氫呼氣試驗(yàn)和彈性成像對慢性胰腺損傷的診斷

華軍霞 葉紅軍 周政 劉紅 鐘柏偉

慢性胰腺炎是指個體的胰腺組織與功能受到持續(xù)性或永久性損傷，從而出現(xiàn)胰腺分泌功能障礙、甚至胰腺纖維化等臨床表現(xiàn)。因此，慢性胰腺損傷的臨床診斷主要從胰腺分泌功能與胰腺結(jié)構(gòu)的影像學(xué)來綜合評估[1，2]。胰腺外分泌功能則是從生理角度來檢測診斷，目前臨床常用的胰泌素試驗(yàn)是檢測金標(biāo)準(zhǔn)。但是胰泌素試驗(yàn)需要插管至十二指腸，用胰泌素來促進(jìn)胰液分泌，檢測胰液分泌物來評估胰腺外分泌功能，操作復(fù)雜，受檢者較難接受[3，4]。而近年發(fā)展的HBT，患者僅需口服支鏈淀粉，通過呼氣中的H2含量來評估胰腺外分泌功能，操作簡單，無創(chuàng)快捷[5]。胰腺損傷的另一個診斷則主要是通過影像學(xué)如CT、MRI、B超等觀察胰腺結(jié)構(gòu)，評估胰腺纖維化。但是由于此類檢查技術(shù)分辨率較低，較難觀察，臨床診斷敏感性與特異性不高，容易出現(xiàn)誤診漏診[6]。近年來國內(nèi)外開展的瞬時彈性掃描（即彈性成像技術(shù)），是通過低頻超聲震動波反射計算出彈性數(shù)值，可清晰準(zhǔn)確的評估如肝臟、乳腺、胰腺等組織的病變、損傷。我院近年來已開展了彈性成像技術(shù)評估脂肪肝纖維化、胰腺組織硬度變化等相關(guān)檢查，取得較好效果。因此本研究則主要從HBT與彈性成像技術(shù)結(jié)合來評估、診斷慢性胰腺損傷，探討臨床診斷的效果，報道如下。

1　材料與方法

1.1一般資料 選取我院2014年5月～2017年9月收治的患者60例，分為3組。Ⅰ組慢性胰腺炎患者20例；Ⅱ組長期酗酒者20例（飲酒時間超過5年，日飲酒量在250ml以上）；Ⅲ組糖尿病患者20例，其中Ⅰ型糖尿病和Ⅱ型糖尿病各10例。另外選取健康體檢者20例作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①慢性胰腺炎、糖尿病患者均在我院確診；②受檢者知情并同意參與比較；③慢性胰腺炎患者無合并糖尿病、無長期酗酒史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性胰腺炎；②合并其他疾病如感冒、肺炎、外科手術(shù)以及其他免疫性疾病等；③糖尿病與長期酗酒者均診斷無慢性胰腺炎。

1.2檢測方法 血糖檢測：所有受檢者于檢測前一天晚上8點(diǎn)后禁食，早晨空腹?fàn)顟B(tài)下行手指腹采血，檢測受檢者空腹血糖。

HBT：受檢者呼氣前24h禁食豆乳、麥面及高纖維等易產(chǎn)氫食物，禁止吸煙，呼氣前需禁食12h以上。呼氣前準(zhǔn)備好1～10號標(biāo)本袋，1號標(biāo)本袋收集受檢者空腹呼氣，患者通過濾嘴平靜呼氣（不能深呼、吸氣），標(biāo)本袋吹滿后應(yīng)立即封口保存。第一次呼氣結(jié)束后，將10g支鏈淀粉底物由英國貝風(fēng)德科技有限公司（Bedfont Scientific Ltd）生產(chǎn)提供，溶于200ml溫水中，受檢者于30s內(nèi)喝完并計時，20min后進(jìn)行2號標(biāo)本袋的呼氣收集，以此類推，收集完10個標(biāo)本袋。操作者對標(biāo)本袋號及收集時間進(jìn)行記錄。然后在24h內(nèi)將標(biāo)本袋按順序進(jìn)行檢測。HBT檢測儀由英國貝風(fēng)德科技有限公司（Bedfont Scientific Ltd）提供，檢測前應(yīng)開機(jī)運(yùn)行3min左右，排盡機(jī)內(nèi)殘余氣體。然后用注射器抽取20ml的1號標(biāo)本袋內(nèi)氣體，注入儀器內(nèi)進(jìn)行校準(zhǔn)，H2校準(zhǔn)值為150，儀器測量結(jié)束后會在顯示屏上顯示此次標(biāo)本袋內(nèi)呼氣的H2含量，記錄后按上述方法進(jìn)行2～10號標(biāo)本袋的呼氣檢測，并記錄各標(biāo)本袋的H2值。

