商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展影響因素分析

趙琳琳

(中國人民健康保險(xiǎn)股份有限公司山東分公司，山東 濟(jì)南 250014)

商業(yè)健康保險(xiǎn)作為我國醫(yī)療保障體系的重要內(nèi)容，也是當(dāng)前基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要補(bǔ)充內(nèi)容，對于提升居民健康水平，促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定發(fā)展具有重要意義。近年來，國家積極鼓勵(lì)支持商業(yè)健康保險(xiǎn)穩(wěn)定發(fā)展，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》、《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》以及健康保險(xiǎn)管理辦法修訂等一系列文件的制定出臺，都將推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展作為重要內(nèi)容，為商業(yè)健康保險(xiǎn)積極穩(wěn)健發(fā)展提供了有力的政策支持。但商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，受到多方面因素的影響，需要進(jìn)行全方位地綜合分析，以進(jìn)一步推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)專業(yè)化發(fā)展，提升保險(xiǎn)服務(wù)水平，強(qiáng)化醫(yī)療保障作用。

一、商業(yè)健康保險(xiǎn)主要影響因素分析

綜合分析，影響商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的因素，主要是受到經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和人口等因素的影響。具體來說：

在經(jīng)濟(jì)因素方面來分析，地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不斷提升，居民人均可支配收入水平的持續(xù)增長，可以直接提升居民對商業(yè)健康保險(xiǎn)的購買能力。同時(shí)隨著收入的不斷提高，居民健康保障方面的需求增長以及商業(yè)保險(xiǎn)意識也會(huì)增加，進(jìn)而對于商業(yè)健康保險(xiǎn)的購買意愿也會(huì)提高。

在社會(huì)因素方面來分析，目前隨著我國基本醫(yī)療、大病保險(xiǎn)制度的不斷完善，整個(gè)社會(huì)范圍內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋單位也不斷擴(kuò)大，水平不斷提升。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)水平的提升，對于商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的影響作用是雙重的，一定程度上社會(huì)醫(yī)療水平提高會(huì)對商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展形成擠出作用，同時(shí)也會(huì)產(chǎn)生一定的促進(jìn)作用。

在人口因素方面來分析，我國人口數(shù)量眾多，同時(shí)在長期計(jì)劃生育政策的影響下，人口老齡化的問題越發(fā)嚴(yán)重，不少地方的老年人口撫養(yǎng)比例以及醫(yī)療保健費(fèi)用的不斷增長，這些因素決定了一定程度上來說商業(yè)健康保險(xiǎn)的潛在需求非常大。

二、商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展面臨的機(jī)遇和挑戰(zhàn)分析

在發(fā)展機(jī)遇方面，由于商業(yè)健康保險(xiǎn)是我國醫(yī)療保險(xiǎn)的基本補(bǔ)充，進(jìn)一步滿足了群眾更加多元化、差異化的健康需求，在居民健康意識不斷提升的形勢下，基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系內(nèi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展空間非常充足。此外，在政府管理層面，出臺了一系列的政策措施扶持商業(yè)健康保險(xiǎn)，積極鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的高效利用，降低醫(yī)療費(fèi)用支出，這些都為商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展提供了良好的基礎(chǔ)條件。

在面臨的挑戰(zhàn)方面，現(xiàn)階段政府層面提供的基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，特別是新農(nóng)改之后，新農(nóng)保的參保人群、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保補(bǔ)助、門診住院報(bào)銷比例范圍等，都有了較大的改進(jìn)提升。在政府財(cái)政投入持續(xù)增加的情況下，基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的擴(kuò)大，進(jìn)一步擠壓了商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營范圍，這一定程度上也要求商業(yè)健康保險(xiǎn)必須采取更加多元化更加差異化的發(fā)展策略。

