臨床藥師參與兒童泌尿系統(tǒng)感染的藥學會診實踐與分析

何翠瑤 吳青 樊繼山

中圖分類號 R619+.3；R446.5 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）06-0852-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.06.30

摘 要 目的：為臨床藥師參與兒童泌尿系統(tǒng)感染藥學會診、促進臨床合理用藥提供參考。方法：回顧性收集2016年1月-2017年1月我院臨床藥師參與會診的40例泌尿系統(tǒng)感染患兒資料，并對患兒的尿培養(yǎng)病原菌檢出情況、革蘭氏陽性及陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥情況、臨床藥師會診情況、轉歸情況及會診前后抗菌藥物的使用情況等進行分析。結果：40例患兒中有37例患兒尿培養(yǎng)呈陽性，共檢出58株菌。革蘭氏陽性菌以屎腸球菌和糞腸球菌為主，其中屎腸球菌對青霉素、氨芐西林、阿莫西林/克拉維酸鉀的耐藥率均為100%，糞腸球菌對高濃度慶大霉素、四環(huán)素的耐藥率大于50%；但兩者對利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧、奎奴普丁/達福普丁及替加環(huán)素的敏感度為100%。革蘭氏陰性菌以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主，對青霉素、哌拉西林的耐藥率均為100%，對阿米卡星的耐藥率均較低（大腸埃希菌為21.43%，肺炎克雷伯菌為20.00%）。會診原因以耐藥菌感染的抗菌藥物選用為主，其次為混合細菌感染的抗菌藥物選用；臨床藥師會診意見以加用/換用抗菌藥物最多，其次為繼續(xù)目前治療。37例患兒接受40例次會診并調整醫(yī)囑后均痊愈出院。會診前抗菌藥物使用較多的為哌拉西林/他唑巴坦（11例）和拉氧頭孢（9例），會診后使用較多的為萬古霉素（8例）和阿米卡星（7例）。結論：臨床藥師參與兒童泌尿系統(tǒng)感染藥學會診，可從藥學角度提出建議并調整治療方案，促進抗菌藥物的合理應用、提高治療效果。

關鍵詞 泌尿系統(tǒng)感染；會診；臨床藥師；兒童

ABSTRACT OBJECTIVE： To provide reference for clinical pharmacists participating in pharmaceutical consultation for children with urinary tract infection， and to improve rational drug use in clinic. METHODS： The information of 40 children with urinary tract infection consulted by clinical pharmacists were collected retrospectively from Jan. 2016 to Jan. 2017. The detection of pathogenic bacteria in urine culture， drug resistance of Gram-positive bacteria and Gram-negative bacteria to commonly used antibiotics， clinical pharmacist consultation， outcome， the utilization of antibiotics before and after consultation were analyzed. RESULTS： Among 40 children， urine culture of 37 children was positive， and 58 strains were detected. Gram-positive bacteria were mainly Enterococcus faecium and Enterococcus faecalis； resistance rates of E. faecium to penicillin， ampicillin， amoxicillin/clavulanate potassium were 100%； resistance rate of E. faecalis to high-concentration of gentamicin and tetracycline was higher than 50%. Both were completely sensitive to linezolid， vancomycin， teicoplanin， quinupristin/dalfopristin and tigecycline. Gram-negative bacteria were mainly Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae； resistance rates of them to penicillin， piperacillin were 100%； all of them showed low resistance to amikacin （21.43% to E. coli， 20.00% to K. pneumoniae）. The main reason for the consultation was the selection of antibiotics for drug-resistant bacteria infection； the following reason was the selection of antibiotics for mixed bacterial infection. The consultation advices of clinical pharmacists were mostly addition or replacement of antibiotics， followed by continuing the current treatment. Totally 37 cases were recovered from the hospital after receiving 40 times of consultation and adjusting medical orders. Before consultation， antibiotics with high utilization rate were piperacillin/tazobactam （11 cases） and roxavidospora （9 cases）. After consultation， antibiotics with high utilization rate were vancomycin （8 cases） and amikacin （7 cases）. CONCLUSIONS： Clinical pharmacists participate in pharmaceutical consultation of urinary tract infection in children， provide suggestions and adjust therapy plan from aspect of pharmacy to promote rational use of antibiotics and therapy efficacy.

