延誤治療致股骨頭壞死因果關(guān)系鑒定1例

李旭

【關(guān)鍵詞】 法醫(yī)臨床學(xué)；股骨頭壞死；延誤治療；因果關(guān)系鑒定

【中圖分類號(hào)】

R764.04【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】

B【文章編號(hào)】1005-0019（2018）06-205-01

1案例

11簡(jiǎn)要案情某男，62歲，某年6月17日在幫別人建房拆模板過(guò)程中右髖部受傷，傷后到醫(yī)院門診拍片檢查提示右股骨頸骨折，建議其住院治療，但該患者未住院，自行回家用草藥外敷（具體不詳）。因病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)于同年6月22日到某醫(yī)院住院治療，但患者拒絕配合醫(yī)方治療，強(qiáng)烈要求出院。后一直到同年12月11日才去某醫(yī)院住院行右髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)等治療后出院。某司法鑒定所對(duì)其受傷致殘程度按照GB18667-2002《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定為Ⅸ級(jí)、Ⅹ級(jí)傷殘?，F(xiàn)某法院委托本中心對(duì)該患者本人延誤治療行為對(duì)其后來(lái)所行右髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)之間是否存在因果關(guān)系及參與度進(jìn)行鑒定。

12病史摘要

121某醫(yī)院（某年06-17）病史患者某男，主訴：跌倒傷及右髖致疼痛、腫脹6小時(shí)。現(xiàn)病史：自訴約6小時(shí)前不慎跌倒傷及右髖致疼痛、腫脹，無(wú)功能障礙。無(wú)明顯肢體麻木。查體：右髖軟組織壓痛，無(wú)功能障礙，活動(dòng)稍受限。無(wú)明顯皮膚感覺(jué)異常。X光片提示：右股骨頸骨折。初步診斷：右髖外傷、右股骨頸骨折。處理：⑴建議住院治療，但患者及家屬不同意住院，表示返家商量后再進(jìn)一步就診；⑵制動(dòng)，外固定（患者拒絕）；⑶若出現(xiàn)腫脹明顯，感覺(jué)異常等即就診；⑷明日復(fù)診。

122某市第二人民醫(yī)院CT（6月22日）報(bào)告單右股骨頸見(jiàn)斜行透亮線（右股骨頸骨折），局部骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，兩折端對(duì)位對(duì)線尚可，未見(jiàn)明顯移位或成角畸形。右髖關(guān)節(jié)局部腫脹，股骨頭在位，關(guān)節(jié)間隙正常。

123某縣骨科醫(yī)院（同年6月22日至6月24日）病史診療經(jīng)過(guò)：患者因“跌傷右髖部腫痛、活動(dòng)受限4天”入院。?？茩z查：右髖部稍腫，觸及壓痛明顯，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，膝、踝及各趾活動(dòng)可，足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在，末梢血運(yùn)、感覺(jué)可。X線示：右股骨頸骨折，骨折端對(duì)位對(duì)線尚可。入院后予右下肢外展經(jīng)皮牽引術(shù)，右髖部外敷中藥治傷膏，活血、消腫及促進(jìn)骨折愈合藥物治療，并完善相關(guān)檢查。

醫(yī)患溝通記錄（06-22）記載：醫(yī)方告知內(nèi)容：診療計(jì)劃：⑴入院后予右下肢外展經(jīng)皮牽引術(shù)，右髖部外敷中藥藥膏；⑵活血、消腫及促進(jìn)骨折愈合藥物治療；⑶完善相關(guān)檢查。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)：⑴骨折移位、延遲愈合或不愈合；⑵功能障礙；⑶股骨頭缺血性壞死；⑷下肢靜脈血栓形成；⑸其他不可預(yù)測(cè)意外。

