首先報(bào)道［2］并首次提出原始神經(jīng)外胚層腫瘤的概念。后較長(zhǎng)一段時(shí)間，隨著免疫學(xué)和分子學(xué)的不斷進(jìn)步和更新，原始神經(jīng)外胚層腫瘤的概念和范疇進(jìn)行過多次修訂，目前沿用的概念和分類是WHO在2007年對(duì)PNET的最新修訂。把發(fā)生于幕上的PNET定義為中樞神經(jīng)系統(tǒng)原始神經(jīng)外胚層腫瘤［3］（CNS PNET）；將以往的髓上皮瘤、室管膜母細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤和節(jié)細(xì)胞母細(xì)胞瘤共同歸屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)PNET的變異型。

PNET臨床發(fā)病率較低，僅占腦腫瘤的0.1%［4］。屬于罕見腫瘤，發(fā)病年齡低，約85%發(fā)生于兒童［5］，男女發(fā)病率無(wú)明顯差異。患者病程一般較短，病情進(jìn)展迅速，癥狀呈進(jìn)行性加重，臨床表現(xiàn)取決于病灶發(fā)生的部位、大小及周圍侵犯情況。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［6-8］，輕度顱內(nèi)高壓表現(xiàn)被認(rèn)為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)PNET較早期的臨床表現(xiàn)，此時(shí)的MRI檢查是最及時(shí)和至關(guān)重要的，對(duì)治療及預(yù)后意義重大，然而多數(shù)發(fā)病者年齡較小，對(duì)自身癥狀表達(dá)上的不明確和交流上的不徹底，使得病情被擱置或拖延。隨著病程發(fā)展，腫瘤逐漸增大，占位效應(yīng)迅速增加，頭痛、噴射性嘔吐、視物模糊等顱內(nèi)高壓癥狀顯著加重，但此時(shí)MRI掃描病灶常較大，給手術(shù)徹底切除帶來(lái)一定難度。

