腰骶叢神經阻滯與髂筋膜間隙阻滯在全髖關節(jié)置換術中鎮(zhèn)痛效果比較

胡超力， 李　成, 王　芬， 陳明慧， 傅舒昆， 張曉慶

(1. 同濟大學附屬第十人民醫(yī)院麻醉科，上海　200072； 2. 同濟大學附屬同濟醫(yī)院麻醉科，上?！?00065)

隨著老年人口的不斷增多，股骨頸骨折的病例逐年增加，全髖關節(jié)置換術越來越多[1]。老年患者常伴有各類心腦血管疾病，圍手術期不良應激反應大大增加各類術后并發(fā)癥的風險，約1/4髖部骨折患者1年內死亡[2]。早期手術和減少圍手術期患者的應激反應是治療此類患者的關鍵[3]。選擇合理的麻醉方案并有效控制全髖關節(jié)置換術后的疼痛是加強康復外科理念的重要環(huán)節(jié)，對促進患者早期功能性的鍛煉、減少并發(fā)癥、降低死亡率、改善預后至關重要[4]。近年來，全身麻醉復合神經阻滯成為此類手術較為理想的麻醉方法。本研究為前瞻性對照研究，分析全身麻醉復合超聲引導下腰骶叢神經阻滯(lumbar plexus block, LPB)或髂筋膜間隙阻滯(fascia iliaca compartment block, FICB)在全髖關節(jié)置換術鎮(zhèn)痛的臨床應用，以及探討兩種神經阻滯方法實施的可行性與安全性，為臨床應用提供參考。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2016年1月至2017年5月在同濟大學附屬第十人民醫(yī)院擇期行全髖關節(jié)置換術患者150例，性別不限，年齡50～80歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，BMI為18.5～28kg/m2，心、肺、肝、腎和凝血功能正常，無神經系統(tǒng)疾病，無羅哌卡因和阿片類藥物過敏史，無長期服用鎮(zhèn)痛藥物史。按照隨機數(shù)字表法隨機分為3組： 全身麻醉復合腰骶叢神經阻滯(LPB)組，全身麻醉復合髂筋膜間隙阻滯(FICB)組和單純全身麻醉(G)組，每組50例。LPB組7例由于腰叢神經阻滯和/或骶叢神經阻滯未能成功實施而中途退出，最終LPB組43例，F(xiàn)ICB組和G組各50例。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(倫理號： SHSY-IEC-KY-4.0/16-44/01)，并與患者及家屬簽署知情同意書。

1.2　方法

患者入室后開放外周靜脈，局部麻醉后行有創(chuàng)動脈監(jiān)測，并監(jiān)測心電圖、SPO2和腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index, BIS)(PHILIPS監(jiān)護儀)，靜脈泵注0.5μg/kg鹽酸右美托咪定注射液鎮(zhèn)靜。LPB組和FICB組全身麻醉誘導前行超聲引導下神經阻滯(便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，北京海勁邁科醫(yī)療器械有限公司)，LPB組患者取側臥位,患側肢體向上，將低頻曲陣探頭與脊柱長軸平行置于腰椎椎旁，并可以顯示L2～L4橫突的圖像，采用平面外技術穿刺，進針至L3～L4橫突間后再進針1～2cm，在腰叢神經周圍注射0.375%羅哌卡因15mL，然后將超聲探頭置于股骨大轉子和髂后上棘連線內1/2部位，將探頭向內下方移動，并顯示坐骨大孔(骶骨、髂骨)和骶叢神經，采用平面內技術由外向內穿刺，在骶叢神經周圍注射0.375%羅哌卡因15mL，確認阻滯效果；FICB組患者取仰臥位，將高頻線陣探頭放置在腹股溝水平，并可以顯示股動脈、股神經、髂腰肌和髂筋膜的位置，將探頭稍向外側移動，采用平面內技術由外向內穿刺，在髂筋膜間隙注射0.375%羅派卡因30mL，確認阻滯效果；G組患者不行神經阻滯操作，直接行麻醉誘導。

麻醉誘導以咪達唑侖0.03mg/kg、異丙酚1.5～2mg/kg、舒芬太尼0.3μg/kg及苯磺酸順式阿曲庫銨0.2mg/kg，氣管插管行機械通氣。麻醉維持以七氟醚1.5%～3%吸入，術中BIS維持在40～60，根據(jù)BIS值調節(jié)吸入濃度，術中按需追加舒芬太尼和苯磺酸順式阿曲庫銨。術畢患者體位由側臥位翻回平臥位時停止吸入麻醉藥，待患者自主呼吸恢復后拔除氣管導管，送入麻醉后恢復室(PACU)觀察至完全清醒送回病房。