彈性成像技術(shù)檢查：我院采用的是HITACHI公司彩超的二維超聲彈性成像技術(shù)，首先行常規(guī)B超檢查，確定受檢者胰腺的大小、形態(tài)與內(nèi)部回聲等基本信息，根據(jù)B超信息確定彈性掃描的胰腺具體組織區(qū)域。在40Hz頻率下對每位受檢者進(jìn)行多次連續(xù)性檢測，保證檢測成功率＞85%，成功次數(shù)＞8次，檢測完后儀器計算檢測中位數(shù)作為檢測結(jié)果。

1.3評價指標(biāo) ①胰腺外分泌功能輕度低下：H2值高于校準(zhǔn)值10～20ppm；胰腺外分泌功能中度低下：H2值高于校準(zhǔn)值20～30ppm；胰腺外分泌功能重度低下：H2值高于校準(zhǔn)值30ppm及以上。H2值越高則表示胰腺外分泌功能越差。②胰腺彈性測定，單位以千帕（kPa）表示。彈性數(shù)值越大，表示胰腺組織質(zhì)地越硬，纖維化程度越嚴(yán)重，胰腺損傷越嚴(yán)重。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用±s表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1各組血糖、HBT、彈性成像檢測結(jié)果比較 Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組的血糖、HBT的H2、胰腺彈性硬度均值均明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組的血糖、H2含量及彈性硬度均值由高至低分別為：Ⅲ組、Ⅰ組、Ⅱ組，見表1。

表1　各組血糖、H2值、彈性硬度均值比較（±s）

表1　各組血糖、H2值、彈性硬度均值比較（±s）

分組　　血糖值(mmol/L)　H2值(ppm)　　彈性硬度(kPa)Ⅰ組　7.6±2.1　160.71±16.61　2.87±0.76Ⅱ組　5.9±1.8　157.36±14.67　1.86±0.62Ⅲ組　8.8±2.5　168.59±24.3　2.98±0.82對照組　4.1±1.6　146.32±10.11　1.07±0.67 P 0.002　0.000　0.000

2.2各組彈性成像敏感度及特異性比較 彈性成像對Ⅱ組的診斷敏感性為75%，特異性為71.2%；對Ⅰ組的診斷敏感性為88.6%，特異性為82.8%；對Ⅲ組的診斷敏感性為89.3%，特異性為83.6%。

