手術患者壓瘡風險評估及防范記錄單在術中壓瘡預防護理中的應用

萬　利，王　玲△，楊秀杰，譚文玲，歐蕓蕾

(1.重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院手術室　402760；2.重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院　400700)

術中壓瘡是指在手術過程中由于長時間持續(xù)的壓力、摩擦力與剪切力引起的患者皮膚或皮下組織血液灌注減少、營養(yǎng)缺乏、皮膚正常結構和功能受損，最終出現(xiàn)皮膚組織的破潰與壞死，是患者的一種嚴重并發(fā)癥之一[1]。手術患者是醫(yī)療機構內(nèi)發(fā)生壓瘡的高危人群。因而，術中壓瘡的預防工作非常重要，準確掌握并識別術中壓瘡危險因素，以及時評估其發(fā)生風險[2]。重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院手術室在護理部指導下，自行設計了手術患者壓瘡風險評估及防范記錄單，對手術患者術前進行壓瘡風險評估，并根據(jù)評估情況采取一系列措施進行干預，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2016年1-12月在重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院行擇期手術的600例手術患者為研究對象。其中男383例，女217例；平均年齡(56.24±9.50)歲；平均手術時間(4．25±1.36) h；平均體質(zhì)量( 59.00±10.50) kg；麻醉方式：全身麻醉379例，椎管內(nèi)麻醉221例；手術體位：平臥位438例，側(cè)臥位45例，截石位69例，俯臥位48例。入選標準:擇期手術，術前皮膚完整，預計手術時間≥2 h(手術時間的計算方法為從麻醉醫(yī)生開始麻醉至切口縫合完畢)，術前無壓瘡，住院時間超過3 d。排除標準:急診手術、皮膚有破損、皮膚病，術前皮膚有壓瘡、糖尿病、低蛋白血癥等疾病的患者。將2016年1-6月行擇期手術的300例手術患者作為對照組，采用常規(guī)護理措施，主要包括術中受壓部位墊置凝膠墊等常規(guī)措施；2016年7-12月行擇期手術的300例手術患者作為觀察組，根據(jù)手術壓瘡風險評估表逐一評估，并對癥預防。兩組手術患者的性別、年齡、體質(zhì)量、手術持續(xù)時間、手術體位、麻醉方式等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1手術患者壓瘡風險評估及防范記錄單設計護理部及手術室在查閱大量資料的基礎上，依據(jù)手術壓力性損傷風險因素結合臨床經(jīng)驗制訂了改良版Waterlow評分表[3-4]。具體內(nèi)容包括：

1.2.1.1患者風險因素包括患者目前皮膚情況、麻醉方式、手術名稱、手術體位等[5]。

1.2.1.2手術壓瘡風險評估表依據(jù)手術壓力損傷風險因素量化評估，共7項，每項評分為1～4分，總分7～28分[6]。7項評分項目包括(1)年齡：<50歲為1分，50～60歲為2分，61～69歲為3分，≥70歲為4分；(2)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)：BMI在18.5～23.9 kg/m2為1分，24.0～27.9 kg/m2為2分，28.0～40.0 kg/m2為3分，BMI<18.5 kg/m2或>40.0 kg/m2為4分；(3)受理點皮膚情況：完好為1分，干燥紅薄為2分，彈性差為3分，水腫、表皮破損為4分；(4)手術體位：仰臥位或側(cè)臥位為1分，局部麻醉俯臥位為2分，斜坡臥位為3分，全身麻醉俯臥位為4分；(5)預計術中施加的外力：未施加外力為1分，存在摩擦力和剪切力為2分，存在沖擊力為3分，同時存在摩擦力、剪切力和沖擊力為4分；(6)預計手術時間：≤3 h為1分，>3～4 h為2分,>4～5 h為3分,>5 h為4分；(7)麻醉方式：局部麻醉為1分，神經(jīng)阻滯麻醉為2分，椎管內(nèi)麻醉為3分，全身麻醉為4分。得分越高，手術發(fā)生壓瘡風險越高：輕度危險7～12分，中度危險12～18分，高度危險19～24分，極度危險25～28分。