3組患者術后均采用持續(xù)靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)，配方： 舒芬太尼2μg/kg、鹽酸右美托咪定注射液0.1mg，生理鹽水稀釋至100mL，參數(shù)設置為背景輸注速率2mL/h,單次劑量0.5mL，鎖定時間15min，鎮(zhèn)痛時間48h。若術后疼痛VAS評分≥4分單次給予帕瑞昔布鈉40mg靜注。

1.3　觀察指標

記錄超聲引導下神經阻滯操作時間，操作時最大VAS評分，超聲成像質量，穿刺成功率。記錄術中七氟烷和舒芬太尼的用量，術后帕瑞昔布使用時間與劑量。記錄術后1、8、12、24、48h患者靜息狀態(tài)下VAS評分。記錄術后住院期間惡心嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡、術后瞻望等不良反應和患者的滿意度。

1.4　統(tǒng)計學處理

2　結　　果

2.1　一般情況和手術情況比較

3組患者性別、年齡、BMI、ASA分級、手術時間等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。LPB組共有7例患者由于超聲成像不滿意、患者感不適拒絕繼續(xù)行神經阻滯等原因，未能成功實施腰叢神經阻滯和/或者骶叢神經阻滯，因而中途退出，這7例患者在全身麻醉下順利完成手術，其余方案不變。最終LPB組納入43例，F(xiàn)ICB和G組各50例。

表1　一般情況比較

2.2　LPB組和FICB組神經阻滯操作情況比較

LPB組神經阻滯操作時間明顯長于FICB組(P<0.05)；LPB組操作時最大VAS評分明顯高于FICB組(P<0.05)；LPB組穿刺成功率明顯低于FICB組(P<0.05)，見表2。

表2　神經阻滯操作情況比較

與LPB組比較，aP<0.05

2.3　術中麻醉藥與術后帕瑞昔布鈉使用情況比較

3組術中舒芬太尼用量和帕瑞昔布鈉追加人次依次增加(P<0.05)，術后首次使用帕瑞昔布鈉時間依次提前(P<0.05)，見表3。

表3　術中麻醉藥和術后帕瑞昔布鈉使用情況比較

與LPB組比較，aP<0.05；與FICB組比較，bP<0.05

2.4　術后鎮(zhèn)痛評分比較

LPB組和FICB組在術后1、8、12、24、48h的VAS評分均明顯低于G組(P<0.05)，LPB組在術后8、12、24h的VAS評分明顯低于FICB組(P<0.05)，見表4。

表4　術后各時間點VAS評分比較

與LPB組比較，aP<0.05；與FICB組比較，bP<0.05

2.5　術后不良反應和滿意度評價

LPB組和FICB組術后惡心嘔吐和術后譫妄發(fā)生率均明顯低于G組(P<0.05)；LPB組和FICB組滿意度評分均明顯高于G組(P<0.05)；LPB組和FICB組術后惡心嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡、譫妄等不良反應和滿意度評分無統(tǒng)計學差異，見表5。

表5　術后不良反應和滿意度評分比較

與LPB組比較，aP<0.05；與FICB組比較，bP<0.05

3　討　　論

全髖關節(jié)置換術的麻醉方案包括椎管內麻醉，單純全身麻醉和全身麻醉復合神經阻滯。椎管內麻醉有較為完善的麻醉效果，且硬膜外置管可以提供良好的術后鎮(zhèn)痛，但存在操作體位擺放困難、感染、低血壓、尿潴留及圍手術期抗凝藥物使用導致硬膜外血腫等隱患，在部分醫(yī)院已較少使用。而單純全身麻醉雖然可以滿足手術需要，但是術后鎮(zhèn)痛可能需要使用較大劑量的阿片類藥物和/或非甾體類抗炎藥，增加了呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿儲留等不良反應，不利于患者術后早期活動。全身麻醉復合神經阻滯逐漸成為全髖關節(jié)置換術比較理想的麻醉方案之一[5]。本研究探討比較3種麻醉方案應用于全髖關節(jié)置換術患者的臨床效果，進一步比較腰骶叢神經阻滯與髂筋膜間隙阻滯對于此類患者的鎮(zhèn)痛效果，以及兩種神經阻滯方法的安全性和成功率。