KEYWORDS Urinary tract infection； Consultation； Clinical pharmacists； Children

泌尿系統(tǒng)感染（Urinary tract infection，UTI）又稱尿路感染，是兒童最常見的細菌感染性疾病之一，雖然多數患兒在急性期可以得到有效控制，但在治愈后6～12個月內的復發(fā)率較高（可達30%），其中一些高?；純嚎沙霈F腎瘢痕，進而導致終末期腎臟病的發(fā)生[1]。因此，UTI的有效診斷和治療對于改善患兒預后至關重要[2-3]。雖然《泌尿道感染診治循證指南（2016）》對兒童UTI抗菌藥物的使用作了詳細和嚴格的規(guī)定[4]，但抗菌藥物濫用的現象仍較為常見[5]，這使得細菌的耐藥性不斷發(fā)生改變，給臨床治療帶來了一定的困難[6]，故如何正確合理使用抗菌藥物已成為臨床醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)。因此，我院抗感染專業(yè)臨床藥師參與了兒童UTI抗感染治療的藥學會診及治療方案的調整，旨在為抗菌藥物合理應用提供借鑒，為兒科藥學服務提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

回顧性收集2016年1月-2017年1月我院臨床藥師參與會診的40例兒童UTI資料，所有患兒均為確診后治療效果欠佳者。患兒一般資料見表1。

1.2 方法

臨床藥師根據臨床科室會診單，明確會診目的，結合患兒的臨床情況以及尿常規(guī)、尿涂片、尿培養(yǎng)及藥敏試驗等相關輔助檢查結果提出會診意見，并進行后續(xù)跟蹤。采用Excel 2013軟件對患兒的尿培養(yǎng)病原菌檢出情況、革蘭氏陽性及陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥情況、臨床藥師會診情況、轉歸情況及會診前后抗菌藥物的使用情況等進行歸納整理和分析。

2 結果

2.1 尿培養(yǎng)病原菌檢出情況

有37例患兒尿培養(yǎng)呈陽性（尿液標本均來自清潔尿袋或留取的中段尿液，明確有細菌生長，剔除同一患兒相同部位的重復菌株），共分離出58株菌株（有19例分離出2種不同菌株，1例分離出3種不同菌株，17例分離出1種菌株）；其中革蘭氏陽性菌28株，革蘭氏陰性桿菌27株，真菌3株（菌落計數>105 mL-1或連續(xù)兩次及以上菌落計數>104 mL-1為尿培養(yǎng)陽性）。尿培養(yǎng)病原菌檢出情況見表2。

2.2 革蘭氏陽性菌對常用抗菌藥物的耐藥情況

革蘭氏陽性菌以屎腸球菌和糞腸球菌為主，屎腸球菌對青霉素、氨芐西林、阿莫西林/克拉維酸鉀的耐藥率均為100%，糞腸球菌對高濃度慶大霉素、四環(huán)素的耐藥率大于50%；但兩者均對利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧、奎奴普丁/達福普丁及替加環(huán)素的敏感度為100%。革蘭氏陽性菌對常用抗菌藥物的耐藥情況見表3（表中R*為天然耐藥）。

2.3 革蘭氏陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥情況

革蘭氏陰性菌以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主，對青霉素、哌拉西林的耐藥率均為100%，對阿米卡星的耐藥率均較低（大腸埃希菌為21.43%，肺炎克雷伯菌為20.00%）。革蘭氏陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥情況見表4（表中R*為天然耐藥）。