病情記錄（06-24 10：30）記載：患者今日自行拆除右下肢皮牽引，拒絕繼續(xù)皮牽引術(shù)并強(qiáng)烈要求出院，與患者及家屬談話，再告右股骨頸骨折會(huì)引起髖脫位，延遲愈合或不愈合、缺血性壞死、功能障礙等可能影響患者及家屬，患者強(qiáng)烈要求出院，予簽字辦理出院，一切后果自愿承擔(dān)。

124中國(guó)人民解放軍某醫(yī)院X光片（12月7日）報(bào)告單右股骨頸骨皮質(zhì)不連，骨折線欠清楚，密度不均，邊緣不光整，余右髖關(guān)節(jié)構(gòu)成骨結(jié)構(gòu)完整，未見(jiàn)明顯異常。診斷：右股骨頸陳舊性骨折。CT片（12月7日）示：右股骨頸見(jiàn)骨皮質(zhì)不連續(xù)，折遠(yuǎn)端嵌插入股骨頭內(nèi)，周圍可見(jiàn)少量碎骨塊影，周圍軟組織腫脹，右側(cè)關(guān)節(jié)腔積液，關(guān)節(jié)間隙清楚。

125某醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（同年12月11日至12月23日）病史診療經(jīng)過(guò)：患者自訴6月17日工作時(shí)從高處跌落，當(dāng)時(shí)感右髖部疼痛無(wú)法站立。當(dāng)時(shí)未急診到醫(yī)院就診，當(dāng)晚因右髖部疼痛無(wú)法忍受自行去某醫(yī)院就診照片顯示：右股骨頸骨折。半年來(lái)患者多次在外院就診均建議手術(shù)治療。其自行予草藥外敷及中藥治療。效果不佳癥狀加重現(xiàn)右下肢短縮。查體：患者拄拐入院，右髖部無(wú)明顯腫脹及壓痛。右大腿股四頭肌萎縮，右下肢肌力3級(jí)，血運(yùn)正常。右下肢較健側(cè)縮短約1cm。入院后完善相關(guān)檢查，有手術(shù)指征，未見(jiàn)明顯手術(shù)禁忌癥，完善術(shù)前準(zhǔn)備于12月14日腰麻下行右全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后予抗感染，鎮(zhèn)痛、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。

13法醫(yī)學(xué)鑒定自訴：右股骨頸骨折后老板送回出租屋，后來(lái)覺(jué)得疼痛加重，由家屬送入某醫(yī)院拍片，期間老板從私人診所拿了幾副藥給我吃，然后到某骨科醫(yī)院住院幾天，該醫(yī)院X線看不清，要做CT才看得清，拍完CT后，因老板不給錢，身上沒(méi)錢住院，所以回家找草醫(yī)治療（吃藥、敷藥），期間在家大小便、吃飯等日常生活活動(dòng)可拄拐行走自理。花了總共2萬(wàn)余元。到解放軍某醫(yī)院檢查后，醫(yī)生說(shuō)現(xiàn)在有錢就做手術(shù)，以后有錢都做不了，后到某醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院做了手術(shù)。

查體：輕微跛行入室受檢，神清，一般情況良好，對(duì)答切題，查體合作。右髖部外側(cè)有一122cm×03cm手術(shù)瘢痕。

鑒定意見(jiàn)：某男本人延誤治療行為對(duì)其后來(lái)所行右髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)之間存在一定的因果關(guān)系，建議參與度為10%-15%。

2討論

股骨頭壞死為股骨頭血供中斷或受損，引起骨細(xì)胞及骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變、股骨頭塌陷，引起病人關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙的疾病[1]。病因可分為⑴創(chuàng)傷性因素，如股骨頸骨折、股骨頭骨折等；⑵非創(chuàng)傷性因素：腎上腺糖皮質(zhì)激素、長(zhǎng)期飲酒、減壓病、鐮刀細(xì)胞性貧血、特發(fā)性股骨頭壞死等[1]。