根據(jù)以往的研究[6-7]，髂筋膜間隙阻滯和腰骶叢神經阻滯均能為此類手術提供一個較滿意的術中和術后鎮(zhèn)痛。本研究中，LPB組和FICB組術中舒芬太尼及術后帕瑞昔布鈉使用量均顯著低于G組，術后1、8、12、24、48h的VAS評分顯著低于G組，術后惡心嘔吐、譫妄等不良反應發(fā)生率顯著低于G組，患者滿意度評分顯著優(yōu)于G組。與以往研究結果相同，全身麻醉復合髂筋膜間隙阻滯或腰骶叢神經阻滯應用于全髖關節(jié)置換術均能提供良好的鎮(zhèn)痛效果，減少手術中麻醉藥的用量，減少術中和術后鎮(zhèn)痛藥的用量，減少術后不良反應，加速患者康復。

本研究結果顯示術中舒芬太尼用量LPB組(23.0±6.4)μg較FICB組(32.4±5.7)μg顯著減少；此外LPB組較FICB組術后48h內追加帕瑞昔布鈉人次顯著減少，追加的時間較晚；LPB組術后8、12、24h VAS評分較FICB組顯著降低。腰骶叢神經阻滯較髂筋膜間隙阻滯鎮(zhèn)痛效果更佳且鎮(zhèn)痛時間更長。髖關節(jié)切口皮膚主要由股外側皮神經，臀外側皮神經，臀上皮神經和臀中皮神經支配；髖關節(jié)置換術涉及到的肌肉筋膜主要由臀上神經，臀下神經和骶叢分支支配；而髖關節(jié)置換術髖關節(jié)神經支配主要是股神經，閉孔神經，坐骨神經關節(jié)支和臀上神經關節(jié)支[8-9]。因此，對于全髖置換術髂筋膜間隙阻滯只能阻滯部分主要神經達到一個鎮(zhèn)痛效果，而腰骶叢神經阻滯所阻滯的神經更加完善，鎮(zhèn)痛效果較好。

對于LPB組和FICB組神經阻滯操作，本研究顯示腰骶叢阻滯(86%)較髂筋膜間隙阻滯(100%)成功率較低，穿刺所需的時間較長，腰叢和骶叢穿刺所需的次數(shù)也明顯高于髂筋膜間隙阻滯，穿刺針誤入血管的情況較多，患者穿刺時的舒適度明顯降低。此外，實施腰骶叢神經阻滯超聲成像也更加困難，特別是超聲引導下腰叢神經阻滯，在相當比例的患者中橫突這一關鍵骨性標志在超聲下成像并不清晰，L3～L4橫突、腰大肌及鄰近筋膜超聲下成像不滿意增加了穿刺的風險，降低了阻滯的成功率。由于本研究剔除了年齡≥80歲和/或ASA≥Ⅲ級的患者，以及BMI≥28kg/m2的患者，在此類患者中由于超聲成像不滿意而導致穿刺失敗或者放棄穿刺的比率可能更高。超聲顯像不滿意的原因考慮可能是穿刺目標位置較深、老年患者腰椎退行性變造成超聲下解剖結構不能清晰顯示。

雖然超聲引導下單次腰骶叢神經阻滯較髂筋膜間隙阻滯有著較好且較長的鎮(zhèn)痛效果，對患者術后的恢復是有益的。但是腰骶叢神經阻滯也存在一定的問題，穿刺時骨折患者由于需要改變體位造成的疼痛感較強，部分患者超聲標志位置成像不理想，穿刺位置較深，體位改變和穿刺帶來的風險較大，對麻醉醫(yī)生的超聲技術和穿刺技術要求較高，存在一定的失敗率。如何提高超聲引導下腰骶叢神經阻滯的成功率，提高穿刺時的舒適度，以及降低穿刺風險可能是以后研究的一個方向。而髂筋膜間隙阻滯簡單方便，成功率高，更容易掌握，神經血管損傷風險低，患者無需改變體位，接受度更高。

綜上所述，超聲引導下腰骶叢神經阻滯與髂筋膜間隙阻滯應用于全髖關節(jié)置換術均可以取得良好的鎮(zhèn)痛效果，腰骶叢神經阻滯較髂筋膜間隙阻滯鎮(zhèn)痛效果更佳且鎮(zhèn)痛時間更長，但腰骶叢神經阻滯操作難度較大，失敗率較高。而髂筋膜間隙阻滯操作更安全、迅速、成功率高，臨床適用性廣。