三、促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)穩(wěn)定發(fā)展的實(shí)施措施

（一）探索與醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)共贏發(fā)展

對于商業(yè)健康保險(xiǎn)來說，與社保體系中的醫(yī)療保險(xiǎn)既有著緊密的聯(lián)系，同時(shí)也有著較大的卻別。因此，實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康保險(xiǎn)的穩(wěn)定發(fā)展，應(yīng)該注重實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療保險(xiǎn)之間合作的延伸。這方面，應(yīng)該探索商業(yè)健康保險(xiǎn)積極參與醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)，充分發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)在資金、預(yù)算方面的專業(yè)優(yōu)勢，拓展新的業(yè)務(wù)領(lǐng)域。需要注意的是，商業(yè)保險(xiǎn)在銜接基本醫(yī)保，補(bǔ)償市民醫(yī)療費(fèi)用方面，當(dāng)前重點(diǎn)是應(yīng)該推進(jìn)商業(yè)健康險(xiǎn)與基本醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)將之間的信息共享、互聯(lián)互通，為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)主動(dòng)理賠、實(shí)時(shí)結(jié)算、介入醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理創(chuàng)造條件，此外，還應(yīng)該積極在商業(yè)健康保險(xiǎn)體系中開發(fā)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的互補(bǔ)險(xiǎn)種，比如對于社保自費(fèi)部分或者是封頂線以上的部分通過商業(yè)健康保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)、對特殊藥品或者是特殊診療項(xiàng)目提供保險(xiǎn)服務(wù)、積極開發(fā)收入補(bǔ)貼型或者是團(tuán)體健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康保險(xiǎn)的穩(wěn)定發(fā)展。

（二）充分發(fā)揮政府部門對商業(yè)健康保險(xiǎn)的引領(lǐng)扶持作用

商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療保險(xiǎn)體系中具有不可替代的作用，對于政府部門來說，對于商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展應(yīng)該積極地進(jìn)行扶持。一方面，應(yīng)該進(jìn)一步加強(qiáng)對商業(yè)健康保險(xiǎn)正常發(fā)展的政策支持，通過引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以出資新建等方式興辦醫(yī)療、養(yǎng)老、健康體檢等健康服務(wù)機(jī)構(gòu)，在涉及社會(huì)保障、醫(yī)療衛(wèi)生、保健養(yǎng)生等多個(gè)領(lǐng)域,充分發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)的作用。同時(shí)，應(yīng)該進(jìn)一步強(qiáng)化對商業(yè)健康保險(xiǎn)市場的監(jiān)管，對商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)領(lǐng)域的市場秩序進(jìn)行規(guī)范完善，并有效保護(hù)消費(fèi)者的商業(yè)保險(xiǎn)合法權(quán)益。

（三）進(jìn)一步增強(qiáng)商業(yè)健康保險(xiǎn)的專業(yè)運(yùn)營管理水平

由于商業(yè)健康保險(xiǎn)具有產(chǎn)品形態(tài)多樣、保障功能強(qiáng)、風(fēng)險(xiǎn)控制專業(yè)要求高等特點(diǎn)，因此確保商業(yè)健康保險(xiǎn)的正常發(fā)展，應(yīng)該針對商業(yè)健康保險(xiǎn)的有序發(fā)展，建立專業(yè)化系統(tǒng)化的運(yùn)營管理和服務(wù)體系，特別是商業(yè)保險(xiǎn)公司，應(yīng)該在健康管理領(lǐng)域積極探索研究客戶在商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)領(lǐng)域的多樣化需求，構(gòu)筑商業(yè)健康管理與醫(yī)療保險(xiǎn)保障的共存管理體系。此外，商業(yè)保險(xiǎn)公司在對商業(yè)健康保險(xiǎn)的管理方面，除了進(jìn)行相應(yīng)的專業(yè)化管控之外，還應(yīng)該突出對商業(yè)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管理，建立系統(tǒng)專業(yè)的商業(yè)健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理平臺，針對商業(yè)健康保險(xiǎn)承保之前、承保理賠以及理賠后續(xù)管理等建立風(fēng)險(xiǎn)管理體系，有效防范健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)問題的發(fā)生。

四、結(jié)語

影響商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的因素較多，影響機(jī)理也較為復(fù)雜，在商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展上，應(yīng)該針對政府層面、保險(xiǎn)公司和醫(yī)療市場，分別制定有針對性地發(fā)展扶持指導(dǎo)措施，進(jìn)而促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)有序發(fā)展，進(jìn)一步強(qiáng)化對醫(yī)療保險(xiǎn)體系的補(bǔ)充支持作用，促進(jìn)實(shí)現(xiàn)社會(huì)范圍內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)水平的不斷提升。