1.2.1.3手術患者壓瘡術中預防措施通過提示表并根據(jù)術前壓瘡風險評估情況、分級，提示采取相應的護理干預措施，包括：術前訪視時檢查評估患者皮膚情況，有異?；蚋呶Ｕ邎蟾驷t(yī)生和護士長；術前檢查手術床及配件完整性，直接單獨接觸肢體的支架、腳架等墊上保護墊[7]；評估患者肢體或脊柱異常者，術前1 d預擺體位，根據(jù)患者情況采取個性化措施；應用減壓貼加強對身體受壓部位的保護[8]；保持床單、手術巾干燥、整潔，防止皮膚消毒液、沖洗液浸濕受壓部位；擺放體位或轉(zhuǎn)運患者須多人抬起時動作協(xié)調(diào)、輕穩(wěn)，保持體位墊與皮膚之間平整、無皺褶、無皮膚擠壓，不可用力拖、拉、拽、扯；術前妥當放置各種管道，線路；約束帶柔軟、平滑、松緊適宜；術野鋪巾前、術畢皮膚縫好后，調(diào)高室溫，非手術野遮蓋，術中輸液、沖洗液均加溫至37～38 ℃方可使用保暖措施；改變手術床高度或改變體位時，及時檢查身體受壓部位有無受壓，若受壓需及時解除[9]；手術允許條件下，盡可能按摩或活動患者身體受壓部位；手術結束嚴密觀察受壓部位皮膚顏色，局部出現(xiàn)壓紅時，采取減壓措施，促其消退，嚴格交接患者皮膚情況。

1.2.1.4手術后壓瘡登記表對手術后發(fā)生壓瘡的患者，按照登記表逐項登記。根據(jù)登記項目逐項與病房責任護士交接并按不良事件上報流程進行上報。

1.2.2對照組護理措施對照組按照手術預防壓瘡護理常規(guī)進行護理，內(nèi)容包括合理安置手術體位、規(guī)范使用體位墊、保護患者受壓部位皮膚、安置轉(zhuǎn)運患者均按規(guī)范操作、合理約束、加強術中受壓部位的皮膚觀察等。

1.2.3觀察組護理措施觀察組術前采用壓瘡風險評估表對患者進行評估，根據(jù)評分結果采取“手術患者壓瘡風險評估及防范記錄單”上的相關預防措施進行干預，具體措施如下：根據(jù)手術患者壓瘡風險評估及防范記錄單測評的分值，采取不同的干預措施，如術中嚴密觀察受壓部位皮膚顏色，在不影響醫(yī)生操作的情況下，適當改變手術體位[3]。調(diào)節(jié)手術床稍右傾、左傾，傾斜度控制在10°～15°，避免身體移位。術中改變體位時，特別是頭高腳低位或者頭低腳高位及左、右側(cè)臥位易產(chǎn)生剪切力[4]。術中動態(tài)評估壓瘡危險因素，必要時請院內(nèi)壓瘡?？谱o士會診，共同擬定全面、有針對性的預防措施等。

1.2.4觀察指標觀察比較兩組手術患者術后3 d內(nèi)壓瘡發(fā)生率及壓瘡程度。 分別于患者術后(包括全身麻醉患者在麻醉恢復室的時間)離開手術室回病房前、術后24 h、術后3 d內(nèi)由手術室護士和病房責任護士按照壓瘡判定標準共同對患者的皮膚進行評判。壓瘡判定標準采用2007 年美國國家壓瘡咨詢工作組4個等級進行判定。

2　結　　果

2．1兩組患者術后3 d內(nèi)壓瘡發(fā)生率觀察組3例(1.0%)發(fā)生壓瘡，對照組19例(6.3%)發(fā)生壓瘡，觀察組壓瘡發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.01)。

2．2兩組患者術后3 d內(nèi)壓瘡程度比較觀察組術后3 d內(nèi)發(fā)生Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級壓瘡的患者例數(shù)均少于對照組(P<0．01)。見表1。

表1　　兩組患者術后3 d內(nèi)壓瘡程度比較(n)

2.3壓瘡風險評估得分情況輕度危險組89例，風險評估得分為(10.37±1．12)分，發(fā)生壓瘡0例；中度危險組127例，風險評估得分為(15.46±1.17)分，發(fā)生壓瘡0例；重度危險組53例，風險評估得分為(22.73±1.09)分，發(fā)生壓瘡1例(1.89%)；極度危險組31例，風險評估得分為(26.12±1.61)分，發(fā)生壓瘡1例(3.23%)。

3　討　　論

手術室護理工作是醫(yī)院護理工作的重要組成部分，術中壓瘡的有效預防是促進患者快速康復，減少患者并發(fā)癥的重要因素，也是評價護理質(zhì)量的重要指標。因此，重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院通過對壓瘡形成的多個原因制訂了手術壓瘡風險評估表及相應的處理策略，依據(jù)手術壓瘡風險評估表對手術患者逐一評估風險，并針對每例患者制訂相應的預防措施，有效減少了術中壓瘡的發(fā)生率，為患者早期康復提供了重要的條件。