MRI在診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)PNET方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，能夠確定腫瘤大小、部位和病變范圍，結(jié)合冠狀位及矢狀位觀察，可清晰顯示腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。作者復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)PNET的MRI表現(xiàn)作以下幾方面分析：（1）位置：CNS PNET好發(fā)于幕上腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，以額顳葉較多見，其次為顳頂、額頂葉及側(cè)腦室三角區(qū)，由于腫瘤通常＞50mm，故累及腦實(shí)質(zhì)多葉現(xiàn)象常見。腫瘤位置深，腫瘤常鄰近側(cè)腦室甚至突入、侵犯腦室壁，這種近腦室分布情況與腫瘤起源于室管膜下基質(zhì)細(xì)胞有密切關(guān)系［9］。（2）形狀與大小：病灶以圓形、橢圓形為主，鄰近腦室或中線結(jié)構(gòu)時(shí)腫塊形態(tài)常不規(guī)則。CNS PNET為高度惡性腫瘤，瘤體常＞50mm，與腫瘤的高度惡性本質(zhì)，生長(zhǎng)迅速密切相關(guān)。本組7個(gè)病灶，4例瘤體最大徑＞50mm，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符。（3）信號(hào)改變：腫瘤信號(hào)不均勻，多伴有內(nèi)部不同程度囊變、壞死，與腫瘤惡性程度高腫瘤生長(zhǎng)過快而血供不足有關(guān)，囊變常多發(fā)，非中心性分布，使腫瘤信號(hào)常呈囊實(shí)性改變，由于囊變不規(guī)則，周邊腫瘤實(shí)質(zhì)常凹凸不平或呈結(jié)節(jié)狀改變。賴麗莎［10］、周婧等將CNS PNET分成實(shí)性、囊實(shí)性和囊性，以囊實(shí)性多見。本組未見囊性分型病例，可能與病例數(shù)量較少有關(guān)。腫瘤實(shí)質(zhì)信號(hào)T1WI呈等或稍低信號(hào)，T2WI呈等或稍高信號(hào)，T2WI Flair序列病灶信號(hào)與腦灰質(zhì)信號(hào)相仿；DWI序列彌散受限。增強(qiáng)后腫瘤實(shí)質(zhì)部分明顯強(qiáng)化，提示腫瘤血供豐富，血腦屏障破壞嚴(yán)重。（4）MRS表現(xiàn)：腫瘤內(nèi)膽堿（Cho）明顯升高，而N—乙酰天冬氨酸（NAA）和肌酸（Cr）降低，NAA/Cr比值減低，Cho/Cr比值增高，脂質(zhì)峰降低，符合惡性腫瘤MRS表現(xiàn)。本組2例病灶出現(xiàn)異常丙氨酸峰，是否具有特征性有待進(jìn)一步研究論證。（5）周邊征象：腫瘤雖然惡性程度較高，但周圍水腫通常較輕微或無(wú)，與惡性腫瘤周圍常伴有明顯水腫的常理相悖，這種水腫與腫瘤惡性程度及大小不呈線性關(guān)系的征象較有特征性。Amit等［11］對(duì)CNS PNET“大腫瘤、小水腫”現(xiàn)象進(jìn)行研究，認(rèn)為腫瘤由原始細(xì)胞構(gòu)成，瘤細(xì)胞排列密實(shí)、胞漿少，水分子擴(kuò)散受限有一定關(guān)系，作者認(rèn)為，更主要是由于腫瘤增大以內(nèi)部瘤細(xì)胞迅速分裂、增殖為主，而不是以浸潤(rùn)性生長(zhǎng)為主，腫瘤周邊與腦組織分界相對(duì)較清這一征象，在一定程度上可以支持上述分析，待以后積累更多病例，結(jié)合手術(shù)病理進(jìn)一步研究。（6）局部侵犯與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：由于腫瘤位置深，局部主要為大腦鐮及腦室壁侵犯受累，增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)腦膜局部強(qiáng)化明顯、出現(xiàn) “腦膜尾征”均提示腦膜受累，侵犯顯著時(shí)可跨越中線生長(zhǎng)。室管膜下出現(xiàn)強(qiáng)化結(jié)節(jié)或蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)細(xì)條狀強(qiáng)化、軟腦膜區(qū)強(qiáng)化明顯，均提示腫瘤已經(jīng)通過腦脊液播散，預(yù)后差。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)PNET表現(xiàn)多樣化，缺乏特征性MRI征象，術(shù)前診斷困難，誤診率高，主要應(yīng)與下列疾病鑒別。（1）膠質(zhì)母細(xì)胞瘤：一般在中年以后多見，發(fā)病年齡較CNS PNET大，形態(tài)常不規(guī)則，內(nèi)部囊變壞死較大，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)并與周圍結(jié)構(gòu)邊界不清，周圍水腫明顯，與CNS PNET邊界較清，水腫范圍大小明顯不同。（2）轉(zhuǎn)移瘤：CNS PNET與轉(zhuǎn)移瘤的鑒別主要發(fā)生于缺乏臨床病史支持且是在單發(fā)轉(zhuǎn)移的情況下需要著重鑒別，單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤一般不＞50mm，其囊變壞死常單發(fā)且相對(duì)偏向中央，與CNS PNET周邊大小不等的囊變壞死有所區(qū)別，另外轉(zhuǎn)移瘤“小病灶、大水腫”的特點(diǎn)則與CNS PNET截然相反。（3）淋巴瘤：主要與實(shí)性CNS PNET進(jìn)行鑒別，兩者基本MRI信號(hào)改變頗為相似，但淋巴瘤好發(fā)于中老年患者，與CNS PNET通常發(fā)生于兒童有顯著差異。淋巴瘤內(nèi)部強(qiáng)化較CNS PNET均勻，如可找到“開環(huán)征”、“尖角征”等，則有利于淋巴瘤的診斷。瘤周水腫差異和強(qiáng)化幅度亦有助于幫助鑒別，如上述改變?nèi)圆荒軈^(qū)分兩者，則應(yīng)借助功能磁共振幫助鑒別，MRS可為兩者提供重要的鑒別診斷線索，CNS PNET脂質(zhì)峰降低，而淋巴瘤有特異性的脂質(zhì)峰。（4）腦膜瘤：一般情況下腦膜瘤無(wú)需與CNS PNET進(jìn)行鑒別，因兩者發(fā)病年齡、位置、生物學(xué)特性有重要差別，但當(dāng)實(shí)性腦膜瘤位于中線并侵犯腦膜出現(xiàn)腦膜尾征等征象時(shí)，影像學(xué)上存在鑒別價(jià)值。（5）非常規(guī)部位腫瘤，如發(fā)生于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的室管膜瘤、中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤均需鑒別。室管膜瘤發(fā)生于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)甚少見，與CNS PNET鑒別困難，兩者發(fā)病年齡段重疊均好發(fā)于兒童及青少年，發(fā)病位置相似，均好發(fā)于腦實(shí)質(zhì)深部、近腦室旁。本組病例出現(xiàn)1例誤診為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)室管膜瘤。陳兵等［12］研究認(rèn)為DWI及ADC值的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)鑒別兩者具有重要價(jià)值。譚欣等［13］研究認(rèn)為，側(cè)腦室內(nèi)脈絡(luò)叢及血管與腫瘤相連則是支持腦實(shí)質(zhì)內(nèi)室管膜瘤的有力依據(jù)。

綜上所述，中樞神經(jīng)系統(tǒng)原始神經(jīng)外胚層腫瘤為臨床少見惡性腫瘤，預(yù)后差，雖臨床及MRI缺乏特征性征象，但仍具有一些特點(diǎn)，結(jié)合臨床資料并綜合分析MRI表現(xiàn)有助于縮小診斷范疇，逐步提高術(shù)前診斷水平。