耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌的感染因素及耐藥分析

許曉娜 王志盛 張小倩 劉心偉 郭孝蘭 李永偉

肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae，Kpn）是定植在人體胃腸道和鼻咽部的常見(jiàn)條件致病菌，常引發(fā)多部位的感染。耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（CRKP）耐藥率高，常與高致病率和高病死率相關(guān)，文獻(xiàn)報(bào)道CRKP 導(dǎo)致敗血癥的病死率高達(dá)48%[1]。由于廣譜抗菌藥物的不合理應(yīng)用，耐藥菌株比例不斷增加，臨床治療效果差，因此有效預(yù)防多重耐藥菌的出現(xiàn)成為控制感染的關(guān)鍵。

1　材料與方法

1.1一般資料 選取我院2014年1月～2017年8月檢出的10 222份細(xì)菌感染標(biāo)本，剔除同一患者相同部位多次重復(fù)的送檢樣本，僅收集第一份陽(yáng)性暴露的耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌標(biāo)本。共計(jì) 82例，其中男62例，占75.61%，女20例，占 24.39%。

1.2方法 依據(jù)臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本采集要求[2]進(jìn)行標(biāo)本留取。細(xì)菌的鑒定及藥敏試驗(yàn)采用梅里埃 VITEC2-Compact 全自動(dòng)微生物分析儀，各種培養(yǎng)平板均購(gòu)自鄭州安圖生物工程公司。對(duì)臨床標(biāo)本中分離的82例感染耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌患者進(jìn)行追蹤，同時(shí)搜集并整理包括標(biāo)本來(lái)源、科室分布、臨床有創(chuàng)治療等相關(guān)信息。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用 WHONET 5.6軟件對(duì)分離的耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌進(jìn)行藥敏分析，采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，同時(shí)采用χ2檢驗(yàn)對(duì)可能引起 Kpn耐藥的相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析，以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1CRKP 的分布情況 分離出的 82株CRKP主要來(lái)自痰液標(biāo)本，共 51 株，占 62.19%，其余為尿液17株，占20.73%，血液3株，占3.66%，導(dǎo)管 3 株，占 3.66%。引流液、腦脊液和支氣管肺泡灌洗液各2株，共占7.32%，膿分泌物和組織液各1株，共占2.44%。檢出率前3位的科室為重癥醫(yī)學(xué)科35株、神經(jīng)外科20株和腦病科8株，其他分布在康復(fù)科6株，肺病科和骨傷病科各3株，急診科和普外科各2株，腎病科、腫瘤外科以及泌尿外科各1株。病原菌感染部位主要為呼吸道和泌尿道。

2.2CRKP病例來(lái)源、年齡等單因素分析 分析結(jié)果表明，臨床檢測(cè)的CRKP感染主要與長(zhǎng)期使用抗生素、有創(chuàng)通氣相關(guān)，見(jiàn)表1。

表1　CRKP 病例來(lái)源、年齡等單因素分析

2.3 CRKP 藥敏分析 藥敏結(jié)果顯示，CRKP 對(duì)大部分常用抗生素耐藥嚴(yán)重，部分已達(dá)完全耐藥，對(duì)氨基糖苷類還有一定敏感性，對(duì)臨床應(yīng)用較少的米諾環(huán)素、替加環(huán)素、磷霉素仍保持較高的敏感性，達(dá)到 60%左右，見(jiàn)表2。

表2　CRKP 對(duì)抗菌藥物的耐藥性

3　討論

隨著抗生素的廣泛及不合理應(yīng)用，臨床上逐漸出現(xiàn)多重耐藥菌，耐碳青霉烯酶腸桿科細(xì)菌（CRE）已成為醫(yī)院感染常見(jiàn)的病原菌[3]，其中耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌的檢出率更是逐年升高，嚴(yán)重威脅人們的健康，給臨床治療帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)。

2005～2014 年耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌檢出率由2.4%上升至13.4%[4]，細(xì)菌耐藥同時(shí)存在地區(qū)間分布差異[5]。雖然氨基糖苷類如阿米卡星對(duì) Kpn的耐藥率較低，但其副作用不容忽視，可造成耳聾及腎損傷[6]，臨床醫(yī)生應(yīng)謹(jǐn)慎使用。目前，治療侵襲性 CRE 的主要藥物為多黏菌素、替加環(huán)素和氨基糖苷類，聯(lián)合用藥效果更好[7]。

在臨床患者分離的菌株中，來(lái)源最多的是痰標(biāo)本，可能原因?yàn)榉窝卓死撞旧矶ㄖ灿谘屎聿?，患者口咽部正常菌群常遭到破壞，其趁機(jī)進(jìn)入呼吸道導(dǎo)致肺部感染[8～10]，科室主要分布在重癥醫(yī)學(xué)科和神經(jīng)外科，且耐藥情況不容樂(lè)觀。逐漸增多的多重耐藥菌株的檢出與患者經(jīng)常使用抗生素、有創(chuàng)通氣等密切相關(guān)。臨床侵入性治療一方面是救治危重患者的必要手段，另一方面也為細(xì)菌趁機(jī)入侵患者體內(nèi)提供了便利，因此一定要加強(qiáng)醫(yī)療器械的消毒殺菌，醫(yī)護(hù)人員雙手也要加強(qiáng)消毒[11]，長(zhǎng)期置留裝置更應(yīng)該警惕。肺部嚴(yán)重感染的患者使用吸痰管導(dǎo)痰時(shí)必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，吸痰管保證及時(shí)更換。對(duì)于氣管切開(kāi)的患者，環(huán)境消毒及用品更換應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行。呼吸機(jī)在使用前務(wù)必遵循消毒原則，確保消毒到位。臨床一旦發(fā)現(xiàn) CRKP感染，立刻作為危急值報(bào)告[12]，嚴(yán)格執(zhí)行隔離制度，盡量避免交叉感染并積極針對(duì)性治療，必須使用免疫抑制劑的患者要注意環(huán)境消毒，降低感染幾率。

總而言之，細(xì)菌耐藥問(wèn)題日益突出，危害嚴(yán)重，應(yīng)引起高度重視，積極行動(dòng)，完善感控措施[13]，同時(shí)臨床醫(yī)生要根據(jù)藥敏結(jié)果合理選用抗生素[14]，多方舉措并用，預(yù)防和控制多重耐藥菌感染的發(fā)生和傳播。