頸動脈支架置入對頸動脈狹窄患者認(rèn)知功能變化與腦白質(zhì)改變的相關(guān)性研究

李 蕾，姜國忠

（1.大慶醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校，黑龍江 大慶 163312；2.大慶油田總醫(yī)院血管外科，黑龍江 大慶 163312）

缺血性卒中是一種慢性疾病，統(tǒng)計數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，我國每年死于該病的患者大概有5.6×106人[1-2]，約有一半以上的卒中患者會出現(xiàn)認(rèn)知能力下降或喪失認(rèn)知能力[3]。變窄后的血管血液流動速度減緩，可能導(dǎo)致動脈粥樣硬化（AS），以至于血液流動速度更加緩慢，大腦組織血液灌注量大幅下降，導(dǎo)致腦細(xì)胞死亡，發(fā)生在特定區(qū)域會損傷認(rèn)知能力，輕微損傷會出現(xiàn)認(rèn)知能力下降，重則可能喪失認(rèn)知能力。目前學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，如果血管病變導(dǎo)致認(rèn)知能力出現(xiàn)損傷，隨著血管功能的恢復(fù)會重新恢復(fù)正常。相關(guān)研究表明，與血管因素相關(guān)的認(rèn)知能力損傷關(guān)系最密切的原因是頸動脈狹窄[4]。目前，沒有頸動脈狹窄的病人植入頸動脈支架后對認(rèn)知能力影響的研究，關(guān)于植入頸動脈支架是否可以改善腦白質(zhì)結(jié)構(gòu)的研究也不多，結(jié)論也各不相同，本次研究通過觀察受試者植入頸動脈支架的前后認(rèn)知能力和腦白質(zhì)的改變，探索在患者狹窄的頸動脈處植支架對卒中患者認(rèn)知能力的影響，同時也觀察認(rèn)知能力與腦白質(zhì)結(jié)構(gòu)變化二者的關(guān)聯(lián)性，給該疾病提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2014年9月我院神經(jīng)內(nèi)科收治且經(jīng)全腦數(shù)字減影血管造影檢查為頸動脈狹窄的160例中老年人?；颊弑救嘶蚣覍俸炗喼橥鈺曳霞{入標(biāo)準(zhǔn)的受試者。后續(xù)隨訪有126例受試者能夠完全配合實(shí)驗(yàn)并獲得影像資料。其中，男100例，女26例，年紀(jì)均值58.24±11.02年，受教育9.87±3.34年，基礎(chǔ)資料無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

⑴狹窄位置處于頸動脈并且有植入支架的指標(biāo)；⑵年齡超過40歲；⑶根據(jù)北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)（NASCET）評估，要求血管狹窄需要大于50%以上[5]；⑷實(shí)驗(yàn)前6個月曾有頸動脈狹窄的相關(guān)表現(xiàn)，例如頭暈、昏蒙等；⑸實(shí)驗(yàn)前無明確卒中病史；⑹具備良好的獨(dú)立性和依從性，愿意配合實(shí)驗(yàn)和定期隨訪；⑺保留完整的影像資料可供參考；⑻知情、自愿參加研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

⑴臨床表現(xiàn)與腦梗死有關(guān)，同血管狹窄無關(guān)系者；⑵身體中存在金屬植入物，或者患有幽閉恐懼癥，無法展開頭顱MRI診斷者；⑶雖有頸動脈狹窄，但伴有顱內(nèi)血管50%以上者；⑷近30天出現(xiàn)過腦血管意外者；⑸雖有血管狹窄，但狹窄沒有出現(xiàn)在頸動脈者；⑹有其他會導(dǎo)致認(rèn)知能力下降的神經(jīng)內(nèi)科疾病，如癡呆、帕金森、自閉癥等；⑺實(shí)驗(yàn)前曾植入頸動脈支架病史者。

1.3 研究方法

1.3.1 分組方法

按照腦白質(zhì)的損傷程度把受試者分為兩組，有腦白質(zhì)的損傷的命名為腦白質(zhì)損傷組（WML組），沒有白質(zhì)的損傷者命名為無腦白質(zhì)損傷組（WML-0組）。根據(jù)Rotterdam量化表[6]，把腦白損傷害組分為1、2兩級，其中輕中度損傷為1級損傷，即WML-I組，重度損傷為2級，即WML-II組。

1.3.2 影像學(xué)檢查

所有受試者在實(shí)驗(yàn)開始之前都要接受MRI和動脈注射數(shù)字減影血管造影（IADSA），核磁共振為英國MR Solution公司生產(chǎn)的MicroMR02-025V型，采用斷層和冠狀位掃描，T1WI（TR2261 ms、TE7 ms），T2WI（TR4400 ms、TE109ms），水抑制T2WI序列（TR8500 ms、TE125 ms），層厚5 mm，視野240 mm，掃描矩陣256×256。IADSA使用飛利浦生產(chǎn)的BV Libra移動C臂，造影時，先在右邊的股動脈進(jìn)行穿刺并插入導(dǎo)管，進(jìn)到主動脈弓，若未發(fā)現(xiàn)狹窄，需選擇兩側(cè)頸總動脈再次操作。血管狹窄分度根據(jù)美有癥狀頸動脈內(nèi)膜切除實(shí)驗(yàn)測量法（NASCET）。