2.4 臨床藥師會診情況

會診原因以耐藥菌感染的抗菌藥物選用為主，其次為混合細菌感染的抗菌藥物選用；臨床藥師會診意見以加用/換用抗菌藥物最多，其次為繼續(xù)目前治療（40例患兒中有5例因病情會診了2次，故共會診45例次）。臨床藥師會診情況見表5。

2.5 轉歸情況

40例患兒（會診45例次）中有37例患兒接受會診意見（接受會診40例次）（會診接受率為88.89%），經調整醫(yī)囑后痊愈；未接受會診意見的3例患兒中有1例自行出院，2例出院時尿常規(guī)仍未恢復正常。

2.6 會診前后抗菌藥物使用情況

會診前，有3例患兒未使用抗菌藥物，4例患兒使用二聯(lián)抗感染治療方案（1例頭孢唑肟聯(lián)合哌拉西林/他唑巴坦、1例拉氧頭孢聯(lián)合哌拉西林/他唑巴坦、1例拉氧頭孢聯(lián)合氟氯西林、1例拉氧頭孢聯(lián)合哌拉西林/舒巴坦）；其他患兒均為使用單一抗菌藥物；使用頻次較高的為哌拉西林/他唑巴坦（11例）和拉氧頭孢（9例）。會診后，37例接受會診意見的患兒中有6例停用抗菌藥物，2例將原單一用藥調整為二聯(lián)抗感染治療方案（1例左氧氟沙星聯(lián)合哌拉西林/他唑巴坦、1例頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合阿米卡星），1例將二聯(lián)抗感染治療方案調整為三聯(lián)抗感染治療方案（頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合阿米卡星及呋喃妥因），其他均為單一用藥調整；使用頻次較高的為萬古霉素（8例）和阿米卡星（7例）。

3 討論

兒童尤其是嬰幼兒UTI與先天性泌尿系統(tǒng)畸形密切相關[7]， UTI常遷延不愈，且易復發(fā)，進而使感染的細菌對治療藥物產生耐藥性[8-9]；同時，兒童作為特殊人群在抗菌藥物的選擇上存在一定局限性，這使臨床醫(yī)師對兒童UTI的抗感染治療存在困惑，因此臨床藥師參與抗菌藥物的選擇和使用就使得尤為重要。

本研究結果顯示，會診原因以耐藥菌感染的抗菌藥物選用為主，這與致病菌及藥敏試驗結果密切相關。有37例患兒尿培養(yǎng)呈陽性，共分離出58株菌株，革蘭氏陽性菌以屎腸球菌和糞腸球菌為主，革蘭氏陰性菌以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主。屎腸球菌對青霉素類抗菌藥物耐藥率達100%，對氨基糖苷類抗菌藥物的耐藥率也超過了50%；大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌除對阿米卡星相對敏感外，對其他常用抗菌藥物的耐藥率均較高。耐藥菌的產生一方面與細菌自身特性有關[如屎腸球菌易定植，具有較強的天然耐藥性（頭孢菌素類抗菌藥物及克林霉類為天然耐藥）和獲得性耐藥性[10]]，另一方面細菌產生耐藥性與抗菌藥物的使用密切相關——臨床使用的抗菌藥物越多，細菌耐藥性越強、耐藥率越高[11]。