造成術中壓瘡的因素來自多個方面。根據(jù)臨床護理經(jīng)驗考慮與以下幾種因素相關:(1)手術時間。大部分組織只能承受短時間受壓，手術時間越長，局部組織受壓缺血、缺氧時間越長，發(fā)生壓瘡的概率也越高[10]。(2)年齡。隨年齡的增加，組織再生能力發(fā)生生理性減退，高齡患者皮膚變薄，松弛、干燥、彈性差，感覺功能衰退，局部受壓后更易發(fā)生皮膚及皮下組織缺血、缺氧。若合并有超重或肥胖，則受壓部位承受更大的壓力，組織壓迫引起局部缺血、缺氧的風險增加，使老年患者更易發(fā)生術中壓瘡，且難以愈合。(3)體質(zhì)量。患者的體質(zhì)量過高或者過低都會增加壓瘡發(fā)生的概率，患者的體質(zhì)量過高時導致皮膚的受壓加大，壓瘡的形成概率加大；患者的體質(zhì)量過低時皮下組織缺少脂肪層的保護，導致皮膚血管承受壓力加大，血液循環(huán)出現(xiàn)障礙，從而造成壓瘡的形成[11]。(4)受力點皮膚情況。皮膚干燥、紅、薄、水腫均可導致彈性下降，皮膚蒼白、粗糙、感覺下降均視為皮膚情況不良，易受壓力、摩擦力、剪切力損傷致壓瘡發(fā)生[12]。(5)手術體位。正確擺放手術體位是進行手術的必要條件，而手術體位決定了患者的受壓部位。體位擺放不合適可能增加患者壓瘡的概率[10,13-14]。(6)預計術中施加的外力。術中受壓部位皮膚的摩擦力、壓力和剪切力等外源因素都對術中壓瘡的發(fā)生產(chǎn)生影響。(7)麻醉方式。手術患者在麻醉藥物的阻滯作用下，使受阻滯部位以下的血流變慢，受壓部位失去正常的血液循環(huán)，引起皮膚組織較長時間的缺血、缺氧；由于藥物作用，患者橫紋肌失去張力；阻止了患者對疼痛和壓力的敏感性，導致局部組織區(qū)域易形成壓瘡[15-16]。

壓瘡的預見性護理是預防壓瘡的關鍵。根據(jù)壓瘡的常見原因，重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院手術室在護理部指導下，在查閱大量資料并結合臨床經(jīng)驗的基礎上，依據(jù)手術壓力性損傷風險因素量化評估表自行設計了手術患者壓瘡風險評估及防范記錄單，對手術患者具有更好的針對性[17]。

手術壓瘡風險評估單的設計中規(guī)范了術中壓瘡評估內(nèi)容及防范措施，對手術患者具有針對性，使手術室護士評估和實施壓瘡防范措施具有統(tǒng)一性，減少了主觀性和盲目性[18]。通過前期規(guī)范化培訓及測評結果，提前制訂有針對性、預見性且合理、科學的護理措施預防壓瘡的發(fā)生[19]。通過對手術患者術中壓瘡預防措施表中內(nèi)容逐條護理，如：保持床單、手術巾干燥、整潔，防止皮膚消毒液、沖洗液浸濕受壓部位；擺放體位或轉(zhuǎn)運患者時須多人抬起時動作協(xié)調(diào)、輕穩(wěn)，保持體位墊與皮膚之間平整、無皺褶、無皮膚擠壓，不可用力拖、拉、拽、扯等[20-21]。觀察組患者術后壓瘡發(fā)生率為1.0%，顯著低于對照組的6.3%，且觀察組術后發(fā)生Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級壓瘡的患者例數(shù)均少于對照組,由此可見，手術患者壓瘡風險評估及防范記錄單可以有效預防術中壓瘡的發(fā)生。

手術患者壓瘡風險評估及防范記錄單的應用，使重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院手術室手術患者壓瘡評估和預防有了統(tǒng)一標準，避免了護理人員的主觀性、盲目性，有效降低手術壓瘡發(fā)生率、提高手術室護理質(zhì)量，進而縮短患者住院時間、減少不必要的痛苦和醫(yī)療支出，值得推廣使用。