NSAIDs與放療對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后異位骨化的預(yù)防效果比較

吳鋒鋒 高宏梁 黃勝 王國榮 蔣雪生 李建有

異位骨化（HO）是指正常情況下非鈣化組織發(fā)生新骨形成、關(guān)節(jié)周圍的軟組織中出現(xiàn)成熟板層狀骨現(xiàn)象。其是人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）后常見并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性髖關(guān)節(jié)功能受限。THA術(shù)后HO發(fā)生的常見高危因素有男性、骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎及既往患髖手術(shù)史等。X線平片是診斷HO最簡便經(jīng)濟(jì)的方法，一旦形成，僅手術(shù)切除才有可能根治，但易復(fù)發(fā)，因非手術(shù)治療不能控制已發(fā)生或已成熟的HO，因而對高危人群進(jìn)行預(yù)防顯得尤為重要。目前常用的預(yù)防措施為非甾體類抗炎藥（NSAIDs）［1］與局部放療［2］。本文探討NSAIDs與放療對THA后HO的預(yù)防效果及差異。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015年2月至2017年2月本院因原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎而行初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者168例（髖），隨機(jī)分為A、B兩組，并設(shè)置空白對照C組，每組各56髖。納入標(biāo)準(zhǔn)：均無脊髓或腦損傷史，無術(shù)前同側(cè)髖部創(chuàng)傷或手術(shù)史，無明顯肝腎功能不全史，無嚴(yán)重胃腸道疾病史，無NSAIDs過敏史；均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)手術(shù)，均全身麻醉、單側(cè)手術(shù)、后外側(cè)入路，均無大轉(zhuǎn)子或股骨截骨；常規(guī)抗凝治療5周，均無關(guān)節(jié)感染、松動(dòng)、脫位發(fā)生，無需翻修，隨訪至少6個(gè)月。A組失訪1例男性、1例女性，B組失訪1例男性，C組失訪1例男性，均無因不能耐受副反應(yīng)而中斷治療的病例。三組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 三組一般資料比較（x±s）

1.2 方法 A組術(shù)后當(dāng)天即口服塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司），0.2g/次，2次/d，連用2周；B組手術(shù)前一晚接受單劑量7Gy放療，具體方法為：前后對穿照射，照射野為13cm×16cm，包括患髖髖臼、股骨近端及關(guān)節(jié)周圍軟組織，6～10MV 直線加速器，源軸距 100cm，劑量以中心平面計(jì)算，放療相關(guān)設(shè)備為：直線加速器，西門子（SIEMENs）primus H；模擬定位機(jī)，核通（Nucletron）Simulix HQ型；計(jì)劃系統(tǒng)，醫(yī)科達(dá)（ELEKTA）cms；C組未接受任何HO預(yù)防措施。術(shù)后觀察胃腸道反應(yīng)、心血管事件、切口愈合不良、局部組織惡變等副反應(yīng)。分別于術(shù)前1周、術(shù)后1周、第1、3、6、12個(gè)月及以后每年復(fù)查髖關(guān)節(jié)前后位X線片，平均隨訪18個(gè)月，由兩位骨科醫(yī)師獨(dú)立分析患者術(shù)前、術(shù)后髖關(guān)節(jié)X線片，評定異位骨化情況，分類標(biāo)準(zhǔn)采用Brooker分級。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，用方差分析，計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組成功隨訪54髖，出現(xiàn)異位骨化7髖，其中BrookerⅠ型5髖，BrookerⅡ型2髖，無Brooker Ⅲ、Ⅳ型發(fā)生；出現(xiàn)副反應(yīng)6例，其中胃腸道反應(yīng)5例，心血管事件0例，切口愈合不良1例，局部組織惡變0例。B組成功隨訪55髖，出現(xiàn)異位骨化8髖，其中BrookerⅠ型6髖，BrookerⅡ型2髖，無Brooker Ⅲ、Ⅳ型發(fā)生；出現(xiàn)副反應(yīng)6例，其中胃腸道反應(yīng)4例，心血管事件0例，切口愈合不良2例，局部組織惡變0例。C組成功隨訪55髖，出現(xiàn)異位骨化18髖，其中BrookerⅠ型10例，BrookerⅡ型5例，Brooker Ⅲ型2例，Brooker Ⅳ型1例；出現(xiàn)副反應(yīng)5例，其中胃腸道反應(yīng)4例，心血管事件0例，切口愈合不良1例，局部組織惡變0例。三組間異位骨化率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.223，P=0.016），其中A組與B組（χ2=0.057，P=0.810，RR=0.875，95% CI 0.294～2.608），A組 與 C組（χ2=6.022，P=0.014，RR=0.306，95%CI 0.116～0.810，）B 組 與 C 組（χ2=5.037，P=0.025，RR=0.350，95% CI 0.137～0.894）；三組副反應(yīng)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.146，P=0.930）。

