PDCA循環(huán)管理在提高醫(yī)院門診自動化調(diào)劑設(shè)備出藥速率中的應(yīng)用

周崢 張菁 米海燕 趙蕊 李明星

中圖分類號 R95 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）05-0587-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.05.03

摘 要 目的：提高自動化調(diào)劑設(shè)備的出藥速率，縮短出藥時間。方法：成立持續(xù)質(zhì)量改進小組，應(yīng)用PDCA（Plan，Do，Check，Action）循環(huán)進行持續(xù)質(zhì)量改進，分析影響自動化調(diào)劑設(shè)備出藥速率的因素，設(shè)計目標及采取多包裝藥品調(diào)整措施，制訂相應(yīng)的改進計劃及實施方法并進行結(jié)果監(jiān)測和效果評價（以多包裝藥品使用中排名前10的藥品計）等。結(jié)果：通過對多包裝藥品的規(guī)格及目錄進行調(diào)整等措施，在改進過程中的2016年6-10月內(nèi)，10種藥品多包裝藥品使用率由63.91%提高到86.23%；與單包裝藥品發(fā)放方式比較，10種藥品每月出藥時間縮短7.86～13.73 h。結(jié)論：通過持續(xù)的質(zhì)量改進，采用藥品多包裝發(fā)放模式可提高自動化調(diào)劑設(shè)備的出藥速率。

關(guān)鍵詞 自動化調(diào)劑設(shè)備；持續(xù)質(zhì)量改進；PDCA循環(huán)；多包裝藥品；出藥速率

ABSTRACT OBJECTIVE： To improve dispensing rate of automatic dispensing equipment， and to shorten dispensing time. METHODS： Continuous quality improvement （CQI） group was established， and COI was conducted by using PDCA （Plan，Do，Check，Action）cycle. The influencing factors for slow drug delivery of automatic dispensing equipment were analyzed to set up the target， adjust multi-package drugs， develop appropriate improvement plans and implementation methods， monitor result and evaluate effect （calculated the first 10 in usage frequency of the multi-package drugs）. RESULTS： Through adjusting the specification and list of multi-package drugs， the utilization rate of multi-package drug increased from 63.91% to 86.23% of 10 drugs during Jun.-Oct. in 2016； compared with the single-package dispensing mode， and dispensing time shortened 7.86-13.73 h per month of 10 drugs. CONCLUSIONS： Through the CQI， the dispensing rate of automation dispensing equipment is greatly increased by drug multi-package dispensing mode.

KEYWORDS Automation dispensing equipment； Continuous quality improvement； PDCA cycle； Multi-package drug； Dispen- sing time

持續(xù)質(zhì)量改進（Continuous quality improvement，CQI） 是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上形成的一種新的管理理念，最初主要用于企業(yè)管理，后來國內(nèi)外醫(yī)院管理逐漸引入CQI，其應(yīng)用在醫(yī)院的藥事管理中具有明顯的優(yōu)越性，主要特點是強調(diào)過程的管理，將管理運用到藥事服務(wù)的每個環(huán)節(jié)[1-2]。PDCA（Plan，Do，Check，Action） 循環(huán)又稱戴明循環(huán)管理法，早期由美國質(zhì)量管理專家戴明提出，是一種標準化、程序化、科學化的質(zhì)量管理循環(huán)體系[3]。在CQI的過程中，按照PDCA循環(huán)，周而復始的運轉(zhuǎn)，從而達到質(zhì)量改進、科學管理的目的，該方法已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)院質(zhì)量管理體系的各個環(huán)節(jié)。

為了提高自動化設(shè)備的出藥速率，我院門診藥房于2016年6-10月圍繞自動化調(diào)劑設(shè)備機械手一次夾取藥品數(shù)量受限的問題，運用PCDA循環(huán)管理法，提出并實施了對藥品多包裝進行調(diào)整的質(zhì)量改進措施，由此提高了出藥速率。

1 背景介紹

1.1 自動調(diào)配設(shè)備的發(fā)藥方式

目前我院門診藥房使用德國全自動藥品儲存及智能調(diào)配系統(tǒng)（ROWA Vmax），該設(shè)備以兩只機械手為出藥、加藥的核心。設(shè)備首先通過機器手將藥品隨機地加入存放藥品的玻璃隔板中，出藥時機器手會移動到相應(yīng)藥品的隔層前面，通過兩根夾條將藥品從玻璃隔板中夾出然后發(fā)送至對應(yīng)的窗口。由于機器手夾條的長度有限，每次只能夾取大約3個普通包裝（約30 cm）長度的藥品。