在會診前對抗菌藥物的使用情況進行分析發(fā)現，廣譜抗菌藥物如含酶抑制劑哌拉西林/他唑巴坦、碳青酶烯類以及第三代頭孢菌素類抗菌藥物的使用率較高。本研究中有4例患兒在病原菌證據不充分的情況下，使用了含酶抑制劑聯(lián)用第三代頭孢菌素類抗菌藥物或拉氧頭孢抗感染治療方案，該治療方案既為無指征用藥，又存在聯(lián)用不合理現象，因此抗菌藥物的濫用可能會導致耐藥菌株的增加。對于多重耐藥菌首先應根據藥敏試驗結果選擇單一敏感抗菌藥物，因此臨床藥師根據屎腸球菌、大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌的藥敏試驗結果調整用藥方案后，大多數患兒治療有效。當全耐藥菌及多重/泛耐藥菌以單一藥治療效果不佳時，可采用舒巴坦復合制劑聯(lián)用喹諾酮類或氨基糖苷類抗菌藥物。本研究中有2例患兒感染泛耐藥大腸埃希菌，給予阿米卡星治療后效果欠佳，經臨床藥師會診后治療方案分別調整為左氧氟沙星聯(lián)合哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合阿米卡星，經治療后療效顯著。另有1例患兒感染全耐藥大腸埃希菌，會診前為單一用藥，效果欠佳；經第1次會診后，給予頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合阿米卡星治療效果仍不佳，可反復培養(yǎng)出該菌；經第2次會診后，考慮在二藥聯(lián)用的基礎上加用呋喃妥因，治療后該菌被有效清除。

UTI通常由單一細菌感染引起。有文獻報道，兒童UTI常見的病原菌中，革蘭氏陰性菌以大腸埃希菌為主，革蘭氏陽性菌主要包括糞腸球菌及屎腸球菌等[6，12]。本研究中， 40例UTI患兒的病原譜較廣，革蘭氏陽性菌株數大于革蘭氏陰性菌株數，同時還存在混合細菌感染的情況。這可能與大多數患兒存在泌尿道畸形及不合理使用抗菌藥物而引起復雜性尿路感染有關。其中，臨床藥師對10例混合細菌感染患兒會診后，提出以下建議：（1）根據藥敏試驗結果換用窄譜抗菌藥物；（2）如單一用藥能覆蓋不同致病菌則給予單一用藥治療；（3）抗菌藥物的用法用量不合理，如哌拉西林/他唑巴坦單次劑量不足且每日給藥2次，臨床藥師會診后建議增加單次用藥劑量及給藥頻次以增強抗菌效果；（4）對伴有泌尿系統(tǒng)畸形的UTI患兒，療程應為7～14 d，甚至可達21 d。此外，有1例患兒尿培養(yǎng)出白色念珠菌，臨床醫(yī)師予口服伊曲康唑抗真菌治療1周后，臨床癥狀無好轉，尿培養(yǎng)仍培養(yǎng)出該真菌。臨床藥師考慮伊曲康唑在尿液中濃度不高，建議換用在尿液中濃度較高的氟康唑。醫(yī)師采納建議治療后該患兒好轉。

致病菌往往對一些特殊使用級的抗菌藥物敏感，如萬古霉素、阿米卡星、左氧氟沙星，這些藥物因嚴重不良反應較多而在兒童中較少使用，甚至禁用，這使得醫(yī)師在選擇藥物時存在困惑，臨床藥師查閱大量文獻后，在基于循證醫(yī)學證據的前提下，并結合病情及征得患兒家屬同意，權衡利弊后謹慎使用這些藥物。本研究中，有2例患兒腎功能不全，臨床醫(yī)師給予常規(guī)劑量萬古霉素后，效果欠佳；臨床藥師根據患兒腎功能和血藥濃度監(jiān)測結果及時調整劑量，并進行藥學監(jiān)護，效果良好。此外，臨床藥師在鑒別藥物不良反應中也發(fā)揮了積極作用，如1例患兒使用萬古霉素、1例使用氟康唑后發(fā)生皮疹反應，1例使用拉氧頭孢聯(lián)合哌拉西林/他唑巴坦后出現粒細胞減少，臨床藥師及時鑒別，并給予藥學干預，確保了用藥的安全性。

臨床藥師通過分析病原學及細菌耐藥情況，參與兒童UTI抗感染治療。尤其是對耐藥菌及混合細菌感染的患兒，臨床藥師運用藥學知識制訂個體化治療方案，并進行藥學監(jiān)護，從藥學角度提出建議，促進了抗菌藥物的合理應用。

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（收稿日期：2017-06-11 修回日期：2018-01-01）

（編輯：陳 宏）