3 討論

HO是THA后較常見的并發(fā)癥，目前對其發(fā)病機(jī)制仍缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，一般認(rèn)為是由未知誘因?qū)е碌脑奸g充質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)化為成骨細(xì)胞引起。吳立東等報(bào)道292髖中79髖發(fā)生異位骨化，其中骨關(guān)節(jié)炎者HO率高達(dá)34.6%。Oni等［3］將接受THA患者分為塞來昔布組（106例）與空白對照組（108例），結(jié)果兩組HO率分別為 13.2%、32.4%（P＜0.001）。Lavernia等［4］同樣將接受THA患者分為塞來昔布組（63例）與空白對照組（84例），結(jié)果塞來昔布組在隨訪3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)HO率均低于空白對照組（P=0.005，0.004，0.01）。Kan等［5］綜合文獻(xiàn)（包括5995位患者）提出，NSAIDs較安慰劑能顯著降低THA后HO率（OR=2.786，95% CI 1.879～3.993）， 選 擇 性 NSAIDs具 有 與 非 選擇性NSAIDs類似的預(yù)防效果（OR=0.7989，95% CI 0.5506～1.125），且選擇性NSAIDs能明顯減低胃腸道反應(yīng)幾率（OR=0.48，95% CI 0.24～0.97）。Milakovic等［6］綜合文獻(xiàn)認(rèn)為，術(shù)前放療與術(shù)后放療效果類似。Liu等［2］發(fā)現(xiàn)，THA術(shù)后單劑量7Gy與4Gy均有一定的HO預(yù)防效果，但7Gy效果更明顯，Roos等［7］亦推薦7-8Gy為預(yù)防HO最佳劑量。但也有作者認(rèn)為局部放療無效，Weng等［8］將患有已知HO高危因素（強(qiáng)直性脊柱炎）的129髖，分為76髖實(shí)驗(yàn)組與53髖對照組，應(yīng)用術(shù)后單劑量5Gy放療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組HO率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.210），該作者認(rèn)為在亞洲患者沒必要接受術(shù)后放療進(jìn)行預(yù)防。

雖然NSAIDs與放療均能在一定程度上預(yù)防HO發(fā)生，但對于二者的預(yù)防效果差異仍存在不同觀點(diǎn)。Vavken等［9］綜合文獻(xiàn)認(rèn)為，兩者在預(yù)防髖部術(shù)后異位骨化效果及副反應(yīng)率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P值分別為0.474和0.431。在該作者之后的研究中，他認(rèn)為雖然NSAIDs與局部放療效果無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但NSAIDs性價(jià)比更高，因而更推崇NSAIDs［10］。另有學(xué)者［11］認(rèn)為，即使考慮經(jīng)濟(jì)因素（放療費(fèi)用高于NSAIDs）等，還是更推薦放療。Pakos 等［12］也認(rèn)為放療較NSAIDs更為有效。

目前國外已有較多NSAIDs或局部放療預(yù)防HO的臨床應(yīng)用，Winkler等［13］對德國119個(gè)骨科與創(chuàng)傷中心的調(diào)查顯示，87%的科室采用口服NSAIDs平均3周預(yù)防HO發(fā)生，若患者有HO發(fā)生高危因素，則64%的科室采用平均術(shù)前7Gy放療進(jìn)行預(yù)防。但國內(nèi)這方面的臨床應(yīng)用較少，可能是對THA后HO發(fā)生的認(rèn)識(shí)不夠充分，或者在具體預(yù)防措施的選擇上仍缺乏良好的依據(jù)等眾多原因，導(dǎo)致目前國內(nèi)HO發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響THA效果。本資料結(jié)果表明：在應(yīng)用NSAIDs或局部放療預(yù)防后，兩組患者THA后HO率均明顯下降，均僅發(fā)生一定幾率的BrookerⅠ型、Ⅱ型，無Brooker Ⅲ型或Ⅳ型出現(xiàn)，這與Winkler等［14］的結(jié)果一致，而未接受預(yù)防組則有一定幾率的Brooker Ⅲ型和Ⅳ型出現(xiàn)。雖然NSAIDs與局部放療是通過不同的作用機(jī)制預(yù)防HO發(fā)生，但目前仍缺少足夠的證據(jù)認(rèn)為哪一種方法效果更好?？紤]到對NSAIDs在副反應(yīng)方面的擔(dān)憂更小，且其更簡單、經(jīng)濟(jì)，兼具鎮(zhèn)痛功能，故更推薦NSAIDs。