1.2 多包裝調(diào)整的概念及應(yīng)用

為了提高自動化調(diào)劑設(shè)備的出藥速率，CQI小組設(shè)想在不改變藥品長度的情況下如何增加單次夾取的藥品數(shù)量，于是產(chǎn)生了多包裝的概念。多包裝即通過打包機將多盒藥品重疊打包在一起，例如將4盒藥品打包到一起后藥品總長度不變，只是增加了藥品的高度，那么機器手一次最多可以夾取3個多包裝即12盒藥品，如果沒有多包裝，則一次最多夾取3盒，通過多包裝可以有效提高出藥速率。單、多包裝藥品圖示見圖1。

2 方法與結(jié)果

2.1 資料收集

我院門診藥房于2016年6月-10月實施CQI，針對藥品多包裝調(diào)整，采用PDCA循環(huán)管理法，收集、統(tǒng)計、分析PDCA循環(huán)實施后自動化調(diào)劑設(shè)備出藥速率的變化。

2.2 計劃（P）

2.2.1 影響自動化調(diào)劑設(shè)備出藥速率的因素 采用魚骨圖法分析影響自動化調(diào)劑設(shè)備出藥速率的因素，主要包括以下幾點：①設(shè)備硬件（機）因素。機械手長度有限，設(shè)備藥品總?cè)萘坑邢?，加藥高度有限，加藥傳送帶長度有限。②人為（人）因素。醫(yī)師常規(guī)開具用量的變動，開藥數(shù)量的錯誤，藥師責任心不強，沒有及時打包藥品。③環(huán)境（環(huán)）因素。沒有專用打包間，打包藥品無固定庫位。④藥品（物）因素。藥品包裝特殊設(shè)備報錯增加，更換規(guī)格，更換廠家，新藥引進。⑤制度（法）因素。打包操作不規(guī)范，無統(tǒng)一目錄，無固定多包裝規(guī)格，無多包裝管理流程。影響自動化調(diào)劑設(shè)備出藥速率因素的魚骨圖分析見圖2。

2.2.2 目標設(shè)定 分析問題，CQI小組制訂了本次CQI計劃時間表，主要分為前期（數(shù)據(jù)搜集整理階段）、中期（流程確立，目錄建立，改進目標確認階段）、后期（持續(xù)觀察并對發(fā)現(xiàn)的不合理多包裝進行調(diào)整的階段）。CQI計劃時間表見表1。

根據(jù)CQI計劃時間表，制訂了規(guī)范的操作流程，將多包裝管理流程制度化，明確了操作規(guī)范，每月對監(jiān)控的藥品進行合理性篩查。同時CQI小組經(jīng)過討論確定了質(zhì)量改進的目標，即改進后某藥品當月使用多包裝調(diào)劑的次數(shù)需占總調(diào)劑次數(shù)的60%以上。根據(jù)處方用量需要選取了10種可采用多包裝模式發(fā)藥的藥品進行持續(xù)的監(jiān)測，若監(jiān)測中的藥品持續(xù)符合多包裝發(fā)藥模式，將其增加到多包裝發(fā)藥目錄中；若為不適合繼續(xù)使用多包裝模式發(fā)藥的藥品，則將該藥品從多包裝發(fā)藥監(jiān)測目錄中刪除并更換另一種藥品進行監(jiān)測。藥品多包裝調(diào)整操作流程見圖3。

2.3 多包裝調(diào)整（D）

2.3.1 針對個別藥品進行多包裝調(diào)整 以下情況將考慮刪除該藥品多包裝規(guī)格：①藥品包裝過于光滑、打包后易松動或包裝較軟，打包過程中易變形，最后導致設(shè)備報錯增加，如百令膠囊，包裝較光滑，多包裝后易松動。②藥品制成多包裝后，加藥時通常選取垂直時最小高度的方式進行擺放，當所加藥品總高度超過10 cm時設(shè)備會報警，一次只允許加一個多包裝，待該多包裝被發(fā)送出去才允許加下一個多包裝，嚴重影響加藥速度，如消疲靈顆粒，打包后藥品總高度過高。③藥品總用量下降或無固定的單次用量，當月多包裝使用率低于60%，這類藥品即使制作成多包裝也無法明顯提升出藥速率，如胞磷膽堿鈉片。

以下情況將考慮增加多包裝規(guī)格：①藥品本身無條碼，雖然用量無規(guī)律但是總體用量大，如酪酸梭菌活菌片，需手動加藥，制成多包裝后可提升加藥速率。②藥品拆箱后的包裝就是5盒一捆或是6盒一捆，由于此類情況不需要額外打包操作所以可以考慮直接將其作為多包裝，如恒古愈傷合劑，藥品拆箱后6盒一個中包裝，直接將中包裝設(shè)為多包裝規(guī)格即可。③用量上升較大，且有常規(guī)用量的藥品增設(shè)多包裝規(guī)格，如氨基葡萄糖膠囊，在8月份被制成多包裝規(guī)格并加入多包裝藥品監(jiān)測目錄中。