1.3.3 觀察指標(biāo)

以美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表[7]（NIHSS）對神經(jīng)功能展開評估；認(rèn)知相關(guān)量表評估采用MMSE；蒙特利爾評估表以及腦血管疾病與卒中以血管性認(rèn)知功能障礙測試量表（NINDS-CSN）測定[10]。受試者的基本信息在實(shí)驗(yàn)開始前完成，認(rèn)知功能和影像學(xué)資料等數(shù)據(jù)根據(jù)上述測評表在不同的隨訪階段中獲得。

1.3.4 治療方法

受試者在實(shí)驗(yàn)前一周起服用氯吡格雷和阿司匹林，防止術(shù)后血栓形成，術(shù)前日晚上開始進(jìn)食，術(shù)中局麻，注射2000 u肝素鈉，選用Seldinger股動脈插管技術(shù)展開穿刺，動脈鞘為8F型，導(dǎo)管長為11 cm，植入支架前，先做造影，探知狹窄血管方位，根據(jù)結(jié)果選擇支架，于頸總動脈中上部位放置引導(dǎo)管的頭端，借助導(dǎo)絲、術(shù)前的影像資料的指引，穿過狹窄處的血管，保護(hù)傘能到達(dá)相對比較遠(yuǎn)的位置的頸動脈，再結(jié)合血管造影的定位，把支架安放在正確部位，再慢慢使支架展開，結(jié)束后再次做血管造影，觀察支架效果。術(shù)后，嚴(yán)格按照抗凝要求執(zhí)行醫(yī)囑，防止血栓形成。術(shù)后第1、2、3天皮下注射肝素鈉，術(shù)后半年內(nèi)每天口服75 mg氯吡格雷和100 mg阿司匹林，術(shù)后六個月后，每天口服100 mg阿司匹林。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)有意義。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪18個月時各時間段相關(guān)認(rèn)知功能比較情況

在頸動脈支架置入后的第3月、6月、12月、18個月時相關(guān)認(rèn)知功能見表1。

表1 各時間段認(rèn)知功能

2.2 MoCA量表項(xiàng)目

在頸動脈支架置入后的第3月、 6月、12月、18個月時MoCA量表各個子項(xiàng)目比較情況詳見表2。

3 討 論

本實(shí)驗(yàn)得出：①認(rèn)知能力：植入頸動脈支架第3個月，受試者認(rèn)知能力量表各項(xiàng)目都沒有明顯改變；第6個月，其認(rèn)知能力評分表的各項(xiàng)目錄除語言流暢度無明顯變化外，各個項(xiàng)目均有明顯改善，同實(shí)驗(yàn)前比較有明顯差異；第12個月，受試者認(rèn)知能量表都明顯進(jìn)步，差別有統(tǒng)計學(xué)意義。②MoCA量表：植入頸動脈支架后第3個月，認(rèn)知能力量表各項(xiàng)目沒有明顯改變；第6個月，除注意力、延遲回憶有進(jìn)步外，其他項(xiàng)目無明顯改變；第12個月，列表有變化的項(xiàng)目比6個月增多，有畫鐘試驗(yàn)和圖像復(fù)制，與實(shí)驗(yàn)前比較有明顯差異；第18個月，列表中變化項(xiàng)目進(jìn)一步增加，有連線測試，與實(shí)驗(yàn)前比較有明顯差異。資料證實(shí)，頸動脈狹窄不能直接影響人類認(rèn)知能力，腦梗死能直接影響認(rèn)知能力，這兩種病變都可使大腦處于缺血缺氧狀態(tài)[11]。本次實(shí)驗(yàn)術(shù)后6個月隨訪發(fā)現(xiàn)，植入頸動脈支架能改善受試者認(rèn)知能力，與有些學(xué)者結(jié)論相同[12]。植入頸動脈支架能改善認(rèn)知能力的理論支撐有兩點(diǎn)：首先，可擴(kuò)張狹窄血管，使血管重新通暢，腦血流量增加，緩解腦細(xì)胞受損，該說法已得到論證[13]及時恢復(fù)腦組織的血液供應(yīng)，防止腦組織進(jìn)一步損傷[14]；再者，植入頸動脈支架后血流速度變快，可緩解動脈粥樣硬，預(yù)防血栓，降低卒中發(fā)病率和復(fù)發(fā)率[15]。

表2 各時間段MoCA量表項(xiàng)目