3　討論

胰腺外分泌功能是評價胰腺損傷的重要指標(biāo)，臨床上普遍采用胰泌素試驗(yàn)的方法來評估患者的胰腺外分泌功能。胰泌素試驗(yàn)方法較為可靠，有文獻(xiàn)表示[7]，胰泌素試驗(yàn)評價胰腺外分泌功能的敏感性為74%～94%，特異性為80%～98%，臨床應(yīng)用較多。但是胰泌素操作困難，而且會給患者帶來較大痛苦，較難接受。而HBT則相對簡單，無創(chuàng)便捷，近年來臨床應(yīng)用較廣。HBT選擇的底物不同，可適用不同疾病的檢測。馮雯等[8]在其研究中應(yīng)用HBT對胃腸疾病患者進(jìn)行小腸細(xì)菌過度生長、胃泌酸功能、乳糖吸收不良等檢查，獲得良好的效果。鄭中文等[9]利用HBT檢測患者口盲傳輸時間，可準(zhǔn)確評估患者腸易激綜合征患者的動力異常情況。本研究中HBT選擇支鏈淀粉作為底物，是因?yàn)槿绻认俜置诘囊鹊矸勖覆蛔?，則服用的支鏈淀粉不會在小腸內(nèi)完全分解，那么其進(jìn)入大腸后會導(dǎo)致氫氣大量產(chǎn)生，由此可評估胰腺外分泌功能。由表1可知，Ⅲ組糖尿病患者H2值最高，其次為Ⅰ組慢性胰腺炎患者，作者認(rèn)為這是由于糖尿病患者的胰島素分泌缺陷更高導(dǎo)致，但是由于慢性胰腺炎導(dǎo)致的胰腺外分泌功能障礙，會引起血糖持續(xù)升高，互相作用、長久反復(fù)可能會誘發(fā)糖尿病的發(fā)生。而Ⅱ組長期酗酒者的血糖、平均H2值與對照組比較也具有顯著差異，這提示長期酗酒會有引發(fā)慢性胰腺炎、胰腺損傷甚至糖尿病的可能。因此綜合來看，HBT對胰腺損傷由輕至重的發(fā)展具有一定的檢測能力。

彈性成像技術(shù)依賴于低頻超聲震動波反射計算出彈性數(shù)值，能夠更精準(zhǔn)的評估彈性硬度，因此臨床常見應(yīng)用在肝纖維（尤其是肝硬化）、乳腺、甲狀腺等疾病檢查中[10]。劉曉姝等[11]指出彈性成像技術(shù)對慢性乙肝患者的肝纖維化檢測中應(yīng)用效果較好，可以作為臨床診斷的指標(biāo)之一。羅葆明[12]則表示彈性成像技術(shù)對乳腺病變的良惡性鑒別與乳腺微小病變鑒別具有良好的臨床效果。這主要依賴于彈性成像技術(shù)能夠較好地避免常規(guī)影像技術(shù)分辨率不足的缺陷。由于胰腺損傷會導(dǎo)致正常胰腺結(jié)構(gòu)的組織學(xué)變化，包括纖維化、炎癥細(xì)胞浸潤等[13]，病變的組織會變得更硬。因此對胰腺疾病的診斷，彈性成像技術(shù)能夠避免腹部氣體對B超、CT等影像技術(shù)造成的干擾，而且能夠解決某些慢性胰腺功能受損患者的影像學(xué)無明顯改變或改變輕微等臨床難以診斷的情況。徐凱等[14]用超聲內(nèi)鏡彈性成像觀察正常胰腺及胰腺占位病變，發(fā)現(xiàn)超聲內(nèi)鏡實(shí)時彈性成像有助于胰腺良惡性病變的鑒別。從表1可知，Ⅰ組慢性胰腺炎患者、Ⅲ組糖尿病患者彈性硬度均值最高，其次為Ⅱ組長期酗酒者，提示慢性胰腺炎患者、糖尿病患者胰腺損傷最嚴(yán)重，但是檢測結(jié)果與HBT、血糖等檢測結(jié)果稍有不符，主要體現(xiàn)在Ⅰ組慢性胰腺炎患者、Ⅲ組糖尿病患者彈性硬度均值差別不大。另外，彈性成像技術(shù)對慢性胰腺炎患者與糖尿病患者診斷的敏感性與特異性均達(dá)到80%以上，但未達(dá)到90%，提示彈性成像技術(shù)未達(dá)到理想狀態(tài)，可能是由于胰腺是腹膜后位和間位器官，檢測受影響較多。

綜上所述，HBT與彈性成像技術(shù)的結(jié)合對臨床胰腺損傷具有簡單、快捷、無創(chuàng)可靠的診斷效果，可作為臨床診斷胰腺損傷的指標(biāo)，是臨床慢性胰腺損害的診斷可進(jìn)一步推廣的檢測手段，但是彈性成像對于胰腺損傷的敏感性與特異性并未達(dá)到較高的理想狀態(tài)，需進(jìn)一步驗(yàn)證。