2.3.2 對已經(jīng)進入多包裝藥品目錄的藥品進行調(diào)整 針對實際工作需要對已進入多包裝藥品目錄的藥品進行不斷調(diào)整，其調(diào)整原則如下：①出現(xiàn)了新的常用量就增設(shè)新的多包裝規(guī)格，如二甲雙胍片，新增常用量為3盒，提升了多包裝使用率。②常用量不穩(wěn)定，且處方單次劑量較大，可考慮將多包裝規(guī)格改為一個奇數(shù)規(guī)格一個偶數(shù)規(guī)格，如小金膠囊，設(shè)置了3盒與4盒兩種多包裝規(guī)格。

2.4 結(jié)果監(jiān)測與效果確認（C）

2.4.1 結(jié)果監(jiān)測 在按照CQI計劃時間表完成預定任務(wù)后，CQI小組對本次CQI中使用頻率排在前十名的10種打包藥品進行持續(xù)性監(jiān)測，每月統(tǒng)計1次多包裝用量，并計算其多包裝使用率，結(jié)果見表2；同時，計算采用多包裝藥品調(diào)劑節(jié)約的時間[=（機械手夾取某藥單包裝的時間×夾取單包裝的次數(shù)）-（機械手夾取某藥多包裝的時間×夾取多包裝的次數(shù)），次數(shù)是按照多包裝的規(guī)格為換算基礎(chǔ)，例如一個多包裝4盒藥品，設(shè)備出1個多包裝只要夾取1次，夾取單包裝的話需要夾取4次]及多包裝使用率平均值（=當月監(jiān)測藥品的多包裝使用率之和/當月監(jiān)測藥品個數(shù)），結(jié)果見表3。

2.4.2 效果確認 由表2可得出，7月份增加了多糖鐵復合物、辛伐他汀片等藥品進入多包裝藥品目錄，并設(shè)定了多包裝規(guī)格分別為3盒/捆、4盒/捆；另外將胞磷膽堿鈉片剔除出了多包裝目錄，原因是該藥用量較少，制成多包裝后反而將增加打包時間。針對多包裝使用率不達標的4個藥品，CQI小組回顧了藥品的常用劑量增加了新的包裝規(guī)格，提升了多包裝使用率。8月份新加入了氨基葡萄糖膠囊代替7月份的胞磷膽堿鈉片，觀察發(fā)現(xiàn)8月份的多包裝藥品使用率均超過60%。通過持續(xù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，9月份監(jiān)測藥品的多包裝使用率也全部超過目標值60%。然而，在10月份的觀察結(jié)果中，發(fā)現(xiàn)氨基葡萄糖膠囊和二氟尼柳片的多包裝使用率出現(xiàn)下滑，同時辛伐他汀片的用量也出現(xiàn)減少的現(xiàn)象，如果這3種藥品多包裝使用率持續(xù)降低則會考慮進行多包裝調(diào)整或者在多包裝藥品目錄中將其剔除。

由表3可知，7月份10種藥品多包裝使用率由6月的63.91%提高到86.23%，與單包裝藥品發(fā)放方式比較，10種藥品多包裝節(jié)約的時間由6月的7.86 h增加到11.68 h，表明質(zhì)量改進已逐步成型，采用多包裝藥品調(diào)整大大節(jié)省了發(fā)藥時間。之后幾個月多包裝使用率較穩(wěn)定，但10月份出現(xiàn)了略微下降，節(jié)約的發(fā)藥時間也有所減少，與表2結(jié)合分析其原因與氨基葡萄糖膠囊和二氟尼柳片的單次習慣用量變更、處方用量降低有關(guān)。

2.5 標準化與改進（A）

2.5.1 標準化 總結(jié)以上實施效果良好的措施，擬成標準化的規(guī)章制度和操作標準，使之能夠長期執(zhí)行，最終將制訂的標準化流程運用到到實際工作中，并持續(xù)執(zhí)行下去。標準化的流程包括：①收藥流程標準化，明確收藥人員之間的職責分工，嚴格按照多包裝的目錄區(qū)分藥品，將多包裝藥品適量貯存至打包間。②多包裝藥品目錄規(guī)格調(diào)整的標準化，按照持續(xù)監(jiān)控的數(shù)據(jù)總結(jié)分析，每個月更新多包裝調(diào)整的目錄及規(guī)格。③打包間存放藥品的標準化，打包間藥品全部單品種定位，拆箱存放，設(shè)置中轉(zhuǎn)貨架及中轉(zhuǎn)整理箱存放打包好的藥品。④打包操作的標準化，嚴格按照打包規(guī)格進行打包，打包時注意將印有藥品通用名稱的一面朝外。