創(chuàng)傷性因素中，常見(jiàn)的有股骨頸骨折。股骨頸骨折按骨折線部位分類分為：⑴股骨頭下骨折，骨折線位于股骨頭下，股骨頭僅有小凹動(dòng)脈很少量的血液供血，致使股骨頭嚴(yán)重缺血，股骨頭缺血壞死的機(jī)會(huì)很大；⑵經(jīng)股骨頸骨折，骨折線位于股骨頸中部，股骨頭亦有明顯供血不足，易發(fā)生股骨頭缺血壞死，或骨折不愈合；⑶股骨頸基底部骨折，骨折線位于股骨頸與大小轉(zhuǎn)子間連線處，對(duì)股骨頭血液供應(yīng)影響較小，不易發(fā)生壞死，骨折易愈合[1]。股骨頸骨折按移位程度分4類，I型：不完全骨折，骨完整性部分中斷；II型：完全骨折但不移位；III型：完全骨折，部分移位且股骨頭與股骨頸有接觸；IV型：完全移位的骨折[2]。

手術(shù)指征：65歲以上老年人的股骨頸頭下型骨折，由于股骨頭的血液循環(huán)已嚴(yán)重破壞，股骨頭壞死發(fā)生率很高，多采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療[1]。

導(dǎo)致股骨頭壞死而行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的原因有很多，其中股骨頸骨折較為多見(jiàn)，是股骨頭壞死的常見(jiàn)原因。根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，股骨頭壞死與股骨頸骨折的類型（移位情況）、骨折位置、年齡及骨折復(fù)位質(zhì)量等有關(guān)，其中III型、IV型骨折致股骨頭壞死率大于I型、II型，股骨頸頭下型及經(jīng)股骨頸骨折多于股骨頸基底部骨折，年齡60歲以上較易發(fā)生股骨頭壞死，手術(shù)復(fù)位致解剖位置可減少股骨頭壞死的發(fā)生率，原始骨折移位情況是股骨頭壞死的主要原因[3]。該患者入院時(shí)（6月17日）X線（圖1）檢查提示，右股骨頸骨折，骨折線位于股骨頸基底部，兩折端對(duì)位對(duì)線尚可，未見(jiàn)明顯移位或成角畸形。而近6個(gè)月后（12月7日）復(fù)查CT片（圖2）顯示：骨折遠(yuǎn)端嵌插入股骨頭內(nèi)，周圍可見(jiàn)少量碎骨塊影，骨折移位明顯，可見(jiàn)股骨頭塌陷。而臨床查體見(jiàn)右下肢肌力下降，右下肢較健側(cè)縮短約1cm，有手術(shù)指征。因此本中心認(rèn)為該患者傷后拒絕住院行正規(guī)治療，于家中骨折處在無(wú)固定的保護(hù)下，仍行走活動(dòng)，在一定程度上加重了原骨折部位的損傷，不利于骨折處的愈合，影像學(xué)及臨床檢查反映出病情已加重，其自身對(duì)其病情由“右股骨頸線性骨折發(fā)展為須行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”有一定的責(zé)任，但考慮該患者年齡較大，系股骨頭壞死高危因素；另臨床股骨頸骨折后期發(fā)生股骨頭壞死機(jī)率大，且有眾多非創(chuàng)傷性因素（如酗酒、血液性因素等）的影響，臨床積極治療不一定能避免，股骨頸骨折經(jīng)手術(shù)治療后仍有股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)。綜上分析，建議參與度為10%-15%。

參考文獻(xiàn)

[1]陳孝平，汪建平.外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社[M]第8版，2014

[2]張德洲，易雪冰，鐘鑒.不同病因致股骨頭缺血壞死的影像對(duì)比[J]中國(guó)組織工程研究，2013，17（48）：8456

[3]危杰，周力，王滿宜.股骨頸骨折術(shù)后股骨頭缺血壞死的發(fā)生及轉(zhuǎn)歸[J]中華骨科雜志，2015，25（1）：1-6