2.5.2 改進 針對如何進一步改進及進入下一個PDCA循環(huán)的問題，CQI小組進行了討論決定從三方面入手：①持續(xù)對監(jiān)測藥品進行監(jiān)測，如有數(shù)據(jù)波動及時調(diào)整。②對已經(jīng)成文的標準化文件監(jiān)督其實施，對規(guī)定中出現(xiàn)不合理的情況及時修改。③CQI小組持續(xù)收集打包藥品運行情況，對于不適合打包的個別藥品，不斷地調(diào)整規(guī)格。

3 討論

當前，隨著醫(yī)藥事業(yè)的不斷擴大及科技的不斷進步，醫(yī)院藥房藥品的調(diào)劑模式由傳統(tǒng)的工作模式（醫(yī)師開處方→藥品收費→藥師審方→藥品調(diào)劑→發(fā)藥）向自動化發(fā)藥模式發(fā)展，“以患者為中心，以合理用藥為核心”的醫(yī)院現(xiàn)代藥學模式已成為醫(yī)院藥學發(fā)展的主要方向[4]。通過自動化藥房的建設(shè)可降低藥品調(diào)劑差錯率、規(guī)范化管理藥品，以更好地保證患者的用藥安全[5]。另外，醫(yī)院自動化調(diào)劑設(shè)備的應(yīng)用顯著提高了藥品的發(fā)藥速率，降低了藥師的工作強度，提高了工作效率，優(yōu)化了門診藥房的人員結(jié)構(gòu)[6]，使藥師將更多的時間和精力參與到藥學服務(wù)工作中，指導合理用藥，大大提高用藥的安全性和療效[7-8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，采用藥品多包裝調(diào)整縮短了出藥時間，但同時也帶來一些問題，就其產(chǎn)生問題和對策總結(jié)如下：（1）自動化調(diào)劑設(shè)備調(diào)配的報錯率增加，采取應(yīng)對措施是篩選合適的多包裝藥品目錄，規(guī)范打包操作，確保合適的打包松緊度利于機械手抓取。（2）調(diào)劑設(shè)備存藥量分配不均，針對此問題需根據(jù)日常的用量來合理安排打包的數(shù)量，提升周轉(zhuǎn)率，即發(fā)即補。（3）對后臺加藥人員要求更高，任務(wù)更重。針對多包裝加藥需要對后臺加藥藥師進行規(guī)范化培訓，確保正確的打包操作及加藥方式，根據(jù)實際周轉(zhuǎn)藥品數(shù)量合理地添加多包裝藥品。

PDCA實施過程主要包括4個階段和8個步驟。4個階段分別是計劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）、處理（Act）[9]。8個步驟包括：（1）分析并查找問題；（2）對各種影響因素進行分析；（3）找出主要影響因素；（4）采取措施并制訂計劃；（5）落實并執(zhí)行既定的措施計劃；（6）檢查結(jié)果；（7）標準化；（8） 遺留下來的問題轉(zhuǎn)入下一個 PDCA循環(huán)[10-11]。隨著科技的進步，自動化和信息化技術(shù)更多地融入藥房的日常工作中，這些先進的技術(shù)替代藥師完成了很多簡單且重復性的工作，解放了藥師的雙手，因此通過PDCA的理念更進一步地提升設(shè)備的工作效率以更好地發(fā)揮自動化的作用，此工作也是刻不容緩。

我院門診藥房于2013年正式啟用自動化調(diào)劑設(shè)備以來，日均調(diào)配處方量為1 700～2 000張，其日均發(fā)藥量占發(fā)藥總數(shù)的85%～90%，極大地縮短了患者取藥時間，逐漸由“人等藥”向“藥等人”過渡，提高了患者滿意度[12]。鑒于使用自動化調(diào)劑設(shè)備過程存在的問題，CQI小組依據(jù)PDCA循環(huán)制訂了持續(xù)質(zhì)量改進措施，通過多包裝調(diào)整，實時監(jiān)測院內(nèi)處方的改變，制訂相應(yīng)多包裝調(diào)整標準，提高多包裝使用率，最大限度地縮短了自動化調(diào)劑設(shè)備的出藥時間。在原衛(wèi)生部頒發(fā)的2011版《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》明確指出：醫(yī)院各科室能夠運用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量和安全管理，持續(xù)改進[13]。此次質(zhì)改項目嚴格按照部頒標準的要求，運用PDCA循環(huán)管理方法，持續(xù)質(zhì)量改進，達到了滿意的質(zhì)量改進效果。

總之，運用PDCA管理工具，對多包裝藥品調(diào)整實施持續(xù)的質(zhì)量改進，可縮短自動化調(diào)劑設(shè)備出藥時間、降低藥師的工作強度，使藥師更多地關(guān)注于臨床用藥指導，促進現(xiàn)代醫(yī)院的建設(shè)。

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（收稿日期：2017-06-06 修回日期：2017-07-13）

（編輯：劉 萍）